电视胸腔镜手术治疗肺结核24例临床报告
19世纪80年代电视胸腔镜手术(vdeo-assisted thoracoscopic surgery, VATS)在临床上主要用于切断胸膜粘连带造成人工气胸治疗肺结核[1]。由于摄像技术、光学技术和腔镜器械的发展及应用，电视胸腔镜技术已日臻完善，不断扩大应用范围，并且可完成较复杂手术[2]。吉林省前卫医院胸外科自2002年1月至2007年12月，应用电视胸胸腔镜手术治疗肺结核24例，收到良好效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男14例，女10例，年龄17~58岁，平均38.2岁。结核瘤15例，其中直径2.0 cm 7例，2.0 cm<直径3.0 cm 8例，位于左肺上叶7例，左肺下叶背段2例，右肺上叶4例，右肺下叶背段2例；结核性空洞6例，位于左肺上叶3例，左肺下叶1例，右肺下叶2例；结核性肺不张3例，左肺上叶1例，右中叶1例，左肺上叶舌段1例。
1.2 手术方法 手术准备与常规剖胸手术相同，行双腔气管插管全身麻醉，健侧卧位，于腋中线第6、7肋间做1.5 cm切口，止血钳逐层分离达胸膜腔，食指探查有无粘连，无粘连或有粘连用食指分离出足够空间后插入11 mm胸腔镜套管，用胸腔镜观察胸腔内情况，再根据病灶部位设计另外2个切口，一般在腋前线各腋后线第4肋间。若行肺叶或肺段切除可在适当部位加一6~8 cm长切口，此切口可用2个器械操作孔之一向前或向后延长，或将2个器械操作口彼此连接做为小切口，亦可向下延长做腋下纵行小切口。
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结核病患者胸膜腔多有不同程度粘连，胸膜状粘连用手指或卵圆钳夹纱布球分离，条状或片状粘连可用超声刀、电剥离钩等切割、止血。寻找病灶一般不困难，因为结核病灶多位于肺边缘，病灶表面呈灰白色，并有皱缩。对于病灶较小且不在肺边缘者，有人术前在CT监视下穿刺留针于胸内或病灶注入亚甲兰做为标记[3]，笔者根据术前的影像学检查，用卵圆钳将肺拉至切口下方再用手指触摸或用钳夹肺组织凭借感觉即可确定病灶位置。
肺楔形切除术15例，用内镜无损伤钳将病灶部位固定，用内镜切割缝合器(Endo GIA30)在病灶边缘0.5 cm正常肺组织内楔形切除病灶，如肺组织断面切端缝合不全用雪撬针线补缝。对经济困难者为节省费用不用切割闭合器，而用大心耳钳夹在病灶边缘0.5 cm正常肺组织内，用电剥离钩切除病灶，用雪撬针线或普通针线在心耳钳下方缝合，暂不打结，将线两端提至切口外面，缝合4~6针后取下心耳钳，逐一将缝线在切口外打结，并将肺提至近切口处用手指推送线结达到缝合处使结扎牢固，如针距较大可在镜下补针缝合。肺叶切除术9例，手术需辅助小切口，其他操作和开胸常规肺叶切除术相同。
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2 结果
本组手术时间50~160 min，平均96 min。本组患者大部分未用内镜切割缝合器和支气管、血管缝合器，故手术时间偏长。全组无死亡，并发症2例，均为肺表面或断面漏气，其中1例肺楔形切除术者用内镜切割缝合器缝合肺断面，断面末端未闭合，用超声刀切割凝固，术后漏气带胸管13 d拔管。另1例因左肺上叶结核合并多发肺大泡行左肺上叶切除术，因左肺下叶表面有多发较小的肺大泡术后漏气，并伴严重驼背畸形，肺膨胀差，带胸管17 d拔管。
3 讨论
3.1 适应证与禁忌证 近年来VATS手术发展十分迅速，手术范围不断扩大，已开展的手术有肺大泡、肺良、恶心肿瘤、恶性胸水、纵隔肿瘤、胸外伤及手辅助下气管疾病的手术等。Linder[4]报告209例VATS手术，复发性气胸占45%。Hazelrigg[5]等总结北美40家医院1820例VATS手术，认为肺内小病灶、恶性胸水和复发性气胸为主要适应症，其肺部结节和球形病灶切除占全部手术的47.5%。VATS手术治疗肺结核病报告不多，本组病例主要以肺结核瘤、弧立性空洞和结核性肺不张为主。而活动性肺结核，如浸润型肺结核、粟粒型肺结核、胸膜腔有广泛粘连的毁损肺、同时需要加胸廓改形的肺结核，及心肺功能差不能耐受单肺通气的肺结核病为VATS手术的禁忌证。
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3.2 VATS手术的优点 电视胸腔镜手术创伤小，特别适合那些不愿术后皮肤留下大切口瘢妆、要求美观的青少年患者。与常规开胸手术相比，术后疼痛明显减轻，患者可以有力咳嗽和活动，有利于排痰，可预防术后肺部感染和肺不张等并发症。VATS手术胸廓相对完整，对呼吸肌损伤小，因此老年体弱和心肺功能贮备较差而不适合开胸手术的患者尤其适合。术后恢复快，住院时间短，生活质量高，虽手术费用较高，但术后住院时间缩短，总体费用不高。
3.3 VATS手术操作技巧 在VATS手术操作中胸腔镜和内镜器械的位置摆放对手术成功至关重要，二者不能以同一方向指向病灶，若摆放不当延长手术时间，增加并发症的发生。Landrenedu等[3]在总结VATS手术时，非常强调切口位置，并提出了胸部不同部位的病灶、不同疾病的切口位置，提出胸腔镜和器械切口不能太接近，否则胸腔镜镜头和操作器械相互碰撞而影响操作。胸腔内条索状或小片状粘连，可在镜下用电剥离钩或超声刀分离，广泛的片状或膜性粘连可将手指从切口插入胸内，紧贴胸壁钝性分离，形成一定空间后放入胸腔镜，镜下用钳夹纱球进一步分离粘连，扩大胸内空间，达到显露要求。对经济困难者为节省费用不用切割闭合器行肺楔形切除术者，可在镜下用大心耳钳夹在病灶边缘，用电剥离钩切除病灶，间断结节缝合肺断面(缝线在切口外打结)的方法手术，此方法适于在经济贫困地区及基层医院开展。
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参 考 文 献
[1] Jacobaeus HC. Possibility of the use cystoscope for the investigation of the cavities. Munch Med Wochenschr, 1990, 57:2090.
[2] Mcknma RJ Jr, Argeles L. Lobectomy by video-assisted thoracic surgery with mediastinal node sampling for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg, 1994, 107:879.
[3] Mcknma MJ, Shennib H, Landreneau RJ, et al. Techniques for localization of pulmonary nodules for thoracoscopic resection. J Thorac Cardiovasc surg, 1993, 106: 550.
[4] Lewis RJ, Caceaval RJ, Sisler GE, et al. One hundred consecutive patients undergoing video-assisted thoracic operations. Ann Thorac Surg, 1992, 54: 421.
[5] Hazelrigg SR, Nunchuck SK, Locicero J, et al. Vidoe-assisted thoracic surgery study group data. Ann Thorac Surg, 1993, 56: 1039., 百拇医药(付 裕 王 霞 孙宇男 贾春迎 万 东 魏成宽)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男14例，女10例，年龄17~58岁，平均38.2岁。结核瘤15例，其中直径2.0 cm 7例，2.0 cm<直径3.0 cm 8例，位于左肺上叶7例，左肺下叶背段2例，右肺上叶4例，右肺下叶背段2例；结核性空洞6例，位于左肺上叶3例，左肺下叶1例，右肺下叶2例；结核性肺不张3例，左肺上叶1例，右中叶1例，左肺上叶舌段1例。
1.2 手术方法 手术准备与常规剖胸手术相同，行双腔气管插管全身麻醉，健侧卧位，于腋中线第6、7肋间做1.5 cm切口，止血钳逐层分离达胸膜腔，食指探查有无粘连，无粘连或有粘连用食指分离出足够空间后插入11 mm胸腔镜套管，用胸腔镜观察胸腔内情况，再根据病灶部位设计另外2个切口，一般在腋前线各腋后线第4肋间。若行肺叶或肺段切除可在适当部位加一6~8 cm长切口，此切口可用2个器械操作孔之一向前或向后延长，或将2个器械操作口彼此连接做为小切口，亦可向下延长做腋下纵行小切口。
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结核病患者胸膜腔多有不同程度粘连，胸膜状粘连用手指或卵圆钳夹纱布球分离，条状或片状粘连可用超声刀、电剥离钩等切割、止血。寻找病灶一般不困难，因为结核病灶多位于肺边缘，病灶表面呈灰白色，并有皱缩。对于病灶较小且不在肺边缘者，有人术前在CT监视下穿刺留针于胸内或病灶注入亚甲兰做为标记[3]，笔者根据术前的影像学检查，用卵圆钳将肺拉至切口下方再用手指触摸或用钳夹肺组织凭借感觉即可确定病灶位置。
肺楔形切除术15例，用内镜无损伤钳将病灶部位固定，用内镜切割缝合器(Endo GIA30)在病灶边缘0.5 cm正常肺组织内楔形切除病灶，如肺组织断面切端缝合不全用雪撬针线补缝。对经济困难者为节省费用不用切割闭合器，而用大心耳钳夹在病灶边缘0.5 cm正常肺组织内，用电剥离钩切除病灶，用雪撬针线或普通针线在心耳钳下方缝合，暂不打结，将线两端提至切口外面，缝合4~6针后取下心耳钳，逐一将缝线在切口外打结，并将肺提至近切口处用手指推送线结达到缝合处使结扎牢固，如针距较大可在镜下补针缝合。肺叶切除术9例，手术需辅助小切口，其他操作和开胸常规肺叶切除术相同。
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2 结果
本组手术时间50~160 min，平均96 min。本组患者大部分未用内镜切割缝合器和支气管、血管缝合器，故手术时间偏长。全组无死亡，并发症2例，均为肺表面或断面漏气，其中1例肺楔形切除术者用内镜切割缝合器缝合肺断面，断面末端未闭合，用超声刀切割凝固，术后漏气带胸管13 d拔管。另1例因左肺上叶结核合并多发肺大泡行左肺上叶切除术，因左肺下叶表面有多发较小的肺大泡术后漏气，并伴严重驼背畸形，肺膨胀差，带胸管17 d拔管。
3 讨论
3.1 适应证与禁忌证 近年来VATS手术发展十分迅速，手术范围不断扩大，已开展的手术有肺大泡、肺良、恶心肿瘤、恶性胸水、纵隔肿瘤、胸外伤及手辅助下气管疾病的手术等。Linder[4]报告209例VATS手术，复发性气胸占45%。Hazelrigg[5]等总结北美40家医院1820例VATS手术，认为肺内小病灶、恶性胸水和复发性气胸为主要适应症，其肺部结节和球形病灶切除占全部手术的47.5%。VATS手术治疗肺结核病报告不多，本组病例主要以肺结核瘤、弧立性空洞和结核性肺不张为主。而活动性肺结核，如浸润型肺结核、粟粒型肺结核、胸膜腔有广泛粘连的毁损肺、同时需要加胸廓改形的肺结核，及心肺功能差不能耐受单肺通气的肺结核病为VATS手术的禁忌证。
, 百拇医药
3.2 VATS手术的优点 电视胸腔镜手术创伤小，特别适合那些不愿术后皮肤留下大切口瘢妆、要求美观的青少年患者。与常规开胸手术相比，术后疼痛明显减轻，患者可以有力咳嗽和活动，有利于排痰，可预防术后肺部感染和肺不张等并发症。VATS手术胸廓相对完整，对呼吸肌损伤小，因此老年体弱和心肺功能贮备较差而不适合开胸手术的患者尤其适合。术后恢复快，住院时间短，生活质量高，虽手术费用较高，但术后住院时间缩短，总体费用不高。
3.3 VATS手术操作技巧 在VATS手术操作中胸腔镜和内镜器械的位置摆放对手术成功至关重要，二者不能以同一方向指向病灶，若摆放不当延长手术时间，增加并发症的发生。Landrenedu等[3]在总结VATS手术时，非常强调切口位置，并提出了胸部不同部位的病灶、不同疾病的切口位置，提出胸腔镜和器械切口不能太接近，否则胸腔镜镜头和操作器械相互碰撞而影响操作。胸腔内条索状或小片状粘连，可在镜下用电剥离钩或超声刀分离，广泛的片状或膜性粘连可将手指从切口插入胸内，紧贴胸壁钝性分离，形成一定空间后放入胸腔镜，镜下用钳夹纱球进一步分离粘连，扩大胸内空间，达到显露要求。对经济困难者为节省费用不用切割闭合器行肺楔形切除术者，可在镜下用大心耳钳夹在病灶边缘，用电剥离钩切除病灶，间断结节缝合肺断面(缝线在切口外打结)的方法手术，此方法适于在经济贫困地区及基层医院开展。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] Jacobaeus HC. Possibility of the use cystoscope for the investigation of the cavities. Munch Med Wochenschr, 1990, 57:2090.
[2] Mcknma RJ Jr, Argeles L. Lobectomy by video-assisted thoracic surgery with mediastinal node sampling for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg, 1994, 107:879.
[3] Mcknma MJ, Shennib H, Landreneau RJ, et al. Techniques for localization of pulmonary nodules for thoracoscopic resection. J Thorac Cardiovasc surg, 1993, 106: 550.
[4] Lewis RJ, Caceaval RJ, Sisler GE, et al. One hundred consecutive patients undergoing video-assisted thoracic operations. Ann Thorac Surg, 1992, 54: 421.
[5] Hazelrigg SR, Nunchuck SK, Locicero J, et al. Vidoe-assisted thoracic surgery study group data. Ann Thorac Surg, 1993, 56: 1039., 百拇医药(付 裕 王 霞 孙宇男 贾春迎 万 东 魏成宽)