结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻30例诊治体会
【摘要】 目的探讨结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻的特点和治疗方法。方法 对龙岩市第二医院1998年1月至2006年1月期间收治的结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻30例患者，对其诊断治疗及出院后随访情况进行回顾性分析。结果 30例患者以内科保守治疗为主综合治疗缓解或治愈29例，随访1～10年末再发作，1例反复发作多次住院出院后失访。结论 全面、细致的内科保守治疗为主综合治疗能缓解或治愈多数结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻病例。
【关键词】 结核性腹膜炎；不全肠梗阻
结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的一种慢性弥漫性腹膜感染，起病隐匿，常被误诊、漏诊，部分患者确诊时常已形成腹腔内器官广泛粘连并出现不同程度的肠梗阻，外科手术治疗困难，为总结结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻诊断治疗经验，对本院1998年1月至2006年1月期间收治的结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻30例患者进行分析，总结报告如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 本组30例，男13例，女17例，男女之比为1:1.3，年龄19～59岁，平均28岁，病程10 d～2年，1～3个月者21例。8例行剖腹探查见腹腔脏器广泛粘连，腹膜结节病理活检确诊，其中3例合并盆腔肿块，切除病理为卵巢结核；3例并右下腹肿块，肿块切除病理为回盲部结核；2例见中量腹水；8例均未能行粘连松解肠管排列或肠管切除手术；另22例为临床表现结合辅助检查或试验性抗结核治疗诊断。30例患者中伴血行播散型肺结核3例、浸润型肺结核5例、结核性胸膜炎4例、骨关节结核1例。30例患者均无结核病史及明确结核病接触史。确诊前误诊18例，误诊为阑尾炎4例、结肠炎4例、阑尾周围脓肿2例、卵巢肿瘤3例、回盲部肿瘤3例、胃炎1例、吻合口梗阻1例。
1.2 临床表现 主要症状：30例均有腹痛，伴腹胀22例、呕吐3例、低热盗汗15例、消瘦26例、便秘6例、肛门停止排气排便2例。主要体征：腹壁柔韧感30例，伴右下腹包块3例、盆腔包块3例、腹水征7例、腹部压痛22例、腹部压痛伴反跳痛15例、肠型及胃肠蠕动波15例、肠鸣音亢进16例、肠鸣音减弱或消失2例。
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1.3 辅助检查 腹部X线检查30例均见肠管扩张等不全肠梗阻表现，全胸片检查30例发现肺结核8例，腹部CT检查8例均见腹膜增厚粘连及肠管扩张表现，2例见不规则液平，30例腹部B超探查腹水征7例、右下腹混合占位3例、左卵巢占位3例、腹腔多发淋巴结肿大5例、腹腔多发光团8例。
1.4 实验室检查 30例红细胞沉降率检查增快22例，28例肝功能检查白球比倒置24例，血常规检查30例白细胞升高5例，22例1:2000 PPD试验阳性12例，血结核抗体检查12例阳性5例。
1.5 治疗方法 ①以腹胀、腹痛加重伴呕吐、无通气排便、肠鸣音亢进或闻及气过水音、腹部X线示肠梗阻为表现的急性加重期予禁食、持续胃肠减压、静脉营养支持治疗、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、利福霉素及异烟肼静脉给药，链霉素肌内注射、吡嗪酰胺研粉鼻饲抗结核治疗，中药活血化瘀辅助治疗，必要时灌肠通便解除低位梗阻；如有发热、白细胞升高等合并细菌感染征象时予针对肠道细菌敏感抗生素；有休克征象的患者积极抗休克容量复苏治疗;②腹胀腹痛缓解、恢复通气排便后予恢复进食，应予质软易消化食物，强调少吃多餐，进高热量、高维生素、少纤维素少渣饮食，常规予液体石腊或植物油或麻仁丸口服保持大便通畅以1～3次/d为宜，规则抗结核治疗18个月以上，抗结核药分餐口服。
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2 结果
28例患者经治疗后缓解，1例因不注意饮食反复发作不全肠梗阻急性加重2～3次，经再次内科综合治疗后最终缓解，29例随访1～9年无复发，1例反复发作杜冷丁成瘾出院后失访。
3 讨论
3.1 结核性腹膜炎系慢性炎性反应、消耗性疾病，故易出现红细胞沉降率增快及低蛋白血症白球比倒置，本组30例查红细胞沉降率22例增快，占73%与王宏等[1]报道相近；白球比倒置发生率高(占已查者86%)，少有相关资料报告。
3.2 结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻起病隐匿，症状体征不典型，易被误诊，其误诊原因为①患者大多来自农村，卫生保健意识薄弱，不能正确及时就诊[1];②负责诊治医师问诊、查体欠详细，对肠型及腹壁柔韧感等体征体验不深刻[2];③有些患者无明确结核病史及接触史(本组30例均无明确结核病史及接触史)易忽略结核性腹膜炎的诊断。所以对中青年(尤其是来自农村者)不明原因进食后腹痛、伴腹胀及消瘦、发热、乏力超过10 d以上患者，虽无明确结核病史及接触史也应重视腹部体征、腹部X线及结核病相关检查(如红细胞沉降率、胸片等)以利于结核性腹膜炎早期诊断早期治疗，以减少腹腔脏器粘连及不全肠梗阻发生。
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3.3 结核性腹膜炎诊断困难，部份患者诊断明确时已出现广泛腹膜粘连，常反复发作不全肠梗阻，手术治疗难以分离且易损伤肠管，分离后也易反复发作粘连性不全肠梗阻，难以手术治疗。本组30例结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻患者经全面细致的内科保守治疗，完全缓解甚至治愈29例，所以笔者认为结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻应先予全面细致的内科保守治疗如超过48 h肛门停止排气排便、腹痛、呕吐等梗阻症状不能缓解，肠鸣音减弱或消失无法恢复或有急腹症表现者才考虑行粘连松解、肠管切除或肠排列术，经非手术治疗已有排气排便，但梗阻症状未完全缓解或复发者仍可继续全面细致的内科保守治疗以期不全肠梗阻缓解。
3.4 结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻急性加重的诱因常为①饮食不当，一次性进食过多或进食不易消化、多渣饮食；②便秘；③合并微小肠穿孔、并发细菌性腹膜炎或局限性脓肿加重肠梗阻。所以应强调少食多餐、高热量、高维生素、少纤维素、少渣易消化饮食可以减少肠梗阻的发生[3]。不能完全无纤维素饮食，容易造成便秘，可能导致或加重肠梗阻。常规予液体石腊或植物油或麻仁丸保持大便通畅可以避免或减少肠梗阻；抗结核治疗反应不敏感且有发热、白细胞升高等合并细菌感染征象，应及时合理选择针对肠道细菌敏感抗生素如甲硝唑等控制可能合并的细菌性腹膜炎或局限性脓肿有助于避免或减少肠梗阻[4]。
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3.5 结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻急性加重期需要禁食，抗结核药不能口服，且大量抗结核药顿服有加重肠梗阻的危险，所以提倡利福霉素及异烟肼静脉给药、链霉素肌内注射、吡嗪酰胺研粉鼻饲坚持抗结核治疗，能保证抗痨效果，缓解期再改为口服抗痨治疗。
3.6 结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻急性加重期腹痛予解痉止痛可能效果差，且有可能加重梗阻，这时持续胃肠减压是解除不全肠梗阻的关键，应及时果断予持续胃肠减压并保证持续胃肠减压通畅有效[5]，应慎反复大量使用阿片类止痛药以避免成瘾。如合并便秘低位梗阻患者灌肠通便有助于低位梗阻的解除。
3.7 结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻急性加重易合并水电解质酸碱平衡紊乱或中毒性休克，纠正水电解质酸碱平衡紊乱和容量复苏是降低肠梗阻死亡率的关键措施[6]。
3.8 中药如复方丹参、血塞通等活血化瘀治疗可能有助于结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻的治疗[7,8]。
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3.9 规律、联合、足量、长疗程(至少12个月以上)抗结核治疗能提高治愈率，减少复发。结核活动控制后肠梗阻亦可相应减轻。
总之，结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻起病隐匿，常被误诊,且易反复发作，应重视农村患者的卫生保健教育，重视详细问诊及腹部体征检查以利于结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻的早期诊断及治疗。全面、细致的内科保守治疗能有效治疗结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻并减少反复发作。
参考文献
[1] 王宏，刘文曲.结核性腹膜炎并肠梗阻诊治体会.腹部外科，2004，17(1)：48-49.
[2] 余玲.结核性腹膜炎44例误诊分析.中国综合临床，2001，17(17)：827.
[3] 秦毅民，谭勇，赵丹，等.结核性腹膜炎诊治体会.辽宁医学杂志，2005，19(2)：93-94.
, 百拇医药
[4] 刘素芹，陈士杰.甲硝唑在结核性腹膜炎中的应用.内蒙古医学杂志，1998，30(5)：301-302.
[5] 叶银燕，沈梅芳，孙丽萍.粘连性肠梗阻中西医结合治疗及护理.现代中西医结合杂志，2005，14(6)：816.
[6] 张连阳.粘连性肠梗阻的治疗进展.局解手术杂志，2005，14(2)：F002.
[7] 张庆华，邵祥稳.复方丹参注射液辅助治疗结核性腹膜炎40例.医药导报，2003，22(6)：407-408.
[8] 董建成，裴淑丽，董孟权.血塞通注射液治疗粘连性肠梗阻疗效观察(附72例报告).中国综合临床，2004，20(6)：551., 百拇医药(江贵源 邓 兴 郭似惠 苏新根)
【关键词】 结核性腹膜炎；不全肠梗阻
结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的一种慢性弥漫性腹膜感染，起病隐匿，常被误诊、漏诊，部分患者确诊时常已形成腹腔内器官广泛粘连并出现不同程度的肠梗阻，外科手术治疗困难，为总结结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻诊断治疗经验，对本院1998年1月至2006年1月期间收治的结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻30例患者进行分析，总结报告如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 本组30例，男13例，女17例，男女之比为1:1.3，年龄19～59岁，平均28岁，病程10 d～2年，1～3个月者21例。8例行剖腹探查见腹腔脏器广泛粘连，腹膜结节病理活检确诊，其中3例合并盆腔肿块，切除病理为卵巢结核；3例并右下腹肿块，肿块切除病理为回盲部结核；2例见中量腹水；8例均未能行粘连松解肠管排列或肠管切除手术；另22例为临床表现结合辅助检查或试验性抗结核治疗诊断。30例患者中伴血行播散型肺结核3例、浸润型肺结核5例、结核性胸膜炎4例、骨关节结核1例。30例患者均无结核病史及明确结核病接触史。确诊前误诊18例，误诊为阑尾炎4例、结肠炎4例、阑尾周围脓肿2例、卵巢肿瘤3例、回盲部肿瘤3例、胃炎1例、吻合口梗阻1例。
1.2 临床表现 主要症状：30例均有腹痛，伴腹胀22例、呕吐3例、低热盗汗15例、消瘦26例、便秘6例、肛门停止排气排便2例。主要体征：腹壁柔韧感30例，伴右下腹包块3例、盆腔包块3例、腹水征7例、腹部压痛22例、腹部压痛伴反跳痛15例、肠型及胃肠蠕动波15例、肠鸣音亢进16例、肠鸣音减弱或消失2例。
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1.3 辅助检查 腹部X线检查30例均见肠管扩张等不全肠梗阻表现，全胸片检查30例发现肺结核8例，腹部CT检查8例均见腹膜增厚粘连及肠管扩张表现，2例见不规则液平，30例腹部B超探查腹水征7例、右下腹混合占位3例、左卵巢占位3例、腹腔多发淋巴结肿大5例、腹腔多发光团8例。
1.4 实验室检查 30例红细胞沉降率检查增快22例，28例肝功能检查白球比倒置24例，血常规检查30例白细胞升高5例，22例1:2000 PPD试验阳性12例，血结核抗体检查12例阳性5例。
1.5 治疗方法 ①以腹胀、腹痛加重伴呕吐、无通气排便、肠鸣音亢进或闻及气过水音、腹部X线示肠梗阻为表现的急性加重期予禁食、持续胃肠减压、静脉营养支持治疗、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、利福霉素及异烟肼静脉给药，链霉素肌内注射、吡嗪酰胺研粉鼻饲抗结核治疗，中药活血化瘀辅助治疗，必要时灌肠通便解除低位梗阻；如有发热、白细胞升高等合并细菌感染征象时予针对肠道细菌敏感抗生素；有休克征象的患者积极抗休克容量复苏治疗;②腹胀腹痛缓解、恢复通气排便后予恢复进食，应予质软易消化食物，强调少吃多餐，进高热量、高维生素、少纤维素少渣饮食，常规予液体石腊或植物油或麻仁丸口服保持大便通畅以1～3次/d为宜，规则抗结核治疗18个月以上，抗结核药分餐口服。
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2 结果
28例患者经治疗后缓解，1例因不注意饮食反复发作不全肠梗阻急性加重2～3次，经再次内科综合治疗后最终缓解，29例随访1～9年无复发，1例反复发作杜冷丁成瘾出院后失访。
3 讨论
3.1 结核性腹膜炎系慢性炎性反应、消耗性疾病，故易出现红细胞沉降率增快及低蛋白血症白球比倒置，本组30例查红细胞沉降率22例增快，占73%与王宏等[1]报道相近；白球比倒置发生率高(占已查者86%)，少有相关资料报告。
3.2 结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻起病隐匿，症状体征不典型，易被误诊，其误诊原因为①患者大多来自农村，卫生保健意识薄弱，不能正确及时就诊[1];②负责诊治医师问诊、查体欠详细，对肠型及腹壁柔韧感等体征体验不深刻[2];③有些患者无明确结核病史及接触史(本组30例均无明确结核病史及接触史)易忽略结核性腹膜炎的诊断。所以对中青年(尤其是来自农村者)不明原因进食后腹痛、伴腹胀及消瘦、发热、乏力超过10 d以上患者，虽无明确结核病史及接触史也应重视腹部体征、腹部X线及结核病相关检查(如红细胞沉降率、胸片等)以利于结核性腹膜炎早期诊断早期治疗，以减少腹腔脏器粘连及不全肠梗阻发生。
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3.3 结核性腹膜炎诊断困难，部份患者诊断明确时已出现广泛腹膜粘连，常反复发作不全肠梗阻，手术治疗难以分离且易损伤肠管，分离后也易反复发作粘连性不全肠梗阻，难以手术治疗。本组30例结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻患者经全面细致的内科保守治疗，完全缓解甚至治愈29例，所以笔者认为结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻应先予全面细致的内科保守治疗如超过48 h肛门停止排气排便、腹痛、呕吐等梗阻症状不能缓解，肠鸣音减弱或消失无法恢复或有急腹症表现者才考虑行粘连松解、肠管切除或肠排列术，经非手术治疗已有排气排便，但梗阻症状未完全缓解或复发者仍可继续全面细致的内科保守治疗以期不全肠梗阻缓解。
3.4 结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻急性加重的诱因常为①饮食不当，一次性进食过多或进食不易消化、多渣饮食；②便秘；③合并微小肠穿孔、并发细菌性腹膜炎或局限性脓肿加重肠梗阻。所以应强调少食多餐、高热量、高维生素、少纤维素、少渣易消化饮食可以减少肠梗阻的发生[3]。不能完全无纤维素饮食，容易造成便秘，可能导致或加重肠梗阻。常规予液体石腊或植物油或麻仁丸保持大便通畅可以避免或减少肠梗阻；抗结核治疗反应不敏感且有发热、白细胞升高等合并细菌感染征象，应及时合理选择针对肠道细菌敏感抗生素如甲硝唑等控制可能合并的细菌性腹膜炎或局限性脓肿有助于避免或减少肠梗阻[4]。
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3.6 结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻急性加重期腹痛予解痉止痛可能效果差，且有可能加重梗阻，这时持续胃肠减压是解除不全肠梗阻的关键，应及时果断予持续胃肠减压并保证持续胃肠减压通畅有效[5]，应慎反复大量使用阿片类止痛药以避免成瘾。如合并便秘低位梗阻患者灌肠通便有助于低位梗阻的解除。
3.7 结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻急性加重易合并水电解质酸碱平衡紊乱或中毒性休克，纠正水电解质酸碱平衡紊乱和容量复苏是降低肠梗阻死亡率的关键措施[6]。
3.8 中药如复方丹参、血塞通等活血化瘀治疗可能有助于结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻的治疗[7,8]。
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3.9 规律、联合、足量、长疗程(至少12个月以上)抗结核治疗能提高治愈率，减少复发。结核活动控制后肠梗阻亦可相应减轻。
总之，结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻起病隐匿，常被误诊,且易反复发作，应重视农村患者的卫生保健教育，重视详细问诊及腹部体征检查以利于结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻的早期诊断及治疗。全面、细致的内科保守治疗能有效治疗结核性腹膜炎并粘连性不全肠梗阻并减少反复发作。
参考文献
[1] 王宏，刘文曲.结核性腹膜炎并肠梗阻诊治体会.腹部外科，2004，17(1)：48-49.
[2] 余玲.结核性腹膜炎44例误诊分析.中国综合临床，2001，17(17)：827.
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[5] 叶银燕，沈梅芳，孙丽萍.粘连性肠梗阻中西医结合治疗及护理.现代中西医结合杂志，2005，14(6)：816.
[6] 张连阳.粘连性肠梗阻的治疗进展.局解手术杂志，2005，14(2)：F002.
[7] 张庆华，邵祥稳.复方丹参注射液辅助治疗结核性腹膜炎40例.医药导报，2003，22(6)：407-408.
[8] 董建成，裴淑丽，董孟权.血塞通注射液治疗粘连性肠梗阻疗效观察(附72例报告).中国综合临床，2004，20(6)：551., 百拇医药(江贵源 邓 兴 郭似惠 苏新根)
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