心源性脑栓塞50例临床分析
【关键词】脑栓塞；诊断；治疗
脑栓塞(cerebralembolism)是指血液中的各种栓子(如心脏或动脉内血栓、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等)随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞约占脑卒中的15%~20%。心源性脑栓塞(CBE)，是脑栓塞中最常见的，约75%的心源性栓子栓塞于脑部。引起脑栓塞的常见的心脏疾病有心房纤颤(AF)、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病等。本研究就本院收治的心源性脑栓塞50例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 CBE患者50例，男32，女18例，年龄39～82岁，平均61.5岁，其中60岁以上35例。发病前45例伴有心脏病史，最长者30年，其中风湿性心脏病36例中30例伴有心房颤动、26例有慢性充血性心力衰竭；非瓣膜性心脏病9例均有房颤、7例有慢性充血性心力衰竭。本组患者中收缩压≥160 mm Hg 21例，心电图示房颤(包括阵发性房颤)40例，房性早搏5例、室性早搏2例。
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1.2 诊断标准 本组病例均符合以下诊断标准：①骤发神经功能障碍并迅速达到症状高峰；②有栓塞来源的心脏疾病，经心脏听诊、胸片、心电图、动态心电图及心脏超声证实。③脑梗死经CT、MRI检查证实，有其他脏器栓塞现象。
1.3 临床表现 安静时发病33例(66%)，活动中发病17例(34%)。表现为突然昏迷12例(24%)，失语17例(34%)，偏瘫34例(68%)，四肢瘫痪5例(10%)，大、小便失禁10例(20%)，假性球麻痹8例(16%),病情迅速达高峰者40例(80%)，逐渐加重者12例(24%)。
1.4 影像学检查 全部病例均作CT扫描，其中2例加作增加CT扫描，10例作MRI扫描。35例表现为大脑半球单发的片状低密度阴影，以大脑中动脉供血区为主，其中3例为颈内动脉，占位效应明显，中线结构移位占18例，3例为合并有陈旧性脑梗死的新梗死，10例为出血性脑梗死(20%)。发生前循环的40例(80%)，后循环的10例(20%)。
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1.5 治疗 入院后根据脑水肿及心功能的情况分别选用，甘露醇、甘油果糖、速尿及地塞米松脱水降颅压；纤溶酶降纤、奥扎格雷钠、阿司匹林肠溶片抑制血小板棸集；血栓通、舒血宁、疏血通等中药改善脑血液循环、三磷酸胞苷二钠、胞二磷胆碱等作为神经元保护剂。
恢复期辅以针刺和运动疗法等康复治疗。
1.6 结果 本组死亡15例(30%)，其中死于脑疝12例，急性左心衰竭1例、心脏骤停1例、全身衰竭1例；出院时生活不能自理40例，严重致残率68%；生活能够自理或部分自理23例，占46%。
3 讨论
CBE临床很常见，本组50例均骤发局灶性神经功能缺损，并迅速进展达到症状高峰，具有明确的心脏病史，心电图检查出心律失常，病理性Q波及心脏超声证实符合CEB诊断。
, http://www.100md.com 3.1 CBE的病因 风湿性心脏病二尖瓣狭窄或合并二尖瓣关闭不全并发房颤是发生心源性脑栓塞的主要原因，房颤易发生脑栓塞是由于左心房的血液凝滞以及长期因利尿治疗充血性心力衰竭，使血液粘稠度增高导致附壁血栓形成。提示心房颤动是发生心源性脑栓塞的主要原因。
3.2临床和CT特点 CBE起病形式虽多为突发，迅速达高峰，但仍有少部分患者并非如此，本组达24%。这可能与栓子移动导致闭塞部位的血流动力学改变或在较短时间内接连发生栓塞，症状体征方面以偏瘫、失语、意识障碍较常见且严重，本组分别达68%、34%、24%。本组全部病例CT扫描结果均阳性，表现为与血管供血范围相一致的大片脑梗死，尤以大脑中动脉供血区占优势，少数发生颈内动脉，占位效应明显，少数发生出血性脑梗死。部分病例表现基底节区或深部白质的单个或多个小动脉栓塞的结果。
3.3 治疗 CBE急性期的治疗应根据患者的原发病因、心功能情况及栓塞范围选用药物，治疗原则与一般脑梗死相同，但应注意原发心脏病的处理，避免和减少反复的脑栓塞。抗凝治疗是否能预防梗死的再发及引起出血的可能，目前意见仍不统一。有人观察抗凝组发生脑出血及早期脑梗死再发生率均较低，认为绝大多数心源性的脑栓塞虽然早期抗凝治疗是安全的，但这种治疗无明确的价值。因此，本组病例未应用抗凝治疗，除重症者短期应用脱水剂外，其余均早期应用抗血小板聚集剂，并用低分子右旋糖酐及神经细胞活化剂等，取得良好的效果。
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3.4 预后 本组心源性脑栓塞的严重致残率和病死率，说明心源性脑栓塞的预后较差。
本组发现当心源性脑栓塞患者入院时收缩压≥160 mm Hg、意识不清、有颅内高压表现时提示预后差，而心脏病史在5年以上者，预后也较差。脑疝及急性左心衰竭是本组的主要死因，其次是心跳骤停、感染和全身衰竭。因此，积极预防脑疝及急性左心衰竭的发生是提高本病生存率的重要措施。心源性脑栓塞容易复发，尤其是在发病后10 d内极易发生第2次栓塞，故发病后绝对卧床至少4～6周，每餐不能过饱，以免加重心脏负担，尤其对房颤患者更应避免活动以减少复发的危险。
参考文献
[1] 张淑琴.神经病学.北京高等教育出版社，2003：9.
[2] 黄如训，苏镇培.脑卒中.人民卫生出版社，2001：28., http://www.100md.com(李 馨 高淑杰 李天明)
脑栓塞(cerebralembolism)是指血液中的各种栓子(如心脏或动脉内血栓、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等)随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞约占脑卒中的15%~20%。心源性脑栓塞(CBE)，是脑栓塞中最常见的，约75%的心源性栓子栓塞于脑部。引起脑栓塞的常见的心脏疾病有心房纤颤(AF)、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病等。本研究就本院收治的心源性脑栓塞50例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 CBE患者50例，男32，女18例，年龄39～82岁，平均61.5岁，其中60岁以上35例。发病前45例伴有心脏病史，最长者30年，其中风湿性心脏病36例中30例伴有心房颤动、26例有慢性充血性心力衰竭；非瓣膜性心脏病9例均有房颤、7例有慢性充血性心力衰竭。本组患者中收缩压≥160 mm Hg 21例，心电图示房颤(包括阵发性房颤)40例，房性早搏5例、室性早搏2例。
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1.2 诊断标准 本组病例均符合以下诊断标准：①骤发神经功能障碍并迅速达到症状高峰；②有栓塞来源的心脏疾病，经心脏听诊、胸片、心电图、动态心电图及心脏超声证实。③脑梗死经CT、MRI检查证实，有其他脏器栓塞现象。
1.3 临床表现 安静时发病33例(66%)，活动中发病17例(34%)。表现为突然昏迷12例(24%)，失语17例(34%)，偏瘫34例(68%)，四肢瘫痪5例(10%)，大、小便失禁10例(20%)，假性球麻痹8例(16%),病情迅速达高峰者40例(80%)，逐渐加重者12例(24%)。
1.4 影像学检查 全部病例均作CT扫描，其中2例加作增加CT扫描，10例作MRI扫描。35例表现为大脑半球单发的片状低密度阴影，以大脑中动脉供血区为主，其中3例为颈内动脉，占位效应明显，中线结构移位占18例，3例为合并有陈旧性脑梗死的新梗死，10例为出血性脑梗死(20%)。发生前循环的40例(80%)，后循环的10例(20%)。
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1.5 治疗 入院后根据脑水肿及心功能的情况分别选用，甘露醇、甘油果糖、速尿及地塞米松脱水降颅压；纤溶酶降纤、奥扎格雷钠、阿司匹林肠溶片抑制血小板棸集；血栓通、舒血宁、疏血通等中药改善脑血液循环、三磷酸胞苷二钠、胞二磷胆碱等作为神经元保护剂。
恢复期辅以针刺和运动疗法等康复治疗。
1.6 结果 本组死亡15例(30%)，其中死于脑疝12例，急性左心衰竭1例、心脏骤停1例、全身衰竭1例；出院时生活不能自理40例，严重致残率68%；生活能够自理或部分自理23例，占46%。
3 讨论
CBE临床很常见，本组50例均骤发局灶性神经功能缺损，并迅速进展达到症状高峰，具有明确的心脏病史，心电图检查出心律失常，病理性Q波及心脏超声证实符合CEB诊断。
, http://www.100md.com 3.1 CBE的病因 风湿性心脏病二尖瓣狭窄或合并二尖瓣关闭不全并发房颤是发生心源性脑栓塞的主要原因，房颤易发生脑栓塞是由于左心房的血液凝滞以及长期因利尿治疗充血性心力衰竭，使血液粘稠度增高导致附壁血栓形成。提示心房颤动是发生心源性脑栓塞的主要原因。
3.2临床和CT特点 CBE起病形式虽多为突发，迅速达高峰，但仍有少部分患者并非如此，本组达24%。这可能与栓子移动导致闭塞部位的血流动力学改变或在较短时间内接连发生栓塞，症状体征方面以偏瘫、失语、意识障碍较常见且严重，本组分别达68%、34%、24%。本组全部病例CT扫描结果均阳性，表现为与血管供血范围相一致的大片脑梗死，尤以大脑中动脉供血区占优势，少数发生颈内动脉，占位效应明显，少数发生出血性脑梗死。部分病例表现基底节区或深部白质的单个或多个小动脉栓塞的结果。
3.3 治疗 CBE急性期的治疗应根据患者的原发病因、心功能情况及栓塞范围选用药物，治疗原则与一般脑梗死相同，但应注意原发心脏病的处理，避免和减少反复的脑栓塞。抗凝治疗是否能预防梗死的再发及引起出血的可能，目前意见仍不统一。有人观察抗凝组发生脑出血及早期脑梗死再发生率均较低，认为绝大多数心源性的脑栓塞虽然早期抗凝治疗是安全的，但这种治疗无明确的价值。因此，本组病例未应用抗凝治疗，除重症者短期应用脱水剂外，其余均早期应用抗血小板聚集剂，并用低分子右旋糖酐及神经细胞活化剂等，取得良好的效果。
, 百拇医药
3.4 预后 本组心源性脑栓塞的严重致残率和病死率，说明心源性脑栓塞的预后较差。
本组发现当心源性脑栓塞患者入院时收缩压≥160 mm Hg、意识不清、有颅内高压表现时提示预后差，而心脏病史在5年以上者，预后也较差。脑疝及急性左心衰竭是本组的主要死因，其次是心跳骤停、感染和全身衰竭。因此，积极预防脑疝及急性左心衰竭的发生是提高本病生存率的重要措施。心源性脑栓塞容易复发，尤其是在发病后10 d内极易发生第2次栓塞，故发病后绝对卧床至少4～6周，每餐不能过饱，以免加重心脏负担，尤其对房颤患者更应避免活动以减少复发的危险。
参考文献
[1] 张淑琴.神经病学.北京高等教育出版社，2003：9.
[2] 黄如训，苏镇培.脑卒中.人民卫生出版社，2001：28., http://www.100md.com(李 馨 高淑杰 李天明)