腰-硬膜外联合麻醉应用于子宫切除术效果观察
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【摘要】 目的 探讨腰麻-硬膜外联合麻醉应用于子宫切除术的效果。方法 186例需要腹式子宫切除术患者，随机分为治疗组和对照组各93例，治疗组用腰麻-硬膜外联合麻醉。对照组用硬膜外麻醉，两组麻醉效果进行比较，并观察血压变化、术后并发症、辅助用药情况。结果 治疗组麻醉用药量少，起效时间和作用完全时间短。治疗组麻醉效果优于对照组，但术中易出现低血压和术后头痛。结论 腰-硬膜外联合麻醉用于腹式子宫切除，起效快、作用完善、肌松良好、镇痛完善、局麻药用量少，值得推广应用。
【关键词】腰-硬膜外联合麻醉；硬膜外麻醉；腹式子宫切除
腰-硬膜外联合麻醉是一种新型的麻醉方法，近年在妇产科手术中得到广泛应用，宁津县人民医院自2006年1月至2008年1月应用腰-硬膜外联合麻醉做腹式子宫切除术93例，并进行了临床观察，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 186例需要做膜式子宫切除术的患者，年龄40~55岁，随机分为治疗组93例，应用腰-硬膜外联合麻醉，对照组93例应用硬膜外麻醉。两组患者在年龄、体质量、身高等方面无显著差异。都排除糖尿病、心脏疾病、高血压等严重疾病，无麻醉禁忌证。
1.2 方法 两组患者都术前常规用药，入手术室后监测P、R、Bp、ECG、SpO2，开放静脉通道，左侧卧位。①治疗组选择L3-4间隙用16 G硬膜外穿刺针穿刺成功后，用25 G腰椎穿刺针，通过硬膜外穿刺针到达蛛网膜下腔。见脑积液流出后，将配好的麻醉药(0.5%布比卡因2 ml)从膜麻针中缓慢注入，注药速度以0.2 ml/s药液为宜，注完退出腰穿针，向头端置入硬膜外导管3~4 cm，注药后一般5~10 min内调整患者体位，测感觉平面应达到T8，若10 min时麻醉平面低于T8，经硬膜外导管注入2%利多卡因3~5 ml，以获得所需的平面[1]；②对照组穿刺点选择L2-3穿刺成功后向头端置管3~5 cm,先注入实验量2%利多卡因3 ml试验，证明在硬膜外隙后，再分次加入2%利多卡因+0.25%布比卡因，按1：1配制的药物，至阻滞平面达T6水平，约8~10 cm。麻醉药用量可根据患者的身高、体质量适当调整[2]，麻醉中若收缩压低于原血压的30%，或收缩压低于90 mm Hg时立即向左倾斜，应加快输液，或用小剂量麻黄碱(10~20 mg)稀释缓慢静脉注入，术中麻醉欠佳或牵拉反应明显不能满足手术要求者，给予小剂量氯胺酮静脉麻醉，所有患者鼻导管吸氧3 L/min。
1.3 观察指标 ①术中检测P、R、Bp、SpO2、ECG；②记录麻醉过程、麻醉方法、药物名称、浓度、用量、用法、起效时间(即从注射到下肢感觉发热发麻的时间)。作用完全时间(从注射到手术开始时间)。
1.4 麻醉效果评价 ①麻醉平面达T6，镇痛完善、肌肉松弛，牵拉无痛，不需加辅助药为优；②麻醉平面达T8、常有牵拉痛，需辅助麻醉性镇痛药为良；③阻滞平面达T10以下，切皮无痛，分离肌肉时感到疼痛，需要辅助麻醉性镇痛药或改变麻醉方式为差。
1.5 统计学方法 计量资料用均数±标准差(x±s)表示，两样本均数的比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组用药情况进行比较，治疗组用药量显著减少，起效时间短，作用完全时间显著缩短(P<0.05)见表1。两组麻醉效果和并发症情况比较，治疗组效果好，但术中低血压发生和术后头痛率稍高，见表2，在其他结果中，最高麻醉平面、手术时间、术中血氧饱和度等，无显著差异。
3 讨论
硬膜外腔是一不规则的潜在腔隙，麻醉时导管置入可发生扭曲、偏离中线或进入椎间孔，导致麻醉阻滞不全。腰-硬联合麻醉起效快、效果好，但麻醉阻滞范围广，血压在短时间内下降快，可发生明显的血流动力学改变。可能是由于交感神经阻滞引起周围小静脉血管扩张，静脉回心血量减少，心排出量下降所致[3]。所以，在麻醉前预测充血容量，严格控制麻醉平面，注意用药的剂量，注药的速度，术中加强循环功能监测。术中一旦血压降低，立即调整体位，及时纠正循环功能紊乱。
腰穿术后头痛的原因是脑脊液丢失，导致颅内压下降引起。头痛的特点是抬头或坐起时加重，平卧时减轻或消失，可持续数天或数周，并伴有恶心和呕吐。笔者尽量用较细的穿刺针、斜面形针，减小损伤，同时嘱患者避免用力，防止脑脊液过多的丢失 ......
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