慢性呼吸系统疾患机械通气患者脱机的护理体会
【关键词】 呼吸系统疾患 ; 机械通气;脱机;护理
机械通气是治疗呼吸衰竭,预防呼吸功能不全和支持心血管功能的重要手段。每一位患者的恢复都必须经过脱机的过程,做好脱机前后的护理,是患者早日康复的重要环节。淮河医院ICU自2006年1月至2007年12月共收治47例慢性呼吸系统疾患机械通气患者,现就其脱机的护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组47例,男29例,女18例,年龄49 ~82岁,所用呼吸机型号为西门子900C和鸟VELA鸟8400三种,47例中直接脱机8例,过渡脱机23例，间断脱机15例，呼吸机依赖致脱机失败1例。ICU治疗时间4 ~389 d。
1.2 脱机指征 患者一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，体温正常，循环平稳，没有频繁或致命的心律失常，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。呼吸功能明显改善，自主呼吸平稳，呼吸动作有力，具有足够的吞咽和咳嗽反射，降低机械通气量，患者能自主代偿。血气分析在一段时间内稳定，酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。长时间使用呼吸机者，先将FiO2降至40%，停用PEEP和PSV，然后考虑撤离呼吸机。
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1.3 脱机方式 根据患者不同情况选用适当的脱机方式，可采用直接脱机，患者自主呼吸好，不降低机械通气的呼吸支持条件直接脱离呼吸机。同步间歇指令通气SIMV+压力支持PSV过渡脱机，此方法更优越，可以防止呼吸肌疲劳。在撤机早期，以PSV为主，SIMV为辅，有利于呼吸肌的锻炼并防止疲劳。随着自主呼吸的改善，逐渐降PSV的水平，每2~4 h降低4 cm H2O，直至取消，在撤机后期，以SIMV为主，PSV为辅。当SIMV频律降至6~8次/分，患者呼吸良好，血气满意时，即予以脱机[1]。另外还可以采用间断脱机的方法，患者经过一段时间的自主呼吸，出现呼吸频率增快，PaO2<60 mm Hg、PCO2>55 mm Hg等症状之一时，立即恢复机械通气，采用每日或隔日停机一次，逐次延长脱机时间，直至完全脱机。
2 护理体会
2.1 脱机前的护理
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2.1.1 脱机前的心理准备 患者担心脱机后会出现呼吸困难，甚至窒息死亡，因此精神紧张，导致心率加快，呼吸急促。对短期应用机械通气并可直接脱机者，以鼓励性语言为主。向患者说明目前病情稳定，各项检查结果符合脱机指标，完全可以自主呼吸。大部分慢性呼吸系统疾患需要机械通气的时间一般比较长，患者对呼吸机会产生不同程度的依赖，对脱机持有怀疑、紧张、恐惧心理，因此要做好解释、安抚、疏导的工作，抓住患者的心理特点，让患者了解脱机的必然性和程序，知道脱机不会有危险，从而打消顾虑，消除紧张情绪，使脱机顺利进行。
2.1.2 加强营养，增强呼吸肌活动耐力 机械通气时，机体处于高分解状态，耗氧量增加，尿氮排出增加，因此要积极补充营养，以维持机体正常功能。正常人静息状态1 d需要20~30 Kcal/Kg，中等重患者一天需要30~40 Kcal/Kg，重度患者一天需要40~50 Kcal/Kg，但要注意过多的给予能量和蛋白，不但对患者没有好处，反而增加肝脏负担，促使肝功能损害，尤其是糖的过多摄入可使CO2产生增加，不利于脱机。故三大营养素的比例为碳水化合物55%~60%，蛋白质10%~15%，脂肪30%[2]。不能经口进食的患者可以鼻饲匀浆膳或要素膳，静脉使用氨基酸和脂肪乳同时输入，以足够的热量保证氨基酸充分发挥合成蛋白质的作用。
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2.1.3 掌握脱机方法和时机 脱机方法和时机选择的适当与否直接影响脱机的成败。由于此类患者机械通气时间较长，当其病情稳定、神志清楚、安静、末梢红润、肢体温暖、无出汗，肺功能测定值基本正常，最大吸气压力>-20 cmH2O，肺活量>10~15 ml/kg，VT>5 ml/kg，FiO2<40%患者，血气正常，体温正常，无酸碱失衡及电解质紊乱，并要在镇静、镇痛和肌松药作用已消失的情况下可脱机。符合脱机标准时，配合医生逐步降低呼吸支持条件，鼓励患者加强自主呼吸。脱机时间宜选择在早晨或上午，此时患者精神状态较好，体力充沛，白天脱机也利于病情观察和出现意外的救治。协助患者取半坐位或坐位，以减轻腹腔脏器对膈肌的压迫。
2.2 脱机后的护理
2.2.1 病情观察 脱机后不能放松对患者的监测和治疗，因患者重病后体质虚，免疫力下降，易致重新感染，水电解质和酸碱失衡，应严密观察脱机后患者的各项生命体征、精神、血氧饱和度情况，要继续吸氧，脱机后60 min复查血气，正常时，直接脱机者可拔除气管导管或套管。过渡脱机者要保留人工气道，当患者出现心率增快或下降>20次/min，自主呼吸频率增加>10次/min，潮气量<250 ml，出现严重心律失常或心电图改变，出现胸腰矛盾呼吸或明显呼吸肌参与呼吸的现象，PO2<60 mm Hg，PCO2>55 mm Hg，PH<7.30中的任何一项时，应果断恢复机械通气，以免呼吸肌过分疲劳，体力活度消耗，采用间断脱机的方式直至完全脱机，待气道分泌物减少，可试行堵管，观察24~48 h，患者呼吸平稳，能自行咳痰后方可拔管。拔管后要继续面罩吸氧，雾化吸入，给予胸部物理治疗，鼓励咳痰，必要时自后鼻道吸痰。
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2.2.2 心理护理 脱机后患者除了呼吸肌做功负荷增加外，心理上要承担紧张、兴奋、敏感、失望等多种情感体验，护士一定要做好解释、安慰和鼓励工作，护士要用和蔼的语言，熟练的操作，沉着的态度赢得患者的信任。对间断脱机者更要反复说明脱机的方法和必要性，以免患者产生失败感而丧失信心，必要时可请家属和患者交谈，使患者安全顺利的度过机械通气的最后一关。
参 考 文 献
[1] 王保国. 实用呼吸机治疗学.人民卫生出版社，1994：143-146.
[2] 俞森洋.重症病监护治疗学.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996:589-591.
[3] 行燕南. 重症监护治疗手册.上海科学技术出版社，1999:188-190.
, 百拇医药(姚天宇 詹 鑫 韩艳玲)
机械通气是治疗呼吸衰竭,预防呼吸功能不全和支持心血管功能的重要手段。每一位患者的恢复都必须经过脱机的过程,做好脱机前后的护理,是患者早日康复的重要环节。淮河医院ICU自2006年1月至2007年12月共收治47例慢性呼吸系统疾患机械通气患者,现就其脱机的护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组47例,男29例,女18例,年龄49 ~82岁,所用呼吸机型号为西门子900C和鸟VELA鸟8400三种,47例中直接脱机8例,过渡脱机23例，间断脱机15例，呼吸机依赖致脱机失败1例。ICU治疗时间4 ~389 d。
1.2 脱机指征 患者一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，体温正常，循环平稳，没有频繁或致命的心律失常，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。呼吸功能明显改善，自主呼吸平稳，呼吸动作有力，具有足够的吞咽和咳嗽反射，降低机械通气量，患者能自主代偿。血气分析在一段时间内稳定，酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。长时间使用呼吸机者，先将FiO2降至40%，停用PEEP和PSV，然后考虑撤离呼吸机。
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1.3 脱机方式 根据患者不同情况选用适当的脱机方式，可采用直接脱机，患者自主呼吸好，不降低机械通气的呼吸支持条件直接脱离呼吸机。同步间歇指令通气SIMV+压力支持PSV过渡脱机，此方法更优越，可以防止呼吸肌疲劳。在撤机早期，以PSV为主，SIMV为辅，有利于呼吸肌的锻炼并防止疲劳。随着自主呼吸的改善，逐渐降PSV的水平，每2~4 h降低4 cm H2O，直至取消，在撤机后期，以SIMV为主，PSV为辅。当SIMV频律降至6~8次/分，患者呼吸良好，血气满意时，即予以脱机[1]。另外还可以采用间断脱机的方法，患者经过一段时间的自主呼吸，出现呼吸频率增快，PaO2<60 mm Hg、PCO2>55 mm Hg等症状之一时，立即恢复机械通气，采用每日或隔日停机一次，逐次延长脱机时间，直至完全脱机。
2 护理体会
2.1 脱机前的护理
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2.1.1 脱机前的心理准备 患者担心脱机后会出现呼吸困难，甚至窒息死亡，因此精神紧张，导致心率加快，呼吸急促。对短期应用机械通气并可直接脱机者，以鼓励性语言为主。向患者说明目前病情稳定，各项检查结果符合脱机指标，完全可以自主呼吸。大部分慢性呼吸系统疾患需要机械通气的时间一般比较长，患者对呼吸机会产生不同程度的依赖，对脱机持有怀疑、紧张、恐惧心理，因此要做好解释、安抚、疏导的工作，抓住患者的心理特点，让患者了解脱机的必然性和程序，知道脱机不会有危险，从而打消顾虑，消除紧张情绪，使脱机顺利进行。
2.1.2 加强营养，增强呼吸肌活动耐力 机械通气时，机体处于高分解状态，耗氧量增加，尿氮排出增加，因此要积极补充营养，以维持机体正常功能。正常人静息状态1 d需要20~30 Kcal/Kg，中等重患者一天需要30~40 Kcal/Kg，重度患者一天需要40~50 Kcal/Kg，但要注意过多的给予能量和蛋白，不但对患者没有好处，反而增加肝脏负担，促使肝功能损害，尤其是糖的过多摄入可使CO2产生增加，不利于脱机。故三大营养素的比例为碳水化合物55%~60%，蛋白质10%~15%，脂肪30%[2]。不能经口进食的患者可以鼻饲匀浆膳或要素膳，静脉使用氨基酸和脂肪乳同时输入，以足够的热量保证氨基酸充分发挥合成蛋白质的作用。
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2.1.3 掌握脱机方法和时机 脱机方法和时机选择的适当与否直接影响脱机的成败。由于此类患者机械通气时间较长，当其病情稳定、神志清楚、安静、末梢红润、肢体温暖、无出汗，肺功能测定值基本正常，最大吸气压力>-20 cmH2O，肺活量>10~15 ml/kg，VT>5 ml/kg，FiO2<40%患者，血气正常，体温正常，无酸碱失衡及电解质紊乱，并要在镇静、镇痛和肌松药作用已消失的情况下可脱机。符合脱机标准时，配合医生逐步降低呼吸支持条件，鼓励患者加强自主呼吸。脱机时间宜选择在早晨或上午，此时患者精神状态较好，体力充沛，白天脱机也利于病情观察和出现意外的救治。协助患者取半坐位或坐位，以减轻腹腔脏器对膈肌的压迫。
2.2 脱机后的护理
2.2.1 病情观察 脱机后不能放松对患者的监测和治疗，因患者重病后体质虚，免疫力下降，易致重新感染，水电解质和酸碱失衡，应严密观察脱机后患者的各项生命体征、精神、血氧饱和度情况，要继续吸氧，脱机后60 min复查血气，正常时，直接脱机者可拔除气管导管或套管。过渡脱机者要保留人工气道，当患者出现心率增快或下降>20次/min，自主呼吸频率增加>10次/min，潮气量<250 ml，出现严重心律失常或心电图改变，出现胸腰矛盾呼吸或明显呼吸肌参与呼吸的现象，PO2<60 mm Hg，PCO2>55 mm Hg，PH<7.30中的任何一项时，应果断恢复机械通气，以免呼吸肌过分疲劳，体力活度消耗，采用间断脱机的方式直至完全脱机，待气道分泌物减少，可试行堵管，观察24~48 h，患者呼吸平稳，能自行咳痰后方可拔管。拔管后要继续面罩吸氧，雾化吸入，给予胸部物理治疗，鼓励咳痰，必要时自后鼻道吸痰。
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2.2.2 心理护理 脱机后患者除了呼吸肌做功负荷增加外，心理上要承担紧张、兴奋、敏感、失望等多种情感体验，护士一定要做好解释、安慰和鼓励工作，护士要用和蔼的语言，熟练的操作，沉着的态度赢得患者的信任。对间断脱机者更要反复说明脱机的方法和必要性，以免患者产生失败感而丧失信心，必要时可请家属和患者交谈，使患者安全顺利的度过机械通气的最后一关。
参 考 文 献
[1] 王保国. 实用呼吸机治疗学.人民卫生出版社，1994：143-146.
[2] 俞森洋.重症病监护治疗学.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996:589-591.
[3] 行燕南. 重症监护治疗手册.上海科学技术出版社，1999:188-190.
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