间苯三酚联合硬膜外麻醉缩短产程的临床研究
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【摘要】 目的 探讨间苯三酚联合硬膜外麻醉缩短产程的效果。方法 将300例初产妇随机分为3组各100例，在孕妇宫口开大约 3 cm 以上,胎心监护无异常和静脉留置针开放液路下，实验组采用间苯三酚80 mg静脉推注联合硬膜外麻醉行无痛分娩，对照1组单纯采用间苯三酚80 mg静脉推注；对照2组单纯采用硬膜外腔阻滞麻醉。比较第一产程时间、产后出血量、新生儿评分、围产结局、母婴血气、镇痛效果及产妇运动能力。结果 对照1组第一产程时间与试验组无明显差异(P>0.05)，但镇痛效果差。对照2组镇痛效果良好，但第一产程时间较对照1组和试验组明显延长，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 间苯三酚联合硬膜外麻醉缩短产程效果明显，镇痛效果良好，对母婴无不良反应。
产妇对分娩过程的恐惧，精神高度紧张，在产程中造成不良影响，使自然分娩率降低，剖宫产率急剧升高，给母婴安全带来了负面影响。因此，为产妇创造一个安全无痛的分娩环境成为围产医学的一个重要内容。为了缩短产程，减轻产妇的痛苦，滕州市妇幼保健院从2005年1月开始在产程加速期运用间苯三酚联合硬膜外麻醉，有效的缩短了产程，减轻产妇的痛苦，现总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2005年1~12月在本院分娩的初产妇300例，随机分为3组各100例。3组产妇均为单胎，头位，均具有自然分娩条件且无明显头盆不称及妊娠并发症。试验组年龄22~35(27.1±0.5)岁，孕37+6~42(39.6±0.1)周。对照1组年龄21~34(26.9±0.5)岁，孕38~42(40.1±0.1)周。对照2组年龄20~34(27.8±0.4)岁，孕38+5~42(40.4±0.2)周。3组上述各项指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 实验组在宫口开大约3 cm时，由腰椎第2~第3间隙或腰椎第3~4间隙行硬膜外穿刺,在宫缩间歇期缓慢注入0.75%罗哌卡因100 mg，加生理盐水至50 ml,首次于子宫收缩间期一次性向硬膜外腔注入镇痛液6~8 ml,15 min后无不良反应发生,接微量注射泵,维持2 ml/ h的速度泵入药液,单次泵入药液剂量0.5 ml为手控，监测麻醉平面,直至宫口开全后停止；同时静脉缓慢注射25%葡萄糖注射液40 ml加间苯三酚(间苯三酚)(法国Lafon大药厂生产)。对照1组单纯给予间苯三酚静脉推注；对照2组单纯给予硬膜外腔阻滞麻醉。余处理同实验组。
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1.2.2 评价方法 ①临床资料：记录第一产程时间，产后出血量，血氧饱和度，新生儿窒息率，围产结局;②镇痛效果评定：采用VA S 标尺(视觉模拟法) , 以产妇自我评价为主,0~20分为无痛, 20~40分为 轻度疼痛, 40~60分为中度疼痛, 60~80分为重度疼痛, 80~100分为 剧烈疼痛;③运动阻滞程度: 采用改良的Bromage 评分方法[1]评价下肢运动能力:0分,双侧腿能抬高;1分,能弯曲髋膝关节;2分,仅能弯曲膝关节;3分,仅能弯曲踝关节或活动足部;4分,足部完全不能活动。
1.3 统计学方法 计量资料采用(x±s)表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 镇痛效果 3组产妇镇痛前均感重度疼痛,VA S 评分在80~100分, 给予首次剂量后试验组和对照2组VAS 逐渐下降, 1 h 后各观察组镇痛效果显著, 见表1。
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2.2 运动指标 实验组和对照2组产妇下肢活动能力与对照1组比较有不同程度的降低, 但大多数产妇仍能弯髋、曲膝关节, 不影响正常活动、进食、排尿。见表1。
2.3 三组第一产程活跃期时间、产后2 h出血量、剖宫产率、血氧饱和度、新生儿评分情况比较,见表2。
3 讨论
3.1 分娩疼痛的产生及分娩镇痛的必要性 分娩疼痛的产生与解剖生理因素和精神心理因素有关。其原因主要是:①子宫肌纤维缺血、宫颈管的进行性缩短、宫口进行性扩张以及子宫韧带、腹膜受到牵拉等造成内脏痛, 尤其在第一产程活跃期疼痛明显加剧。疼痛特点为钝痛,部位在下腹部、腰骶部, 疼痛随宫口开大而严重,直至开大7~8 cm时最严重;②精神紧张、恐惧、焦虑、疲惫和对胎儿的担心等原因, 使痛阈降低, 神经介质分泌增加, 疼痛加剧。强烈的宫缩和剧烈的疼痛使产妇的各个系统及应激-内分泌-免疫平衡均发生明显改变。剧烈的疼痛使产妇机体处于交感神经系统高度兴奋状态, 儿茶酚胺大量释放, 肾上腺皮质激素水平增高, 母体代谢显著增高, 氧耗量剧增, 心脏负荷加重。 特别在宫缩阵发期,子宫血管收缩, 血流量及氧含量减少, 胎儿宫内缺氧窘迫, 甚至窒息。宫缩乏力, 产程延长, 疼痛使产妇呼吸代谢性加深、加快、伴以屏气、呼吸暂停, 造成呼吸性碱中毒; 或由于氧摄入不足, 大量出汗、恶心、呕吐、心动过速、血压下降, 脉压差缩小等, 导致代谢性酸中毒, 影响胎儿氧供, 发生胎儿窘迫, 而干扰母体和胎儿内环境稳定[2]。对产妇采用适当的疼痛缓解措施, 可以使疼痛及应激反应减弱甚至消失, 改善母体和胎儿的氧供需平衡, 对母子有益。尤其是在目前我国剖宫产率居高不下的现状下, 开展分娩镇痛对降低剖宫产率有积极作用。
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3.2 罗哌卡因用于分娩镇痛对产程的影响 罗哌卡因是一新型长效酰胺类局麻药,其药理学特性[3-5]为中枢神经和心脏毒性较低, 感觉阻滞和运动阻滞分离更趋明显, 对于子宫胎盘血流无明显影响, 对母婴均较安全。罗哌卡因用于分娩镇痛可产生良好的镇痛效果而运动阻滞小, 因此可称为分娩中可行走的硬膜外镇痛[6]。从本研究可以看出, 罗哌卡因对产程有一定的影响, 表现为活跃期延长、活跃期停滞、第二产程延长、阴道器械助产率高，说明罗哌卡因有抑制宫缩的作用, 从而导致第一产程延长。关于宫缩受到抑制的原因, 有学者认为可能与镇痛后药物导致子宫局部的前列腺素水平下降有关。停药后, 药物作用逐渐减弱, 进而消退, 因此对第三产程未造成影响。第二产程中, 罗哌卡因的使用使产妇失去下屏感, 更因腹肌和肛提肌的松弛, 使产妇下屏力减弱而影响了产妇正确用力, 可能是导致第二产程延长的原因。但是罗哌卡因用于分娩镇痛对于新生儿出生结局无明显影响, 不会增加产妇产后阴道出血量。
3.3 间苯三酚具有明显缩短第一产程的作用 间苯三酚的有效成份为间苯三酚,20世纪60年代法国巴黎Bichat医院的C.Debray等对间苯三酚的解痉作用做了临床试验后,证实了它在临床上用于治疗平滑肌痉挛性疼痛的药效特性。经过欧洲多年和大量的临床试验,证明间苯三酚具有明显的效果而且作用迅速,不具有任何阿托品样不良反应,患者的耐受性极好。近年来,在法国应用最多的平滑肌解痉止痛剂是间苯三酚,而且在欧洲国家已经成为妇产科医生为妇女和儿童治疗痉挛性疼痛的首选药物。间苯三酚的有效成分为间苯三酚,剂量40 mg/4 ml,是非阿托品类、非罂粟碱类的亲肌肉性解痉剂,只作用于痉挛的平滑肌,对正常的平滑肌作用很小,在足以产生解痉效果的剂量下,对胃肠道、胆道、胆道括约肌、尿道括约肌和子宫的生理性收缩没有影响,不干扰平滑肌正常的生理收缩节律和幅度。可静脉推注也可以肌肉注射或宫颈局部注射。它能直接作用于胃肠道和泌尿生殖道平滑肌,常用于治疗胃肠道,胆道及泌尿生殖道痉挛,在解除平滑肌痉挛的同时,不会产生一系列抗胆碱样不良反应[4],不会产生低血压、心率快、心律失常等症状,对心血管影响极小,胃肠道不适的发生率低[5]。大量临床试验证明无论是肌肉注射、静脉推注、局部注射，母体、婴儿应用都是安全的。本次临床研究观察组对产妇的血压、脉搏和呼吸无明显的影响,对胎儿心率,新生儿的Apgar评分没有显著影响,对母亲的心理状况也没有抑制作用。产妇及胎儿心率也未出现明显变化。
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产程中宫口扩张的速度在一定程度上取决于产力和宫颈本身的条件。当宫颈质韧和水肿时,只增加产力宫颈扩张效果欠佳,会引起不同程度的宫颈裂伤。此时应用间苯三酚能迅速软化宫颈,解除宫颈痉挛,加快宫颈扩张,从而加快产程进展。此外,间苯三酚能降低子宫平滑肌的耗氧量,抑制不协调的无效肌性收缩,但不影响正常子宫平滑肌的收缩节律和幅度,对母婴无不良影响。表2 结果显示,应用间苯三酚后对照1 组和实验组第一产程活跃期时间较对照2组显著缩短(P<0.01) ,而产后出血、新生儿评分与对照组比较,差异无显著性意义(均P>0.05) ,产后检查宫颈无1 例裂伤。
3.4 间苯三酚和硬膜外麻醉联合应用的意义 间苯三酚和硬膜外麻醉联合应用有协同作用,二者贯穿于第一产程的活跃期,共同发挥缩短产程、促进分娩和镇痛的作用。表1 、表2 结果显示,在活跃期应用间苯三酚,可缩短产程,缩短硬膜外麻醉的时间,以降低不良反应的发生。在应用间苯三酚的同时行硬膜外麻醉,在分娩活跃期达到了良好的镇痛效果,可降低单纯应用间苯三酚产妇不能耐受疼痛而选择剖宫产的概率。
总之，间苯三酚和硬膜外麻醉联合应用在镇痛的同时又有缩短产程，对产妇生理影响小、对胎儿无不良影响、产妇易于接受、对母婴安全等优点,值得临床推广。, http://www.100md.com(马 艳 王 健)