自我控制镇疼用于剖宫产术后的护理
【关键词】 产妇； 剖宫产； 疼痛； 自我控制镇痛；护理
自我控制镇痛(PCA)因疗效确切，用药量合理，而且注重镇痛的个体化，从而使术后疼痛治疗达到一个新的境界。近年来，此项技术被国内外广泛应用于外科术后、妇科术后、产科术后以及急、慢性疼痛的治疗。自2005年来，漯河医学高等专科学校第三附属医院有近300例剖宫产妇采用PCA止痛，减轻了产妇术后痛苦，止痛效果明显，达到了减轻产妇痛苦，身体恢复快，提高了产妇的生活质量。由于PCA泵是患者自己控制的止疼泵，所以，术前宣教和术后护理对有效止痛、使患者的疼痛降低到最低程度是非常重要的。
1 术前宣教
术前患者神志清楚，可以正确理解医护人员的宣教，虽然术后患者对术前所做的宣教不能全部记起，但是通过医护人员反复对术前患者进行宣教，加深患者的记忆，对术后患者正确使用PCA泵是非常重要的。
1.1 首先，应向患者讲明术后止痛的重要性。疼痛可以引起机体的应激反应，使机体代谢明显增加，并影响患者的休息，严重时可以使患者失眠，同时疼痛可以引起或加重患者一些不良情绪如脾气暴躁或消极悲观等，上述这些情况都极不利于患者术后机体的恢复，所以术后有效止痛是非常重要的。护士应向患者讲明术后止痛的重要性，使患者接受并配合麻醉师进行PCA治疗。
1.2 其次，护士应向患者简单介绍一下PCA泵的原理及其安全性。PCA是经皮下、肌肉、静脉或硬膜外留置导管，用微电脑装置由医师调节限时与定量，由患者自己按需给药，既能维持稳定的血药浓度，又可确保安全不过量。也就是说PCA泵持续给药(此剂量由医师通过计算维持在最低水平)，当患者仍觉疼痛时可随时按动手柄，追加剂量以达到止痛作用。患者操作方便，药物作用迅速。
有些患者担心总按手柄会造成过多剂量的止痛药进入体内导致不良的后果，护士应耐心向患者讲解，为了防止过多剂量的止痛药进入患者体内，PCA泵设有双保险：一是锁定时间，即在锁定时间之内患者按动手柄不管多少次，只有第1次是有效的。另一个是单位时间最大剂量(1h或4h内的最大剂量)，当单位时间内进入患者体内止痛药剂量达此值时，再按动手柄也都是无效的。所以，患者可以完全放心。
1.3 向患者讲明术后只要感觉疼痛就可以按手柄，避免和患者说按手柄的时间一定要超过锁定时间，因为这样患者会忍受疼痛而不敢按手柄。还应向患者讲明术后使用PCA泵一点不痛是不现实的，PCA止痛的目的就是当患者安静时感觉不痛，活动时会感觉有轻微的疼痛。如果出现管道打折、堵塞、药液用完等情况PCA泵会自动报警，发出“滴、滴、滴……”的声音，这时患者不要担心，护士和医生会及时解决上述问题。
1.4 护士还可以应用录像带、小册子等方式向患者进行宣教，或请患者与使用过PCA泵的患者交谈，使患者有充分的理解，有利于PCA治疗达到最佳效果。
2 术后护理
2.1 责任护士应了解手术及麻醉方式，麻醉药物的性能，不良反应，术后疼痛时间，掌握疼痛的评估方法，以便于指导患者用药。
2.2 术后患者回房后，责任护士首先应了解术中情况，麻醉方式。护士应把手柄放在患者的手里，告诉患者疼痛时按动手柄。镇疼期间，对于导管留置在腰背部的，要认真检查导管是否妥当，在进行各项护理操作时要严格小心，防止导管滑脱，扭曲或扯断，影响药物的输入，注意局部有无渗血渗液情况。告诉产妇应用PCA的治疗目的及使用方法，并经常巡视，定期评估效果，并注意观察及询问使用情况，密切观察患者的血压，脉搏，呼吸等情况。遇到呼吸抑制，胸闷，恶心，呕吐等情况要及时报告医生，并做好抢救患者的准备。对患者术后及术后30 min疼痛进行评估并对比，如果患者疼痛仍未减轻，说明镇痛效果差，应报告医师，及时查明原因。必要时通知麻醉医师调整PCA泵止痛药的剂量。
2.3 观察患者的呼吸情况：呼吸的观察对带泵的患者尤为重要。因为PCA泵使用的止痛药为吗啡或芬太尼，这类药物对呼吸有明显的抑制作用，在持续泵注射基础上给药等因素将增高呼吸抑制的发生率。所以，对术后使用PCA泵的产妇给予鼻塞或鼻导管吸氧，监测R、BP、P，并有记录。对止痛效果不明显的患者应请示麻醉医师，不可再肌注杜冷丁。
2.4 观察术后72 h产妇活动及母乳喂养情况：产妇不受疼痛的影响，活动不受限制，睡眠好，24 h后能下床做适量活动；产妇术后反映非常舒服，能很好的配合母乳喂养指导，每日婴儿吸吮次数在6次以上，48 ～72 h乳汁分泌达高峰。
2.5 局部穿刺部位的护理：PCA泵的给药途径主要有3种：静脉PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)、皮下PCA(PCSA)，采用较多形式的是前两者。护士应注意观察穿刺部位有无渗出，告诉患者活动时不要牵拉PCA泵的管道，防止将导管从体内拔出。
2.6 止痛药副反应的观察及护理
2.6.1 恶心、呕吐是常见的反应。为了预防该反应的发生，麻醉医师一般在止痛药中加入小剂量的氟哌啶1～3 mg，该药有较强的镇静止吐作用。由于个体差异，护士仍需注意观察带泵患者有无恶心呕吐的发生。如果患者有恶心反应，应让患者头偏向一侧，防止呕吐误吸，呕吐严重者应请示医生。
2.6.2 部分使用PCA泵的患者会出现嗜睡现象。嗜睡的患者呼之能醒，护士应经常喊醒患者，观察患者睡眠时的呼吸情况，并提醒麻醉医师是否需要减少止痛药的剂量。
2.6.3 抑制肠蠕动：由于PCA泵使用的止痛药一般是吗啡、芬太尼等阿片类药物，这些药物有抑制肠蠕动的不良反应，并且PCIA>PCEA，因此，护士应注意观察患者的肠蠕动情况，肠鸣音、排气、排便。产妇会感到腹胀、排气时间延长、便秘等情况。腹胀术后3 d仍未排气的患者，护士应指导患者在病情允许的情况下多活动，如增加翻身次数或床边活动、热敷腹部等增进肠蠕动，严重腹胀的患者可持续胃肠减压或肛管排气。能进食的患者可以鼓励他多吃一些蔬菜和水果(如香蕉)利于排便。这样的患者会出现焦虑和急躁等不良情绪，护士应向患者耐心讲解这种情况不会持续很长时间，急躁反而不利于病情的恢复，而且PCA治疗主要用于术后前3 d止痛，停止后肠蠕动抑制的现象会逐渐消失。
2.6.4 PCA止痛药的另一个不良反应就是尿潴留，PCEA>PCIA。一般术后患者多带有留置尿管，在拔除尿管时应先将尿管引流端闭死，待患者膀胱充满，有尿意时先放出水囊中的水，让患者试排尿，如患者能顺利排出尿液则可将尿管拔除。如果患者不能自行排尿，可采用按摩膀胱、热敷下腹等方法诱导排尿，如仍失败可再留置尿管几天。留置尿管的患者要做好会阴护理，超过3 d应做膀胱冲洗，预防逆行感染。
2.7 心理护理 使用PCA泵治疗的患者心理护理也很重要。护士应多安慰和鼓励患者，增强患者战胜疼痛的信心。只有配合心理护理的PCA治疗才能达到最佳的止痛效果。
术后疼痛应激不亚于手术刺激，可显著影响神经，免疫，内分泌系统之间的双向调节，抑制机体免疫功能。术后有效的镇痛方式引起了很多人的重视。近几年来，剖宫产率有逐年上升的趋势，多数人认为剖宫产术后疼痛属“正常”现象，不需要特殊处理，只能忍受，从而忽略了术后疼痛对机体产生的负面影响，如心率加快，血压升高，睡眠严重不足，食欲不振等，甚至出现精神障碍。对于患有妊娠合并症的产妇，特别是妊娠高血压疾病产妇，术后给予有效的止痛措施，可以预防产后子痫，减少并发症，防止意外情况的发生。同时由于镇痛完全有利于患者早期下床活动，防止并发症发生，同时降低基础代谢率，促进伤口愈合，深受患者及家属的欢迎。
参 考 文 献
[1] 徐建国.急性疼痛的治疗.临床麻醉学杂志，1996，12：203.
[2] 张晓丽.静脉和硬膜外PCA用于手术后镇痛的效果评估.中华麻醉学杂志，1998，18(4)：251.
[3] 林鹰，杨光.影响病人自控镇痛的主观因素.麻醉学论坛，1998，20(5)：29.
[4] 沉七襄.患者自控止痛泵的临床应用.中华麻醉杂志，1998，16(3)：10.
[5] 唐如翠.静脉滴注杜冷丁在骨科术后止痛的护理观察.实用护理杂志，2001，17(1)：26-27.
[6] 于淑娥，李建萍.胸外科病人术后疼痛的相关因素、镇痛及护理.实用护理杂志，2001，17(2)：33-35., http://www.100md.com(李瑞琴 李艳芳)
自我控制镇痛(PCA)因疗效确切，用药量合理，而且注重镇痛的个体化，从而使术后疼痛治疗达到一个新的境界。近年来，此项技术被国内外广泛应用于外科术后、妇科术后、产科术后以及急、慢性疼痛的治疗。自2005年来，漯河医学高等专科学校第三附属医院有近300例剖宫产妇采用PCA止痛，减轻了产妇术后痛苦，止痛效果明显，达到了减轻产妇痛苦，身体恢复快，提高了产妇的生活质量。由于PCA泵是患者自己控制的止疼泵，所以，术前宣教和术后护理对有效止痛、使患者的疼痛降低到最低程度是非常重要的。
1 术前宣教
术前患者神志清楚，可以正确理解医护人员的宣教，虽然术后患者对术前所做的宣教不能全部记起，但是通过医护人员反复对术前患者进行宣教，加深患者的记忆，对术后患者正确使用PCA泵是非常重要的。
1.1 首先，应向患者讲明术后止痛的重要性。疼痛可以引起机体的应激反应，使机体代谢明显增加，并影响患者的休息，严重时可以使患者失眠，同时疼痛可以引起或加重患者一些不良情绪如脾气暴躁或消极悲观等，上述这些情况都极不利于患者术后机体的恢复，所以术后有效止痛是非常重要的。护士应向患者讲明术后止痛的重要性，使患者接受并配合麻醉师进行PCA治疗。
1.2 其次，护士应向患者简单介绍一下PCA泵的原理及其安全性。PCA是经皮下、肌肉、静脉或硬膜外留置导管，用微电脑装置由医师调节限时与定量，由患者自己按需给药，既能维持稳定的血药浓度，又可确保安全不过量。也就是说PCA泵持续给药(此剂量由医师通过计算维持在最低水平)，当患者仍觉疼痛时可随时按动手柄，追加剂量以达到止痛作用。患者操作方便，药物作用迅速。
有些患者担心总按手柄会造成过多剂量的止痛药进入体内导致不良的后果，护士应耐心向患者讲解，为了防止过多剂量的止痛药进入患者体内，PCA泵设有双保险：一是锁定时间，即在锁定时间之内患者按动手柄不管多少次，只有第1次是有效的。另一个是单位时间最大剂量(1h或4h内的最大剂量)，当单位时间内进入患者体内止痛药剂量达此值时，再按动手柄也都是无效的。所以，患者可以完全放心。
1.3 向患者讲明术后只要感觉疼痛就可以按手柄，避免和患者说按手柄的时间一定要超过锁定时间，因为这样患者会忍受疼痛而不敢按手柄。还应向患者讲明术后使用PCA泵一点不痛是不现实的，PCA止痛的目的就是当患者安静时感觉不痛，活动时会感觉有轻微的疼痛。如果出现管道打折、堵塞、药液用完等情况PCA泵会自动报警，发出“滴、滴、滴……”的声音，这时患者不要担心，护士和医生会及时解决上述问题。
1.4 护士还可以应用录像带、小册子等方式向患者进行宣教，或请患者与使用过PCA泵的患者交谈，使患者有充分的理解，有利于PCA治疗达到最佳效果。
2 术后护理
2.1 责任护士应了解手术及麻醉方式，麻醉药物的性能，不良反应，术后疼痛时间，掌握疼痛的评估方法，以便于指导患者用药。
2.2 术后患者回房后，责任护士首先应了解术中情况，麻醉方式。护士应把手柄放在患者的手里，告诉患者疼痛时按动手柄。镇疼期间，对于导管留置在腰背部的，要认真检查导管是否妥当，在进行各项护理操作时要严格小心，防止导管滑脱，扭曲或扯断，影响药物的输入，注意局部有无渗血渗液情况。告诉产妇应用PCA的治疗目的及使用方法，并经常巡视，定期评估效果，并注意观察及询问使用情况，密切观察患者的血压，脉搏，呼吸等情况。遇到呼吸抑制，胸闷，恶心，呕吐等情况要及时报告医生，并做好抢救患者的准备。对患者术后及术后30 min疼痛进行评估并对比，如果患者疼痛仍未减轻，说明镇痛效果差，应报告医师，及时查明原因。必要时通知麻醉医师调整PCA泵止痛药的剂量。
2.3 观察患者的呼吸情况：呼吸的观察对带泵的患者尤为重要。因为PCA泵使用的止痛药为吗啡或芬太尼，这类药物对呼吸有明显的抑制作用，在持续泵注射基础上给药等因素将增高呼吸抑制的发生率。所以，对术后使用PCA泵的产妇给予鼻塞或鼻导管吸氧，监测R、BP、P，并有记录。对止痛效果不明显的患者应请示麻醉医师，不可再肌注杜冷丁。
2.4 观察术后72 h产妇活动及母乳喂养情况：产妇不受疼痛的影响，活动不受限制，睡眠好，24 h后能下床做适量活动；产妇术后反映非常舒服，能很好的配合母乳喂养指导，每日婴儿吸吮次数在6次以上，48 ～72 h乳汁分泌达高峰。
2.5 局部穿刺部位的护理：PCA泵的给药途径主要有3种：静脉PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)、皮下PCA(PCSA)，采用较多形式的是前两者。护士应注意观察穿刺部位有无渗出，告诉患者活动时不要牵拉PCA泵的管道，防止将导管从体内拔出。
2.6 止痛药副反应的观察及护理
2.6.1 恶心、呕吐是常见的反应。为了预防该反应的发生，麻醉医师一般在止痛药中加入小剂量的氟哌啶1～3 mg，该药有较强的镇静止吐作用。由于个体差异，护士仍需注意观察带泵患者有无恶心呕吐的发生。如果患者有恶心反应，应让患者头偏向一侧，防止呕吐误吸，呕吐严重者应请示医生。
2.6.2 部分使用PCA泵的患者会出现嗜睡现象。嗜睡的患者呼之能醒，护士应经常喊醒患者，观察患者睡眠时的呼吸情况，并提醒麻醉医师是否需要减少止痛药的剂量。
2.6.3 抑制肠蠕动：由于PCA泵使用的止痛药一般是吗啡、芬太尼等阿片类药物，这些药物有抑制肠蠕动的不良反应，并且PCIA>PCEA，因此，护士应注意观察患者的肠蠕动情况，肠鸣音、排气、排便。产妇会感到腹胀、排气时间延长、便秘等情况。腹胀术后3 d仍未排气的患者，护士应指导患者在病情允许的情况下多活动，如增加翻身次数或床边活动、热敷腹部等增进肠蠕动，严重腹胀的患者可持续胃肠减压或肛管排气。能进食的患者可以鼓励他多吃一些蔬菜和水果(如香蕉)利于排便。这样的患者会出现焦虑和急躁等不良情绪，护士应向患者耐心讲解这种情况不会持续很长时间，急躁反而不利于病情的恢复，而且PCA治疗主要用于术后前3 d止痛，停止后肠蠕动抑制的现象会逐渐消失。
2.6.4 PCA止痛药的另一个不良反应就是尿潴留，PCEA>PCIA。一般术后患者多带有留置尿管，在拔除尿管时应先将尿管引流端闭死，待患者膀胱充满，有尿意时先放出水囊中的水，让患者试排尿，如患者能顺利排出尿液则可将尿管拔除。如果患者不能自行排尿，可采用按摩膀胱、热敷下腹等方法诱导排尿，如仍失败可再留置尿管几天。留置尿管的患者要做好会阴护理，超过3 d应做膀胱冲洗，预防逆行感染。
2.7 心理护理 使用PCA泵治疗的患者心理护理也很重要。护士应多安慰和鼓励患者，增强患者战胜疼痛的信心。只有配合心理护理的PCA治疗才能达到最佳的止痛效果。
术后疼痛应激不亚于手术刺激，可显著影响神经，免疫，内分泌系统之间的双向调节，抑制机体免疫功能。术后有效的镇痛方式引起了很多人的重视。近几年来，剖宫产率有逐年上升的趋势，多数人认为剖宫产术后疼痛属“正常”现象，不需要特殊处理，只能忍受，从而忽略了术后疼痛对机体产生的负面影响，如心率加快，血压升高，睡眠严重不足，食欲不振等，甚至出现精神障碍。对于患有妊娠合并症的产妇，特别是妊娠高血压疾病产妇，术后给予有效的止痛措施，可以预防产后子痫，减少并发症，防止意外情况的发生。同时由于镇痛完全有利于患者早期下床活动，防止并发症发生，同时降低基础代谢率，促进伤口愈合，深受患者及家属的欢迎。
参 考 文 献
[1] 徐建国.急性疼痛的治疗.临床麻醉学杂志，1996，12：203.
[2] 张晓丽.静脉和硬膜外PCA用于手术后镇痛的效果评估.中华麻醉学杂志，1998，18(4)：251.
[3] 林鹰，杨光.影响病人自控镇痛的主观因素.麻醉学论坛，1998，20(5)：29.
[4] 沉七襄.患者自控止痛泵的临床应用.中华麻醉杂志，1998，16(3)：10.
[5] 唐如翠.静脉滴注杜冷丁在骨科术后止痛的护理观察.实用护理杂志，2001，17(1)：26-27.
[6] 于淑娥，李建萍.胸外科病人术后疼痛的相关因素、镇痛及护理.实用护理杂志，2001，17(2)：33-35., http://www.100md.com(李瑞琴 李艳芳)