窦性P波变异的分析
【摘要】 目的 分析不同形态的窦性P波，以鉴别于加速性房性、交界性心律。方法 随机搜同步记录十二导联心电图图例中有P波电轴左偏者49例，分析其P波形态及心电图的伴随图征,观察受检者有否患病、患病类型。结果 1. PII呈低平或双峰，无倒置，PI、avL均为直立，P波电轴于00至-100间35例，-110至-200间13例，-21至-300之间1例，38例无伴随其他异常图征， 7例伴有T波低平，2例左室大，2例肢体导联低电压。 2. 女性32例，男性17例，年龄15-59岁，≤35岁36例，≥36岁13例；无阳性体征者32例，患内科病者11例，患外科病者6例。结论 在同步记录十二导联图中，成为主导心律的P波，其节率正常，PII低平或“倒置”，PI、avL直立，P-R间期正常，电轴在00至-300之间的P波，也是窦性P波。是窦性激动在心房内传导的顺序改变所致，它可以单独出现，多见于无器质性病变的健康人。
【关键词】 心电图；窦性P波变异；P波电轴左偏
窦性P波经典的描叙是：电轴位于00至 +750，大多为+450至 +600之间，因此，P波在Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立，在avR导联倒置，并且ⅡP波电压最高，可作为测量P波电压的导联。但在日常工作中常可见到：Ⅱ导联P波呈低小波，其电压PⅡ电压，为“P波电轴左偏”初选图例；然后以P波终末点的水平线为基准线，测量P波顶端(如P波双峰，并二峰不一致时，以高的峰顶为测量点)至基准线的垂直距离，为P波振幅，以PI电压、PⅢ电压按照测量计算QRS波电轴的方法，查表得出P波电轴，P波电轴在00至-300之间选用。
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2 结果
2.1 P波电轴于00至-100间35例，-110至-200间13例，-21至-300之间1例；心率：53-100次/分之间；38例无伴随其他异常心电图征， 6例有下壁或左侧壁T波≤R/10，2例左室大，2例肢体导联低电压，1例完全性右束支传导阻滞。
2.2 女32例，男17例，年龄15-59岁，≤35岁30例，≥36岁15例；无阳性体征者32例，内科病患者11例，外科病患者6例。
3 结论
在同步记录十二导联心电图图中，成为主导心律的P波,Ⅱ导联低平， P波电压PⅠ,PavR倒置,PⅢ、avL、avF可以是直立、双向或倒置。而以上P环的形成是由于：窦房结所在解剖位置、窦房结内以头部起搏为先、及其所属传导系统与心房连接的特征所决定。
, 百拇医药 正常时，窦房结位于上腔静脉入口与右心房前壁交接处，呈卵圆形，可分为头、体、尾三部。与窦房结连接的传导纤维有:前结间束、中结间束、后结间束以及窦房结边周的放射状传导纤维[1]。窦房结边周的放射状传导纤维直接与右心房上部心肌纤维连接；前结间束起源于窦房结的头部前缘，经上腔静脉的前方，分出上房间支(即巴克曼氏Bachmann束)从右房到达左房上部，前结间束的另一部分纤维(前降支)经房间隔的前部下行达房室结的顶端；中结间束起始在窦房结的后上方，绕过上腔静脉的右后侧，再下行到房间隔，与前结间束的前降支一起抵达房室结；后结间束自窦房结的后缘开始，进入界脊内下行，至界脊下端向内侧经下腔静脉瓣至房室结[2]，它是三条结间束中最长的一条。窦房结头部起搏节率最快而常成为心脏最先起博点。
以上传导系统的解剖及功能特征决定了正常心房激动顺序。心脏电激动优先在窦房结的头部起博，其激动波：一方面传播至整个窦房结→传到窦房结边周的放射状传导纤维→直接传到窦房结边周的右心房上部→使右心房上部成为心房最先激动的区域→表现为P波的前部分；另一方面由前结间束的上房间支传播到达左房上部，此时，激动波从窦房结的头部至左心房上部的时间，使左心房上部的激动落后于右心房上部，致左心房上部与右心房中部同时激动，形成P波的中部；第三方面，窦房结的激动波通过中、后结间束传达房室结，并沿途少向心房肌传播，综上过程， 右心房下部与左心房中部同时激动，剩下的左心房下部最后单独激动。以上心房内电的激动程序使P环的电轴位于额面坐标轴上+45°至 +60°之间，也使P在Ⅱ导联直立并最高、在avR导联P波倒置的经典窦性P波。
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本资料中“P波电轴左偏”现象，可以是窦房结内的激动波因不同的原因，致激动波由后结间束优先传至心房肌及房室结，使之P环电轴向左偏移：
由于窦房结内结构的改变，窦房结内的起博点移至尾部，激动从窦房结尾部发出，优先激动后结间束，并由后结间束沿途发出的传导纤维向边周的右房肌传播激动，使右房的右侧区域先激动，致右房的激动顺序从右向左，同时窦房结尾部的激动到达头部后，再通过上房间支到达左房上部，与右房的激动波同时激动左房，使心房的除极环轴近乎与Ⅱ导联轴垂直，视左房 因开始激动时间越晚，P环的电轴方向就越靠向-300，因此P波在Ⅱ导联投影可以是低平或双峰、双向(+-)，P波双峰时，当初始部分与基线重叠，成为“倒置”P波，该种现象可能多出现在年轻人。
前结间束发生传导阻滞时，或是单纯的上房间支阻滞，左心房肌的除极只有靠右房肌和中结间束传播而激动，这样心房的除极从右至向左偏上，也使心房的除极环轴也近乎与Ⅱ导联轴垂直或偏左，形成Ⅱ导联投影是双向(+-)、双峰。同样，P波双峰时，当初始部分与基线重叠，成为“倒置”P波。此种现象，可能多出现在老年人。
, 百拇医药
而本组病例P波电轴左偏多出现于年轻女性，其原因可能是年轻女性的植物神经或体液对窦房结有着特殊的支配作用，使窦性起搏点发自窦房结尾部，表现为P波电轴左偏。因此常规心电图上节律均齐而节率正常的主导心律的P波，其电轴左偏，并不一定是异位心律导致，如PⅡ导联出现 “倒置”现象，在采用十二导联同步记录中，P-P间期正常而一致时，该PⅡ “倒置”，不是逆行P波或房性P波，而是心房肌除极顺序改变所引起。以临床分析，有待实验证实。
参 考 文 献
[1] 中国医科大学.人体解剖学.人民卫生出版社，1978.269.
[2] 沈阳医学院《心电图学》编写组.心电图学.辽宁人民卫生出版社,1975.290., http://www.100md.com(黄赛银 袁 琳)
【关键词】 心电图；窦性P波变异；P波电轴左偏
窦性P波经典的描叙是：电轴位于00至 +750，大多为+450至 +600之间，因此，P波在Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立，在avR导联倒置，并且ⅡP波电压最高，可作为测量P波电压的导联。但在日常工作中常可见到：Ⅱ导联P波呈低小波，其电压PⅡ电压，为“P波电轴左偏”初选图例；然后以P波终末点的水平线为基准线，测量P波顶端(如P波双峰，并二峰不一致时，以高的峰顶为测量点)至基准线的垂直距离，为P波振幅，以PI电压、PⅢ电压按照测量计算QRS波电轴的方法，查表得出P波电轴，P波电轴在00至-300之间选用。
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2 结果
2.1 P波电轴于00至-100间35例，-110至-200间13例，-21至-300之间1例；心率：53-100次/分之间；38例无伴随其他异常心电图征， 6例有下壁或左侧壁T波≤R/10，2例左室大，2例肢体导联低电压，1例完全性右束支传导阻滞。
2.2 女32例，男17例，年龄15-59岁，≤35岁30例，≥36岁15例；无阳性体征者32例，内科病患者11例，外科病患者6例。
3 结论
在同步记录十二导联心电图图中，成为主导心律的P波,Ⅱ导联低平， P波电压PⅠ,PavR倒置,PⅢ、avL、avF可以是直立、双向或倒置。而以上P环的形成是由于：窦房结所在解剖位置、窦房结内以头部起搏为先、及其所属传导系统与心房连接的特征所决定。
, 百拇医药 正常时，窦房结位于上腔静脉入口与右心房前壁交接处，呈卵圆形，可分为头、体、尾三部。与窦房结连接的传导纤维有:前结间束、中结间束、后结间束以及窦房结边周的放射状传导纤维[1]。窦房结边周的放射状传导纤维直接与右心房上部心肌纤维连接；前结间束起源于窦房结的头部前缘，经上腔静脉的前方，分出上房间支(即巴克曼氏Bachmann束)从右房到达左房上部，前结间束的另一部分纤维(前降支)经房间隔的前部下行达房室结的顶端；中结间束起始在窦房结的后上方，绕过上腔静脉的右后侧，再下行到房间隔，与前结间束的前降支一起抵达房室结；后结间束自窦房结的后缘开始，进入界脊内下行，至界脊下端向内侧经下腔静脉瓣至房室结[2]，它是三条结间束中最长的一条。窦房结头部起搏节率最快而常成为心脏最先起博点。
以上传导系统的解剖及功能特征决定了正常心房激动顺序。心脏电激动优先在窦房结的头部起博，其激动波：一方面传播至整个窦房结→传到窦房结边周的放射状传导纤维→直接传到窦房结边周的右心房上部→使右心房上部成为心房最先激动的区域→表现为P波的前部分；另一方面由前结间束的上房间支传播到达左房上部，此时，激动波从窦房结的头部至左心房上部的时间，使左心房上部的激动落后于右心房上部，致左心房上部与右心房中部同时激动，形成P波的中部；第三方面，窦房结的激动波通过中、后结间束传达房室结，并沿途少向心房肌传播，综上过程， 右心房下部与左心房中部同时激动，剩下的左心房下部最后单独激动。以上心房内电的激动程序使P环的电轴位于额面坐标轴上+45°至 +60°之间，也使P在Ⅱ导联直立并最高、在avR导联P波倒置的经典窦性P波。
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本资料中“P波电轴左偏”现象，可以是窦房结内的激动波因不同的原因，致激动波由后结间束优先传至心房肌及房室结，使之P环电轴向左偏移：
由于窦房结内结构的改变，窦房结内的起博点移至尾部，激动从窦房结尾部发出，优先激动后结间束，并由后结间束沿途发出的传导纤维向边周的右房肌传播激动，使右房的右侧区域先激动，致右房的激动顺序从右向左，同时窦房结尾部的激动到达头部后，再通过上房间支到达左房上部，与右房的激动波同时激动左房，使心房的除极环轴近乎与Ⅱ导联轴垂直，视左房 因开始激动时间越晚，P环的电轴方向就越靠向-300，因此P波在Ⅱ导联投影可以是低平或双峰、双向(+-)，P波双峰时，当初始部分与基线重叠，成为“倒置”P波，该种现象可能多出现在年轻人。
前结间束发生传导阻滞时，或是单纯的上房间支阻滞，左心房肌的除极只有靠右房肌和中结间束传播而激动，这样心房的除极从右至向左偏上，也使心房的除极环轴也近乎与Ⅱ导联轴垂直或偏左，形成Ⅱ导联投影是双向(+-)、双峰。同样，P波双峰时，当初始部分与基线重叠，成为“倒置”P波。此种现象，可能多出现在老年人。
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而本组病例P波电轴左偏多出现于年轻女性，其原因可能是年轻女性的植物神经或体液对窦房结有着特殊的支配作用，使窦性起搏点发自窦房结尾部，表现为P波电轴左偏。因此常规心电图上节律均齐而节率正常的主导心律的P波，其电轴左偏，并不一定是异位心律导致，如PⅡ导联出现 “倒置”现象，在采用十二导联同步记录中，P-P间期正常而一致时，该PⅡ “倒置”，不是逆行P波或房性P波，而是心房肌除极顺序改变所引起。以临床分析，有待实验证实。
参 考 文 献
[1] 中国医科大学.人体解剖学.人民卫生出版社，1978.269.
[2] 沈阳医学院《心电图学》编写组.心电图学.辽宁人民卫生出版社,1975.290., http://www.100md.com(黄赛银 袁 琳)