重症臀肌挛缩症围手术期的康复护理
【摘要】 目的 总结重症臀肌挛缩症围手术期的康复护理经验。方法 对38例重症臀肌挛缩症进行术前护理，术后功能康复的训练，并随访观察长期疗效。结果 其中36例患者术后经6个月~3年的随访，术后功能均得到改善，疗效明显。结论 术后早期康复训练及长期持之以恒的正确有效的功能锻炼是确保疗效的重要条件。
【关键词】重症臀肌挛缩症；功能锻炼；康复护理
臀肌挛缩症是一种常见病，主要病因是患者婴幼儿期臀部肌肉注射过多，导致臀肌及其筋膜纤维变性挛缩，髋关节活动障碍的疾病，常引起髋关节内收、内旋挛缩畸形和屈曲障碍，表现为蹲、坐及行走时姿势、步态异常[1]，手术治疗及功能锻炼是惟一有效的方法。根据平国兴等[2]对于重症臀肌挛缩症的诊断。2005年1月至2007年9月本院共收治了38例重症臀肌挛缩症患者进行臀大肌上移挛缩组织松解术，疗效满意，现将护理体会报告如下。
, 百拇医药 1 资料与方法
1.1 临床资料 本组38例，男22例，女16例； 年龄5~21岁，平均14.5岁，5~9岁5例，10~15岁15例，15岁以上18例，均为双侧病变。病史：均有臀部注射史，主要临床表现为坐或蹲下时双腿呈蛙式状，髋关节屈髋内收内旋功能严重障碍，臀部肌肉明显萎缩。X线片示全部患者均存在胸腰椎后凸畸形，骨盆明显后倾，长转子与髂嵴距离变短。
1.2 手术方法 全麻成功后取平卧位。以大粗隆顶点为中心，作外后侧纵弧形切口，切开皮肤、皮下，向后分离皮瓣，达臀大肌后部，向前稍分离皮瓣，与臀大肌阔筋膜张肌间切开阔筋膜，向下至臀大肌止点，于止点处切断臀大肌，提起臀大肌肌腱，再向上向内切断臀大肌筋膜，矫正臀肌挛缩部分，松解后冲洗止血，放置负压引流管，将臀大肌止点缝至大粗隆上，缝合皮下皮肤。同样的方法，行对侧臀肌松解术。
1.3 康复训练
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1.3.1 术前教育 本组患者因疾病而影响行走及下蹲，易形成内向自卑心理，希望通过手术改变症状，因而对手术期望很高，同时伴有手术恐惧感，怕疼痛等心理。根据患者的心理状态，医务人员经常深入病房，与患者亲切交谈，耐心细致地进行安慰，取得信任，以通俗的语言介绍手术的目的、过程、术后疼痛的护理，这些措施可以有效地解除患者的心理压力，从而以最佳的心理状态配合手术。
1.3.2 术前适应训练 训练患者俯卧位并配合翻身动作，训练患者床上大小便以及便器的正确使用。同时做好术后功能锻炼方法的指导，向患者及家属说明功能锻炼的重要性和目的，鼓励其做好术后坚持功能康复锻炼的思想准备，取得他们的理解和配合。
1.3.3 术后康复训练[3]
1.3.3.1 体位护理术后给予平卧，用绷带将双膝并拢固定屈髋屈膝位，屈髋60°，屈膝30°，膝下垫软枕，保持中立位以减轻疼痛，防止挛缩的肌肉再次粘连和血肿的发生。此类手术范围大，切断组织多，易损伤臀部血管神经，所以术后严密观察双下肢末梢血运活动情况，以排除坐骨神经损伤。
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1.3.3.2 伤口引流管护理
密切观察切口敷料渗血情况，术后妥善固定引流管，保持引流通畅，防止扭曲、受压、反折，观察引流液的颜色、性质和量，如果引流量较多，应考虑到切口有活动性出血，及时报告医生处理，为了减少术后出血，可以在切口使用沙袋压迫止血。24 h引流量<50 ml时可拔除引流管。
1.3.3.3 床上功能锻炼 麻醉清醒后，指导患者活动足趾及下肢肌肉。注意臀部肌肉群和股四头肌等长收缩及等张收缩练习，15～20 min/次，4~5次/d，术后1周指导患者在床上行髋关节屈曲内收练习，用双手协助使双膝紧贴腹壁。刚开始时单腿交替进行，达到双膝同时屈曲并拢贴向腹壁，双下肢屈曲侧卧位，双侧重复进行，使膝关节能紧贴床面。
1.3.3.4 行走功能锻炼 术后第2～3天拔除引流管，指导患者扶着床栏杆双膝并拢，或以绷带将双膝缠绕进行下蹲的练习，下蹲时足跟要着地，腰背部要挺直，动作需缓慢，可根据患者的实际情况进行指导性的锻炼，开始时只要求屈髋20°～30°，练习10~20下/次，每天3~4次，以后每天增加下蹲的次数和角度，逐渐使髋关节、膝关节屈曲达到或超过90°。同时进行一字步训练法：患者抬头挺胸，双上肢向前平伸，护士牵住其双手，嘱患者双下肢交叉直线行走，避免下肢外展外旋、内收活动髋关节[4]，刚开始时一般15~20 min/次，3~4次/d，根据患者的耐受力适当增减训练次数和时间，并注意患者步行时全身姿势是否协调，及给予时纠正。术后1周除坚持以上功能锻炼外，同时练习翘二郎腿训练，翘二郎腿坐立时，使腰坐直，翘起的大腿后方紧密接触对侧大腿前方，以达到臀肌收缩和髋关节活动的目的。术后2周指导患者爬楼梯运动。
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1.3.3.5 出院后功能锻炼 由于本组病例住院时间不可能太长，出院时要特别强调回家继续做一些功能锻炼，还要在术后1个月指导患者进行跑步跳绳原地跳跃动作，协调髋关节功能，促进恢复。术后2~3个月指导患者有意识的行走摆臀，双下肢前屈后伸交替练习，纠正术前不正确的步态姿势。这些康复练习至少维持3～6个月。
2 结果
38例均进行手术，其中36例获随访。随访时间6个月～3年。结果驼背与骨盆后倾消失33例(96%)，步态基本恢复正常27例(84%)，轻度摇摆步态9例(13%)。与手术前相比，平均屈髋功能改善93°(正常平均为135°，改善68.9%)。在屈髋90°时平均内收功能改善76°。全部患者术后功能改善自觉满意。
3 小结
重症臀肌挛缩症手术的目的是松解、切断影响髋关节运动的瘢疤组织，解除其对关节活动的束缚。术后早期康复训练及长期持之以恒的正确有效的功能锻炼是确保疗效的重要条件，锻炼按计划进行，循序渐进，不能操之过急。本组患者年龄较小，因此，住院期间应取得家属的密切配合，教会他们掌握必要的知识。术后应指导患者早期积极地进行功能锻炼，一方面可以改善挛缩带周围正常组织的伸展、舒张情况，另一方面可以减轻手术后瘢疤组织粘连，以免术后在原痉挛带位置广泛形成新的瘢疤组织，从而影响髋关节运动的恢复，而长期功能锻炼可以巩固手术效果。本病患者年龄普遍较小，进行训练时需加倍耐心，如果在早期功能锻炼期间，患儿因疼痛而拒绝练习或练习强度不够，这时应向患儿和家长讲明功能锻炼的重要性，让他们了解重症臀肌挛缩症手术治疗的必要性以及术后配合有效功能锻炼的重要性，以取得他们的理解与合作，才能避免术后并发症，提高治疗效果。
参考文献
[1] 胥沙汀，葛宝丰，徐印钦.实用骨科学.北京：人民军医出版社，2005：1838.
[2] 平国兴，黄建凯，等.重症臀肌挛缩症的诊断及手术治疗.中华骨科杂志，2003，23(7)：418-422.
[3] 薛福珍，乔玉玲，曹娟.臀肌挛缩症术后的心理护理及功能锻炼.齐鲁护理杂志，2001，7(6)：466-467.[4] 倪国华，陈建国，李靖，等.儿童臀肌挛缩症的术后康复治疗.中华物理医学与康复杂志，2003，25(1)：6., http://www.100md.com(黄云英)
【关键词】重症臀肌挛缩症；功能锻炼；康复护理
臀肌挛缩症是一种常见病，主要病因是患者婴幼儿期臀部肌肉注射过多，导致臀肌及其筋膜纤维变性挛缩，髋关节活动障碍的疾病，常引起髋关节内收、内旋挛缩畸形和屈曲障碍，表现为蹲、坐及行走时姿势、步态异常[1]，手术治疗及功能锻炼是惟一有效的方法。根据平国兴等[2]对于重症臀肌挛缩症的诊断。2005年1月至2007年9月本院共收治了38例重症臀肌挛缩症患者进行臀大肌上移挛缩组织松解术，疗效满意，现将护理体会报告如下。
, 百拇医药 1 资料与方法
1.1 临床资料 本组38例，男22例，女16例； 年龄5~21岁，平均14.5岁，5~9岁5例，10~15岁15例，15岁以上18例，均为双侧病变。病史：均有臀部注射史，主要临床表现为坐或蹲下时双腿呈蛙式状，髋关节屈髋内收内旋功能严重障碍，臀部肌肉明显萎缩。X线片示全部患者均存在胸腰椎后凸畸形，骨盆明显后倾，长转子与髂嵴距离变短。
1.2 手术方法 全麻成功后取平卧位。以大粗隆顶点为中心，作外后侧纵弧形切口，切开皮肤、皮下，向后分离皮瓣，达臀大肌后部，向前稍分离皮瓣，与臀大肌阔筋膜张肌间切开阔筋膜，向下至臀大肌止点，于止点处切断臀大肌，提起臀大肌肌腱，再向上向内切断臀大肌筋膜，矫正臀肌挛缩部分，松解后冲洗止血，放置负压引流管，将臀大肌止点缝至大粗隆上，缝合皮下皮肤。同样的方法，行对侧臀肌松解术。
1.3 康复训练
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1.3.1 术前教育 本组患者因疾病而影响行走及下蹲，易形成内向自卑心理，希望通过手术改变症状，因而对手术期望很高，同时伴有手术恐惧感，怕疼痛等心理。根据患者的心理状态，医务人员经常深入病房，与患者亲切交谈，耐心细致地进行安慰，取得信任，以通俗的语言介绍手术的目的、过程、术后疼痛的护理，这些措施可以有效地解除患者的心理压力，从而以最佳的心理状态配合手术。
1.3.2 术前适应训练 训练患者俯卧位并配合翻身动作，训练患者床上大小便以及便器的正确使用。同时做好术后功能锻炼方法的指导，向患者及家属说明功能锻炼的重要性和目的，鼓励其做好术后坚持功能康复锻炼的思想准备，取得他们的理解和配合。
1.3.3 术后康复训练[3]
1.3.3.1 体位护理术后给予平卧，用绷带将双膝并拢固定屈髋屈膝位，屈髋60°，屈膝30°，膝下垫软枕，保持中立位以减轻疼痛，防止挛缩的肌肉再次粘连和血肿的发生。此类手术范围大，切断组织多，易损伤臀部血管神经，所以术后严密观察双下肢末梢血运活动情况，以排除坐骨神经损伤。
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1.3.3.2 伤口引流管护理
密切观察切口敷料渗血情况，术后妥善固定引流管，保持引流通畅，防止扭曲、受压、反折，观察引流液的颜色、性质和量，如果引流量较多，应考虑到切口有活动性出血，及时报告医生处理，为了减少术后出血，可以在切口使用沙袋压迫止血。24 h引流量<50 ml时可拔除引流管。
1.3.3.3 床上功能锻炼 麻醉清醒后，指导患者活动足趾及下肢肌肉。注意臀部肌肉群和股四头肌等长收缩及等张收缩练习，15～20 min/次，4~5次/d，术后1周指导患者在床上行髋关节屈曲内收练习，用双手协助使双膝紧贴腹壁。刚开始时单腿交替进行，达到双膝同时屈曲并拢贴向腹壁，双下肢屈曲侧卧位，双侧重复进行，使膝关节能紧贴床面。
1.3.3.4 行走功能锻炼 术后第2～3天拔除引流管，指导患者扶着床栏杆双膝并拢，或以绷带将双膝缠绕进行下蹲的练习，下蹲时足跟要着地，腰背部要挺直，动作需缓慢，可根据患者的实际情况进行指导性的锻炼，开始时只要求屈髋20°～30°，练习10~20下/次，每天3~4次，以后每天增加下蹲的次数和角度，逐渐使髋关节、膝关节屈曲达到或超过90°。同时进行一字步训练法：患者抬头挺胸，双上肢向前平伸，护士牵住其双手，嘱患者双下肢交叉直线行走，避免下肢外展外旋、内收活动髋关节[4]，刚开始时一般15~20 min/次，3~4次/d，根据患者的耐受力适当增减训练次数和时间，并注意患者步行时全身姿势是否协调，及给予时纠正。术后1周除坚持以上功能锻炼外，同时练习翘二郎腿训练，翘二郎腿坐立时，使腰坐直，翘起的大腿后方紧密接触对侧大腿前方，以达到臀肌收缩和髋关节活动的目的。术后2周指导患者爬楼梯运动。
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1.3.3.5 出院后功能锻炼 由于本组病例住院时间不可能太长，出院时要特别强调回家继续做一些功能锻炼，还要在术后1个月指导患者进行跑步跳绳原地跳跃动作，协调髋关节功能，促进恢复。术后2~3个月指导患者有意识的行走摆臀，双下肢前屈后伸交替练习，纠正术前不正确的步态姿势。这些康复练习至少维持3～6个月。
2 结果
38例均进行手术，其中36例获随访。随访时间6个月～3年。结果驼背与骨盆后倾消失33例(96%)，步态基本恢复正常27例(84%)，轻度摇摆步态9例(13%)。与手术前相比，平均屈髋功能改善93°(正常平均为135°，改善68.9%)。在屈髋90°时平均内收功能改善76°。全部患者术后功能改善自觉满意。
3 小结
重症臀肌挛缩症手术的目的是松解、切断影响髋关节运动的瘢疤组织，解除其对关节活动的束缚。术后早期康复训练及长期持之以恒的正确有效的功能锻炼是确保疗效的重要条件，锻炼按计划进行，循序渐进，不能操之过急。本组患者年龄较小，因此，住院期间应取得家属的密切配合，教会他们掌握必要的知识。术后应指导患者早期积极地进行功能锻炼，一方面可以改善挛缩带周围正常组织的伸展、舒张情况，另一方面可以减轻手术后瘢疤组织粘连，以免术后在原痉挛带位置广泛形成新的瘢疤组织，从而影响髋关节运动的恢复，而长期功能锻炼可以巩固手术效果。本病患者年龄普遍较小，进行训练时需加倍耐心，如果在早期功能锻炼期间，患儿因疼痛而拒绝练习或练习强度不够，这时应向患儿和家长讲明功能锻炼的重要性，让他们了解重症臀肌挛缩症手术治疗的必要性以及术后配合有效功能锻炼的重要性，以取得他们的理解与合作，才能避免术后并发症，提高治疗效果。
参考文献
[1] 胥沙汀，葛宝丰，徐印钦.实用骨科学.北京：人民军医出版社，2005：1838.
[2] 平国兴，黄建凯，等.重症臀肌挛缩症的诊断及手术治疗.中华骨科杂志，2003，23(7)：418-422.
[3] 薛福珍，乔玉玲，曹娟.臀肌挛缩症术后的心理护理及功能锻炼.齐鲁护理杂志，2001，7(6)：466-467.[4] 倪国华，陈建国，李靖，等.儿童臀肌挛缩症的术后康复治疗.中华物理医学与康复杂志，2003，25(1)：6., http://www.100md.com(黄云英)