乙型肝炎肝硬化失代偿期抗病毒治疗疗效观察(2)
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1.2 方法
所有患者均给予保肝对症治疗，在此基础上A组加用拉米夫定抗病毒治疗，100 mg，1次/d，口服；B组加用阿德福韦酯，10 mg，1次/d，口服；C组加用恩替卡韦，0.5 mg，1次/d，口服，各组疗程均为48周。观察临床症状、体征、肝功能变化、凝血酶原时间活动度(PTA)、HBV-DNA定量、HBeAg阴转、HBeAg/HBeAb转换情况。肝功能及PTA每个月检查1次，HBV-DNA及乙肝病毒标志物分别于第4、12、24、36、48周检测。
1.3 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用秩和检验，应用统计软件SPSS 12.0进行处理，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗后A、B、C三组患者的临床表现、体征、肝功能、PTA均有不同程度的改善，组内比较，治疗前后差异具有显著性(P<0.05)；组间比较，A、B、C三组疗效差异具有显著性(P<0.05)，C组疗效>A组疗效>B组疗效。D组疗效最差，组内比较治疗前后无显著差异(P>0.05)，死亡3例，2例因消化道大出血死亡，1例进展为重
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型肝炎治疗无效死亡。见表1。
2.2 治疗后第48周HBV-DNA阴转A组12例，B组7例，C组15例，D组1例，见表2。
2.3 治疗后各组HBeAg血清转换A组5例，B组2例，C组6例，D组为0, 见表3。
2.4 A组治疗后第48周发生1例YMDD变异，B组及C组均未发现病毒变异。
2.5 所有抗病毒组治疗前后均未发现药物不良反应。
3 讨论
在2000年西安全国病毒性肝炎学术会议上制定的《病毒性肝炎防治方案》中，明确提出失代偿期肝硬化诊断标准为:中、晚期肝硬化，一般属Child-pugh B、C级，有明显肝功能异常及失代偿征象。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压引起的食管、胃底静脉曲张或破裂出血，或多次发生自发性腹膜炎。后期可出现肝性脑病、肝肾综合征、严重的脾功能亢进[1]。
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以往对于肝炎肝硬化失代偿期的治疗，主要强调保肝、利尿、支持治疗及对症处理，终末期则考虑肝移植，由于受肝源和其他因素的影响，患者存活期并不理想。自从抗病毒药物应用于临床之后，其预后有一定改善,抗病毒治疗已成为肝炎肝硬化失代偿期治疗中重要的一部分。
乙肝病毒持续复制和肝脏炎性反应坏死是肝炎肝硬化病情进展的主要决定因素[2]。美国学者认为无论肝硬化患者体内病毒复制水平如何，均应进行抗病毒治疗[3]。尽管抗病毒治疗不能改变肝炎肝硬化失代偿期的最终结局，但能通过抑制病毒复制，改善肝功能，提高患者的生存质量。目前用于抗HBV一线药物可分为两大类：干扰素和核苷类药物。干扰素包括干扰素-α和聚乙二醇化干扰素，是一种具有广谱抗病毒和调节免疫作用的细胞因子，其适应证和安全范围有限，不良反应多。另一类核苷类药物包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等。肝硬化失代偿期是干扰素应用的禁忌证，因此主要使用核苷类抗HBV药物治疗。拉米夫定是一种核苷类似物HBV-DNA逆转录酶抑制剂，口服剂是其非活性前体，在细胞内转化为三磷酸化形式发挥抗病毒作用，可快速抑制病毒复制，改善肝功，延长患者生存期，提高生存质量[4]，长期应用耐受良好[5]。阿德福韦酯酯是单磷酸腺苷类似物，也是HBV-DNA逆转录酶抑制剂，对野生型HBV及拉米夫定耐药株均有效，可抑制拉米夫定引起的变异株，其本身耐药发生率低[6]。恩替卡韦是2′-脱氧鸟嘌呤碳环类似物，对野生型及拉米夫定耐药株均有效，对HBV抗病毒作用更强，耐药率更低[7]。
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本组资料显示，拉米夫定起效最快，最早第4周可见1例HBV-DNA转阴，恩替卡韦起效时间次之，阿德福韦酯起效最晚。第48周治疗结束后，抗病毒疗效恩替卡韦>拉米夫定>阿德福韦酯。即使拉米夫定组出现1例YMDD变异，但因其能快速抑制病毒复制，可用于早期控制病情，为避免病毒耐药的发生，病情稳定后可联用或换用阿德福韦酯。恩替卡韦因其耐药率低及抗病毒疗效强，更适宜作为一线抗病毒药物，但价格昂贵，临床广泛应用仍需一定时间。
选择核苷类药物抗病毒治疗应综合考虑药物的起效时间、抑制病毒的强度、患者的经济情况及依从性、用药过程的不良反应、发生耐药的概率等因素，而且一旦开始治疗，短期内不得任意停药，以免病毒复制反弹，引起严重后果。治疗过程中应密切随访患者肝功能及病毒复制的变化，发现问题，及时处理。抗病毒治疗的同时，保肝、支持、利尿、抗感染治疗等措施都不可偏废。
参考文献
[1] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志，2001,19(1):56-62.
, 百拇医药
[2] 谢青，桂红莲.乙型肝炎病毒相关肝硬化的抗病毒治疗.中华肝脏病杂志,2006,14(11):837-838.
[3] 于乐成，张欣欣，陈成伟，等.美国慢性乙型肝炎病毒感染处理流程详细介绍.肝脏，2006，11(6):418-432.
[4] 杨敏燕，姚光弼.拉米夫定治疗对慢性乙型肝炎生存质量的影响.中国现代实用杂志，2002，1(3):47-49.
[5] 杜以真，王磊，刘峰，等.拉米夫定治疗乙型肝炎失代偿期肝硬化长期疗效观察.肝脏，2006,11(5):318-321.
[6] 吴锦瑜，黎明，郎梅春.阿德福韦酯治疗YMDD变异的乙型肝炎肝硬化患者近期疗效观察.肝脏，2006,11(3):215-216.
[7] 蔡皓东，马秀云，曹传梅，等.恩替卡韦与拉米夫定对慢性乙型肝炎抗病毒作用与安全性的对照研究.药物不良反应杂志，2007,9(1)：7-10., http://www.100md.com(冯 静 都 烽 苏 杰 李 萍 伦秀英)