各种手术治疗股骨转子间骨折疗效分析
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【摘要】 目的讨论股骨转子间骨折不同手术治疗的临床疗效。方法 应用动力髋螺钉(DHS)、股骨近端髓内钉(PFN)多枚空心螺钉加压内固定、多枚空心螺钉对153例不同类型股骨转子间骨折的治疗。结果随访146例，随访时间3个月~5年，优良率为91%。结论 治疗骨质疏松的老年患者PFN优于多枚空心螺钉及DHS。
【关键词】 股骨转子间骨折；股骨近端髓内钉(PFN)；动力髋螺钉(DHS)；多枚空心螺钉
股骨转子间骨折是骨科常见病、多发病。手术治疗可使患者早期康复训练，减少并发症，降低死亡率，利于患肢功能康复。2002年3月至2008年3月，本院共收治153例不同类型股骨转子间骨折。随访146例。笔者回顾性对上述不同手术治疗方法进行比较其临床疗效。
1 资料与方法
1.1 病例资料 本组153例，男84例，女69例，年龄20~86岁。按骨折Evans分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型36例，Ⅲ型54例，Ⅳ型44例。逆粗隆骨折6例。根据患者年龄、全身情况及骨折类型选择不同手术方法。其中PFN内固定42例，其中Ⅱ型6例，Ⅲ型28例，Ⅳ型8例；多枚空心螺钉43例，其中Ⅰ型13例，Ⅱ型30例；切开复位DHS 内固定68例，其中Ⅲ型26例，Ⅳ型36例，逆粗隆骨折6例，该组患者全身情况均较好。
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1.2 手术方法 ①多枚空心螺钉加压内固定均为Ⅰ、Ⅱ型骨折，多为老年患者。在连续硬膜外麻醉下，骨科手术牵引床上仰卧位，对患肢外展位牵引，而后逐渐内收、内旋，C臂X线机透视，确定骨折复位理想后，于大粗隆尖端起沿股骨纵轴方向向下作一外侧切口，沿股骨颈方向平行钻入3枚导针，使其分别位于股骨颈的张力侧、中轴、压力侧上，要求导针头部尽量靠近股骨头边缘，但不能穿透骨皮质。C臂X线机透视再次确认达到上述要求后，测出导针进入长度，选择相应长度直径4.5 mm空心螺钉，丝攻攻出螺纹，先拧入中轴处空心螺钉，而后分别拧入张力侧及压力侧的空心螺钉，加压固定。多枚空心螺钉加压内固定; ②股骨近端髓内钉(PFN)内固定术麻醉、体位、闭合复位情况同上述。于大转子上方纵行切口5 cm，剥离周围肌肉后，在其顶部偏内后梨状窝处穿透皮质，将PFN近端入点扩孔至18 mm，打入带定位器的主钉近端钉尾平大转子顶点为止。C臂X线机透视确定位置满意，确定前倾角后，通过定位器向股骨颈内打入2枚导针，再次透视位置良好，拧入2枚拉力螺钉，然后经定位器打入2枚锁钉;③切开复位DHS 内固定术：采用硬膜外麻醉或全身麻醉。取股骨近端外侧直切口，直视下复位，C臂X线机透视下向股骨头颈内钻入导针扩孔攻丝后拧入髋螺钉，连接套筒钢板，拧入皮质螺钉。
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1.3 术后处理 多枚空心螺钉加压内固定术后患者，术后穿“丁”字防旋鞋或患肢轻重量皮肤牵引制动3~4周。指导患者患肢功能锻炼，每4～6周复查1次，根据复查情况决定何时逐渐负重行走，不稳定性骨折适当延迟下地活动时间。
2 结果
随访146例，随访时间3个月~5年，平均2.7年，优良率为91%。按照髋关节功能评定标准(Harris)及骨折愈合情况，将3种不同手术方法治疗结果进行对比，见表1。
3 讨论
3.1 3种手术方法的比较
3.1.1 股骨近端髓内钉(PFN) 该手术具有创伤小，操作简单，手术时间短，出血量少等优点。对于各种分型的骨折均适用。由于其具有微创特征，同样适用于高龄、骨质疏松患者。PFN承受应力的轴心比DHS、DCS向内移，抗疲劳能力强，对骨折的稳定性要求不高。其设计特点：①主钉、股骨颈螺钉直径减小，减少髓内血液循环破坏；②股骨颈螺钉为2枚，且钉体较细，偏心性入针减少了钻孔、扩孔时引起的股骨头异常旋转，对股骨头的血供影响小；③近端较细的股骨颈螺钉，前部螺纹的肩颈设计有效防止旋转及螺钉向股骨头内侧滑移，又能进行骨折端加压，减少了加压螺钉对股骨头的切割作用；④远端锁定，避免骨折端旋转移位，减少主钉远端的应力集中。该固定方式与多枚空心钉内固定相比，除了同样拥有创伤小，操作简单，手术时间短，出血量少等优点，还具有比多枚空心钉更为坚固的内固定设计特点。上述列表显示PFN疗效优于多枚空心钉及DHS。本组治疗42例，其中1例为骨质疏松患者，过早活动及负重，致螺钉松动，髋内翻。
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3.1.2 动力髋螺钉(DHS)该手术适用于各种类型股骨转子间骨折。该设计合理，具有动、静力加压及张力带作用。其抗弯强度大，最大载荷约280 kg，对不稳定型骨折亦可坚强内固定。但其缺点是手术创伤大，对于耐受性差的高龄患者不适用。较PFN有其局限性。上述列表显示DHS内固定螺钉松动、骨折不愈合率均高于PFN。本组治疗68例，由于过早活动及负重，致螺钉松动3例，其中2例畸形愈合，髋内翻，1例骨不愈合。3例均为骨质疏松患者。
3.1.3 多枚空心螺钉 该手术与PFN一样具有创伤小，操作简单，手术时间短，出血量少等优点。其内固定是按照股骨近端生物力学特征原理进行设计的，分别于股骨颈张力侧、中轴、压力侧平行固定，起到加压及抗旋转作用。但其对股骨转子间骨折抗剪切力作用较PFN、DHS弱，内固定坚固程度较差。由于其具有微创特征，适用于高龄、骨质疏松患者。但其仅适用于Ⅰ、Ⅱ型股骨转子间骨折。较PFN、DHS有其局限性。上述列表显示多枚空心钉内固定螺钉松动、骨折不愈合率均高于PFN及DSH。本组治疗43例，由于过早活动及负重，致螺钉松动4例，其中2例畸形愈合，髋内翻，2例骨不愈合。4例均为骨质疏松患者。
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3.2 结论 对于高龄、骨质疏松股骨转子间骨折患者，尤其是手术耐受性差的患者，PFN和多枚空心钉内固定术为首选术式。但多枚空心钉内固定术仅适用于Ⅰ、Ⅱ型股骨转子间骨折。对于Ⅲ、Ⅳ型及逆粗隆骨折，首选PFN内固定。动力髋螺钉(DHS)由于手术创伤大，对骨折端血供影响较PFN、多枚空心钉大，影响骨折愈合，但内固定较坚固，适用于手术耐受性较好的患者。股骨近端髓内钉(PFN) 手术具有创伤小，操作简单，手术时间短，出血量少等优点。对于各种分型的骨折均适用。笔者认为PFN是股骨转子间骨折首选内固定方法。需要强调的是，任何一种内固定，只能提供给骨折相对的稳定性，在骨折愈合之前不允许患肢完全负重[1]。
参考文献
[1] 徐莘香，刘一，李长胜，等.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题.中华骨科杂志，1996，16(4)：204-247., 百拇医药(詹志川 郑 飞 占 鹏)