电视胸腔镜手术的临床应用及展望(1)
电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS),即通过胸腔镜在监视器显示下，用器械完成某些胸部疾病手术，这种手术不用剖胸，避免常规手术后切口疼痛和肌肉损伤，缩短住院时间，减少并发症。
1910年瑞典医生Jacobareus首先在临床上使用胸腔镜[1]。1946年朱烨[2]在国内报告了用胸腔镜检查胸内疾病及胸腔电灼术。那时，胸腔镜主要用于肺结核患者，人工气胸前胸腔镜电灼烧断肺与胸膜之间的粘连带，使肺萎陷，促进结核空洞的闭合[3]。但随着抗结核药物和外科手术技术的改进，临床上已很少使用此疗法。近年来，影像学监控系统发展，纤维冷光源在医学上广泛应用以及胸腔镜手术器械和麻醉技术的提高，使胸腔镜又重新受到重视，应用范围进一步扩宽，欧美一些国家不但广泛用于胸内疾病的检查诊断，而且用于多种疾病的手术治疗。由于其治疗的确切性和明显的微创优势，在过去的10余年内获得了飞速的发展和广泛的应用[4-5]。
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1 胸腔镜的临床应用
1.1 胸外伤 胸部外伤后在判断是否需要开胸探查有困难时，做急诊胸腔镜检查，判断有无活动性出血和气管、支气管损伤，对活动性出血可用电刀或激光刀烧灼，银夹夹闭或窥镜切割缝合器修补；亦可清除血块、移除异物；用抗生素和生理盐水冲洗胸腔，预防胸腔感染。如发现隔疝、严重肺破裂、大血管和支气管损伤时，则紧急开胸，提高急诊手术抢救的成功率。处理开放血胸时，常因顾虑剖胸探查创伤大及可能出现较多并发症而难以确定开胸手术止血与否。部分胸外伤患者确可经胸腔闭式引流观察病情，应用抗炎、止血药物治愈，但有耽误病情可能[6]，而VATS则使被动观察变为主动诊治。另外，对胸部手术后难以处理的并发症，有些亦可用胸腔镜补救。总之，VATS可准确评估胸内损伤，并做相应治疗[7]。
1.2 反复发作的自发性气胸 以往对自发性气胸的外科治疗相对保守，多采用胸腔穿刺或胸腔闭式引流术但复发率为22%~29%[8]。应用VATS，借助窥镜切割缝合器，很容易切除肺大疱(bulla)、肺小疱(blebs)，其中肺小疱占全部自发性气胸的72%[9]；用氩气电凝刀、激光刀或普通电刀烧灼顶部壁层胸膜，也可用尼龙垫或干纱布擦拭胸膜以及用四环素、滑石粉喷洒在胸膜表面，使胸膜粘连，预防自发性气胸的复发。
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1.3 脓胸 急性脓胸使用VATS[10]，在其指引下，可以较彻底地清创，取出异物、坏死组织和纤维组织凝块；打通分隔，用有效的抗生素生理盐水溶液冲洗脓腔；将胸腔引流管放置在恰当部位。如果病情复杂，胸腔镜下不能完成手术，也可以通过胸腔镜了解其病理变化，制定详细的手术方案，为择期手术治疗提供有价值的资料。
1.4 不明原因胸膜腔内积液的诊断 本症病因较多，鉴别困难，确定胸腔积液的病因是临床上一个棘手的问题，传统的方法是反复胸腔穿刺抽液，胸膜穿刺活检行病理学检查，但阳性率都较低。VATS逐渐成为诊断胸腔积液的首选方法[11]。借助VATS，可以清楚地看到胸膜腔内的病理改变，能取出足够做病理检查和各种化验的标本，因此96%以上的患者可以确诊。在胸腔镜检查诊断的同时，还可以做胸膜粘连固定术以减轻症状。
1.5 肺活检 弥漫性肺病、同种异体肺移植后的排斥反应、肺内结节性病灶等，应用纤维支气管镜或经皮穿刺肺活检等方法不能确诊时，往往需要开胸活检，而VATS胸腔探查术[12]可以明确肺结节所在位置、大小、形状、质地以及与胸膜关系等情况，可以替代大部分开胸肺活检术。
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1.6 影响手术 因为VATS提供了清晰的手术野图像，如果再辅以内腔镜专用手术器械，可以完成多种疾病的手术治疗。目前在VATS帮助下有人完成了纵隔囊肿、肿瘤摘除、肺叶切除、食管切除、胸导管结扎术以及心包、迷走和交感神经选择性切除、动脉导管未闭缝闭术。
2 适应症和禁忌症
严格掌握目前VATS的适应症、禁忌症是应用腔镜的关键，但适应症及禁忌症是相对的，随着技术和水平的提高而变化。
适应症：如前胸腔镜的临床应用中所述的各种疾病。
禁忌症：重度休克；严重颅脑损伤[13]，呼吸道梗阻；胸膜腔广泛粘连、闭合，胸腔镜无法进入者；心肺储备功能极差，不能耐受单肺通气和手术者；有出血倾向并且无法纠正者；多脏器功能损害近于衰竭者。
, 百拇医药 3 胸腔镜的麻醉方式
心肺功能好，VATS仅为了活检明确诊断者可以在局麻下完成。年老体弱的患者和需手术者，则应采用全麻双腔支气管插管，术中单侧肺通气方法。
4 VATS的操作
按胸外科手术常规消毒、铺巾做术前准备。
4.1 活检胸腔镜 在腋中线第5肋间或特殊选定的部位做1 cm皮肤切口，用止血钳分开肌肉，伸入食指摸清胸膜腔内有无粘连，用吸引器抽出胸水，让气体进入胸膜腔。也可以用套管穿刺器(tracer)直接穿刺胸腔，但要注意，特别是有胸膜粘连时，不可损伤肺组织。然后拔出内芯，插入胸腔镜，按顺序检查胸膜腔的壁层、膈面、纵隔和肺表面。对病变部位用活检钳活检，活检有危险的部位可以先穿刺，后活检。检查结束前，需彻底止血，冲洗胸腔，安放胸腔闭式引流管，膨肺后拔出胸腔镜，缝合肌肉，防止术后发生皮下气肿。
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4.2 手术胸腔镜 应根据手术的种类，部位来选择切口，通常做3~4个小切口，1 cm的切口进胸腔镜并连接摄像、录像和电视机。两个0.5 cm切口，一个放剥离电烧器或激光电刀或剪刀，另一个放手术牵引钳，有时还需要做一个切口放吸引、冲洗器。吸引器同时有压肠板的作用，病变切除后，如果标本大，难以取出可将切口扩大到6~8 cm。为便于取出，防止污染，在取出之前应将标本放入塑料袋中，再拉出胸腔。VATS应常规准备开胸手术器械，按常规胸外科手术消毒皮肤和铺设无菌手术巾，一旦镜下手术遇到困难或发生难以控制的大出血等问题时，立即可改开胸手术，以确保患者的安全。
5 VATS术后护理
术后要注意血气胸的发生和生命体征的变化。胸膜粘连固定术的患者，采用24~36 h持续-1.96 kPa(1 kPa=10.20 cm H2O)负压吸引，有利于肺膨胀和胸膜粘连。
6 并发症
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胸腔镜检查常见的并发症是皮下气肿、胸腔感染、血胸、心律失常、引流管持续漏气等。呼吸衰竭、严重心律失常和心肌梗死常可引起死亡。操作者胸腔镜技术的熟练程度是影响术中、术后并发症的主要因素[14-15]。通过各种学习途径提高胸腔镜操作水平，是减少并发症的关键。
7 VATS的优缺点
胸腔镜不能替代常规的开胸手术，其适应证有限，不仅相对手术时间长、操作复杂、技巧性高、使用器械价格高；且还有许多尚待解决的问题，如大块切除从胸腔取出、胸膜腔粘连时进镜、肺实质深部小结节病灶定位等问题。但VATS术后伤口疼痛轻，患者可用力咳嗽，术后恢复快；恶性肿瘤术后尚可较快开始放、化疗；手术对上肢运动影响小，提高了患者术后生活质量。
近几年VATS发展迅速，适应证不断扩大，目前已开展的手术有良恶性肺肿瘤、自发性气胸、恶性胸水、纵隔肿瘤及胸外伤等10余种。而肺小病灶切除、恶性胸水和复发性气胸是主要适应症。随着设备完善，器械改进和操作技术熟练，VATS适应症将会进一步扩大。VATS手术应当在手术室进行，按常规剖胸手术准备器械，一旦术中出现并发症或需要改做剖胸手术时立即进行。VATS操作中，胸腔镜和器械的位置摆放对手术成功至关重要，二者不能以同一方向指向病变。如果摆放不当，会影响操作，延长手术时间，并发症也会增加。VATS手术时，强调切口的位置，不同部位疾病的手术入路各不同。如胸腔镜与器械切口太近，操作中镜头与器械经常相撞，给手术带来不便。此外，手术人员应当相对稳定，以便协调配合，保证顺利进行。胸腔镜难以发现肺实质的小病灶，可在术前CT监视下病灶穿刺定位并留针于胸内，或病灶内注入亚甲蓝，作为术中判定病灶的标记物。亦可采用术中钳夹病肺拉至切口下，用手指触摸或钳夹肺组织，凭感觉寻找病灶具体位置。目前VATS肺大疱处理方法较多，有电凝、激光、氩气刀切除凝固大疱，也有用圈套器结扎肺大疱，但作者主张使用内窥镜切割缝合器从肺大疱基底切除，治疗效果更确切可靠。对多发成团的肺大疱，作者采用腋下小切口，最早由Deslauriers等[16]提出。钳夹大疱切除，缝合闭锁断面。VATS手术创面(伤)小，术后并发症和死亡率明显低于常规剖胸手术。肺疱漏是VATS术后主要并发症。, http://www.100md.com(罗 斌 张财宝 台煜杰 樊 丽 章 锐)
1910年瑞典医生Jacobareus首先在临床上使用胸腔镜[1]。1946年朱烨[2]在国内报告了用胸腔镜检查胸内疾病及胸腔电灼术。那时，胸腔镜主要用于肺结核患者，人工气胸前胸腔镜电灼烧断肺与胸膜之间的粘连带，使肺萎陷，促进结核空洞的闭合[3]。但随着抗结核药物和外科手术技术的改进，临床上已很少使用此疗法。近年来，影像学监控系统发展，纤维冷光源在医学上广泛应用以及胸腔镜手术器械和麻醉技术的提高，使胸腔镜又重新受到重视，应用范围进一步扩宽，欧美一些国家不但广泛用于胸内疾病的检查诊断，而且用于多种疾病的手术治疗。由于其治疗的确切性和明显的微创优势，在过去的10余年内获得了飞速的发展和广泛的应用[4-5]。
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1 胸腔镜的临床应用
1.1 胸外伤 胸部外伤后在判断是否需要开胸探查有困难时，做急诊胸腔镜检查，判断有无活动性出血和气管、支气管损伤，对活动性出血可用电刀或激光刀烧灼，银夹夹闭或窥镜切割缝合器修补；亦可清除血块、移除异物；用抗生素和生理盐水冲洗胸腔，预防胸腔感染。如发现隔疝、严重肺破裂、大血管和支气管损伤时，则紧急开胸，提高急诊手术抢救的成功率。处理开放血胸时，常因顾虑剖胸探查创伤大及可能出现较多并发症而难以确定开胸手术止血与否。部分胸外伤患者确可经胸腔闭式引流观察病情，应用抗炎、止血药物治愈，但有耽误病情可能[6]，而VATS则使被动观察变为主动诊治。另外，对胸部手术后难以处理的并发症，有些亦可用胸腔镜补救。总之，VATS可准确评估胸内损伤，并做相应治疗[7]。
1.2 反复发作的自发性气胸 以往对自发性气胸的外科治疗相对保守，多采用胸腔穿刺或胸腔闭式引流术但复发率为22%~29%[8]。应用VATS，借助窥镜切割缝合器，很容易切除肺大疱(bulla)、肺小疱(blebs)，其中肺小疱占全部自发性气胸的72%[9]；用氩气电凝刀、激光刀或普通电刀烧灼顶部壁层胸膜，也可用尼龙垫或干纱布擦拭胸膜以及用四环素、滑石粉喷洒在胸膜表面，使胸膜粘连，预防自发性气胸的复发。
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1.3 脓胸 急性脓胸使用VATS[10]，在其指引下，可以较彻底地清创，取出异物、坏死组织和纤维组织凝块；打通分隔，用有效的抗生素生理盐水溶液冲洗脓腔；将胸腔引流管放置在恰当部位。如果病情复杂，胸腔镜下不能完成手术，也可以通过胸腔镜了解其病理变化，制定详细的手术方案，为择期手术治疗提供有价值的资料。
1.4 不明原因胸膜腔内积液的诊断 本症病因较多，鉴别困难，确定胸腔积液的病因是临床上一个棘手的问题，传统的方法是反复胸腔穿刺抽液，胸膜穿刺活检行病理学检查，但阳性率都较低。VATS逐渐成为诊断胸腔积液的首选方法[11]。借助VATS，可以清楚地看到胸膜腔内的病理改变，能取出足够做病理检查和各种化验的标本，因此96%以上的患者可以确诊。在胸腔镜检查诊断的同时，还可以做胸膜粘连固定术以减轻症状。
1.5 肺活检 弥漫性肺病、同种异体肺移植后的排斥反应、肺内结节性病灶等，应用纤维支气管镜或经皮穿刺肺活检等方法不能确诊时，往往需要开胸活检，而VATS胸腔探查术[12]可以明确肺结节所在位置、大小、形状、质地以及与胸膜关系等情况，可以替代大部分开胸肺活检术。
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1.6 影响手术 因为VATS提供了清晰的手术野图像，如果再辅以内腔镜专用手术器械，可以完成多种疾病的手术治疗。目前在VATS帮助下有人完成了纵隔囊肿、肿瘤摘除、肺叶切除、食管切除、胸导管结扎术以及心包、迷走和交感神经选择性切除、动脉导管未闭缝闭术。
2 适应症和禁忌症
严格掌握目前VATS的适应症、禁忌症是应用腔镜的关键，但适应症及禁忌症是相对的，随着技术和水平的提高而变化。
适应症：如前胸腔镜的临床应用中所述的各种疾病。
禁忌症：重度休克；严重颅脑损伤[13]，呼吸道梗阻；胸膜腔广泛粘连、闭合，胸腔镜无法进入者；心肺储备功能极差，不能耐受单肺通气和手术者；有出血倾向并且无法纠正者；多脏器功能损害近于衰竭者。
, 百拇医药 3 胸腔镜的麻醉方式
心肺功能好，VATS仅为了活检明确诊断者可以在局麻下完成。年老体弱的患者和需手术者，则应采用全麻双腔支气管插管，术中单侧肺通气方法。
4 VATS的操作
按胸外科手术常规消毒、铺巾做术前准备。
4.1 活检胸腔镜 在腋中线第5肋间或特殊选定的部位做1 cm皮肤切口，用止血钳分开肌肉，伸入食指摸清胸膜腔内有无粘连，用吸引器抽出胸水，让气体进入胸膜腔。也可以用套管穿刺器(tracer)直接穿刺胸腔，但要注意，特别是有胸膜粘连时，不可损伤肺组织。然后拔出内芯，插入胸腔镜，按顺序检查胸膜腔的壁层、膈面、纵隔和肺表面。对病变部位用活检钳活检，活检有危险的部位可以先穿刺，后活检。检查结束前，需彻底止血，冲洗胸腔，安放胸腔闭式引流管，膨肺后拔出胸腔镜，缝合肌肉，防止术后发生皮下气肿。
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4.2 手术胸腔镜 应根据手术的种类，部位来选择切口，通常做3~4个小切口，1 cm的切口进胸腔镜并连接摄像、录像和电视机。两个0.5 cm切口，一个放剥离电烧器或激光电刀或剪刀，另一个放手术牵引钳，有时还需要做一个切口放吸引、冲洗器。吸引器同时有压肠板的作用，病变切除后，如果标本大，难以取出可将切口扩大到6~8 cm。为便于取出，防止污染，在取出之前应将标本放入塑料袋中，再拉出胸腔。VATS应常规准备开胸手术器械，按常规胸外科手术消毒皮肤和铺设无菌手术巾，一旦镜下手术遇到困难或发生难以控制的大出血等问题时，立即可改开胸手术，以确保患者的安全。
5 VATS术后护理
术后要注意血气胸的发生和生命体征的变化。胸膜粘连固定术的患者，采用24~36 h持续-1.96 kPa(1 kPa=10.20 cm H2O)负压吸引，有利于肺膨胀和胸膜粘连。
6 并发症
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胸腔镜检查常见的并发症是皮下气肿、胸腔感染、血胸、心律失常、引流管持续漏气等。呼吸衰竭、严重心律失常和心肌梗死常可引起死亡。操作者胸腔镜技术的熟练程度是影响术中、术后并发症的主要因素[14-15]。通过各种学习途径提高胸腔镜操作水平，是减少并发症的关键。
7 VATS的优缺点
胸腔镜不能替代常规的开胸手术，其适应证有限，不仅相对手术时间长、操作复杂、技巧性高、使用器械价格高；且还有许多尚待解决的问题，如大块切除从胸腔取出、胸膜腔粘连时进镜、肺实质深部小结节病灶定位等问题。但VATS术后伤口疼痛轻，患者可用力咳嗽，术后恢复快；恶性肿瘤术后尚可较快开始放、化疗；手术对上肢运动影响小，提高了患者术后生活质量。
近几年VATS发展迅速，适应证不断扩大，目前已开展的手术有良恶性肺肿瘤、自发性气胸、恶性胸水、纵隔肿瘤及胸外伤等10余种。而肺小病灶切除、恶性胸水和复发性气胸是主要适应症。随着设备完善，器械改进和操作技术熟练，VATS适应症将会进一步扩大。VATS手术应当在手术室进行，按常规剖胸手术准备器械，一旦术中出现并发症或需要改做剖胸手术时立即进行。VATS操作中，胸腔镜和器械的位置摆放对手术成功至关重要，二者不能以同一方向指向病变。如果摆放不当，会影响操作，延长手术时间，并发症也会增加。VATS手术时，强调切口的位置，不同部位疾病的手术入路各不同。如胸腔镜与器械切口太近，操作中镜头与器械经常相撞，给手术带来不便。此外，手术人员应当相对稳定，以便协调配合，保证顺利进行。胸腔镜难以发现肺实质的小病灶，可在术前CT监视下病灶穿刺定位并留针于胸内，或病灶内注入亚甲蓝，作为术中判定病灶的标记物。亦可采用术中钳夹病肺拉至切口下，用手指触摸或钳夹肺组织，凭感觉寻找病灶具体位置。目前VATS肺大疱处理方法较多，有电凝、激光、氩气刀切除凝固大疱，也有用圈套器结扎肺大疱，但作者主张使用内窥镜切割缝合器从肺大疱基底切除，治疗效果更确切可靠。对多发成团的肺大疱，作者采用腋下小切口，最早由Deslauriers等[16]提出。钳夹大疱切除，缝合闭锁断面。VATS手术创面(伤)小，术后并发症和死亡率明显低于常规剖胸手术。肺疱漏是VATS术后主要并发症。, http://www.100md.com(罗 斌 张财宝 台煜杰 樊 丽 章 锐)