围产期心肌病并发急性左心衰竭的临床处理8例分析
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【摘要】 目的 探讨围产期心肌病(PPCM)并发急性左心衰竭的有效诊治方法、降低孕妇及围产儿病死率。方法 对2002-2008年间收治的围产期心肌病临床资料回顾性分析。结果 8例围产期心肌病并发急性左心衰竭全部治愈。结论 围产期心肌病早期诊断、治疗、可降低死亡率。
【关键词】 围产期心肌病； 急性左心衰竭； 降低死亡率
围产期心肌病是指妊娠期间或产后6个月内首次发生累及心肌为主的一种心肌病[1]。临床相对少见。占孕期心血管并发症的1%。多见于年长、多胎而营养不良的孕产妇。若再次妊娠，常有复发倾向。虽然大多数心脏病患者能顺利通过妊娠及分娩，但心脏病本身是一种严重疾患，再加上妊娠和分娩均增加了心脏的额外负担，极易造成严重后果。在孕产妇的死亡调查中，80年代心脏病仅次于产后出血，位居第二位[2]，90年代居第三位[3]，在非直接产科死因中占第一位。因此，妊娠合并心脏病是产科及心内科领域里的重要问题之一。现将本院2002-2008年收治的8例围生期心肌病并发急性左心衰竭患者的临床特征、治疗及转归总结分析如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 本组患者年龄24～36岁；初产妇5例，经产妇3例；发生心衰时间：孕32～36周7例，孕37～42周2例；胎儿窘迫致死胎1例，新生儿重度窒息2例，轻度窒息3例，左心衰竭的诊断标准参照《实用内科学》(第11版)[4] 。心衰Ⅰ～Ⅱ度3例，心衰Ⅲ度5例。
2 结果
2.1 中心静脉压(CVP) CVP<22.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 1例，22.5～26.3 mm Hg 5例，>26.3 mm Hg 2例。
2.2 血氧饱和度(SaO2) SaO2 0.80～0.90者2例，0.91～0.95者5例，>0.95者1例。
2.3 血气分析 8例均有不同程度的代谢性酸中毒和低氧血症。
2.4 心衰处理 5例心衰患者(Ⅰ～Ⅱ度3例，Ⅲ度2例)经心衰纠正后行剖宫产术4例，顺产1例；另3例心衰Ⅲ度患者经处理仍不能纠正，在麻醉科严密监护下行剖宫产术，安全渡过围产手术期。产后心衰纠正后给予地高辛维持量0.25～0.5 mg，1例围产期心肌病Ⅲ度心衰于出院后3周死于再度心衰，1例围产期心肌病心衰难以控制，并发多器官功能衰竭，因经济困难，放弃治疗。临床资料详见表1。
3 讨论
PPCM病因不明，其主要病理改变类似于原发性扩张型心肌病，两者极易混淆。本病发病率低，据报告，在1∶3 000～1∶5 000之间[5]，病因目前尚有争论，可能是多种因素作用的结果，与病毒感染、营养不良、内分泌紊乱、免疫因素、遗传因素及年龄偏大、肥胖、多次妊娠、妊娠高血压综合征、贫血、酗酒等因素有关[6]。PPCM由于心肌收缩力减弱，心排血量降低，心脏代偿性扩张，心脏前后负荷增加，而产后子宫收缩，大量血液由血窦进入体循环，加上子宫对下腔静脉挤压作用解除，盆腔及下肢静脉回心血量增加，患者极易发生急性左心衰竭，咳粉红色泡沫样痰。此时如不紧急救治，死亡率极高。积极控制和纠正急性左心衰是治疗关键。首先患者应取半卧位，高流量氧气吸入，必要时湿化瓶内加酒精去泡沫，减轻肺脏表面张力，改善肺泡通气功能。选择快速洋地黄制剂去乙酰毛花苷0.4 mg加10%葡萄糖10 ml静脉注射5 min，对于一时难以奏效者给多巴胺及多巴酚丁胺静脉泵入，多巴酚丁胺作为强心药已被广泛应用 ，小剂量给药可兴奋β1受体，加强心肌收缩力，兴奋β2受体，扩张周围血管，减轻心脏后负荷，同时对心肌有正性肌力作用和较弱的正性频率作用，能激活腺苷酸环化酶，使细胞内三磷酸腺苷(ATP)转化为环磷酸腺苷(cAMP),促进钙离子进入细胞内，加强心肌收缩力，增加心排血量，改善心功能。研究表明，静脉泵入多巴酚丁胺1～2 min起效，10 min达高峰，半衰期2～4 min，因此可作为PPCM抢救用药，笔者体会多巴酚丁胺1～4 μg/min效果最佳。
在治疗PPCM过程中，笔者使用小剂量β1受体阻滞剂美托洛尔6.25 mg ,2次/d，口服收到良好效果。作者认为小剂量美托洛尔对PPCM有益，可能是美托洛尔抑制神经体液过度激活，对抗去甲腺素(NE)和β1受体结合，使β1受体数目上调，从而阻断了导致心衰不断加重的恶性循环结果。使用时应注意，在常规强心利尿基础上加用选择性β1受体阻滞剂，从小剂量开始，逐渐加量并注意血压、心率变化。
利尿剂宜静脉给药，髓袢利尿剂速尿效果可靠，可短期内大量应用，在大剂量使用时应注意电解质紊乱，应同时给予醛固酮拮抗剂安体舒通和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗，有益心力衰竭恢复。但ACEI由于其致胎儿畸型，在妊娠期禁用。血管扩张剂以硝酸酯类最好，可根据血压静脉泵入硝酸甘油针剂，减轻心脏负荷。由于本病与免疫有关，应用糖皮质激素地塞米松10～20 mg，连用3～5 d，可抑制心肌细胞水肿等免疫反应，加强营养心肌及支持治疗以1、6-二磷酸果糖静脉滴注及纠正心律失常应用胺碘酮，并预防和治疗可能存在的感染。
对PPCM患者分娩方式选择此类患者因心肌受累，分娩过程每次宫缩心排血量增加20%，第二产程子宫收缩，腹肌及骨骼肌均参加工作，使周围阻力增加，产妇屏气，精神紧张，均使肺循环压力极度增高，更加重外周阻力及回心血量，增加心脏前后负荷，加重心衰，有报道其死亡率为18%～56%[7]，故对PPCM患者，笔者的体会是：对心功能Ⅰ～Ⅱ级合并产科指征者以剖宫产结束分娩为妥，无产科指征者可在严密观察下阴道试产，但时间不宜过长。对于心功能Ⅲ～Ⅳ级者多倾向剖宫产分娩。剖宫产术以硬膜外麻醉为好，术中有心内科医师与麻醉科医师共同监护，及时发现异常予以处理，术前给予充分准备，术后严格控制补液及输液速度。重视产前检查，有助于早期诊断与治疗。围生期心肌病发病率虽然不高，但后果严重，基于再次妊娠有复发的倾向，应积极预防。防止多胎、多产，预防孕期合并症，如贫血、感染、妊娠期高血压疾病等，做好围生期检查和保健工作。
参考文献
[1] 陈国伟，郑宗锷. 现代心脏内科学.湖南科学技术出版社，1995：795.
[2] 全国孕产妇死亡专题调研协作组.全国21省市、自治区地区性孕产妇死亡及死亡原因分析.中华妇产科杂志，1986，21(1)：195-197.
[3] 王德智，张振钧.全国妇产科降低围产期母儿死亡率学术研讨会纪要.中国实用妇科与产科杂志，1994，10：53-54.
[4] 陈灏珠. 实用内科学.人民卫生出版社，2004：1235-1236，1673-1674.
[5] 陈竹钦，胡冬梅. 围产期心肌病的病因诊断与治疗.中国实用妇科学与产科杂志， 1998,4(14)：203.
[6] 毛焕元，杨玉田.心脏病学.人民卫生出版社，1995：430.
[7] 王强.围产期心肌病临床研究进展.心血管病学进展，2003,5(24)：346., http://www.100md.com(冯 骥 晏美君)