复合切口疝补片腹腔内法修补腹壁巨大切口疝21例分析
【摘要】 目的 分析应用聚丙烯复合切口疝补片修补腹壁巨大切口疝的临床效果，讨论应用复合补片的手术方法和经验体会。方法 2002年1月至2008年5月应用复合切口疝补片腹腔内法修补腹壁巨大切口疝21例，随访期36月。结果 术后复发1例，切口感染3例，皮下积液3例。结论 应用复合切口疝补片腹腔内法修补巨大腹壁切口疝可减少术后并发症的发生。
【关键词】巨大切口疝；复合补片；修补
腹壁切口疝是腹部外科术后常见并发症之一，其发生率为2%~11%，而传统单纯直接修补术后复发率为19%～30%，特别是巨大切口疝，可高达50%[1]，因此，应用合成材料修补腹壁巨大切口疝已成为趋势。我科自2002年至今应用美国巴德公司聚丙烯复合切口疝补片修补腹壁巨大切口疝21例，在手术方法上取得一些经验体会，现报告如下。
, http://www.100md.com 1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月至2008年5月，我科应用巴德复合切口疝补片修补传统法难以修补的腹壁巨大切口疝23例，其中男15例，女8例；平均年龄58岁(44~67岁)。上腹部手术7例，下腹部手术16例。腹壁缺损长径11~25 cm，宽径6~11 cm。复发性疝8例，其中2例2次手术修补失败。术后平均随访36个月。
1.2 手术方法 选用全身麻醉，切除原手术瘢痕和部分疝囊表面皮肤。打开疝囊，分离疝囊与腹腔内组织的粘连，回纳疝内容物，不能完全回纳的小肠和大网膜则部分切除，然后将大网膜覆盖在腹内脏器与疝环之间。测定疝环或腹壁缺损大小，选定适合大小的复合补片。尽可能游离疝环旁肌肉、腱膜等增厚或坚韧的“筋膜样”组织，至少5 cm以上，应用腹腔内法置入复合补片进行修补，具体步骤如下：选用大于腹膜缺损边缘5 cm大小补片，将补片四角裁剪呈钝形，注意补片方向后置于腹腔内，用不吸收缝线间断“U”字缝合固定补片，补片表面先置引流管一根后，尽可能缝合疝环旁增厚或坚韧的“筋膜样”组织或表面疝囊组织，再置引流管一根后缝合皮下组织和皮肤。
, 百拇医药
1.3 术后处理 手术后用腹带适当加压包扎，常规使用抗生素3~7 d，并注意体温和切口情况。引流管持续负压吸引，并保持通畅，引流量减少至每天<10 ml，持续3 d后拔除引流管。术后10 d左右伤口拆线。
2 结果
本组术后平均切口引流时间为10 d(6~18 d)。6例术后出现切口局部并发症，其中切口感染3例，皮下积液3例。所有患者均无明显全身并发症，无术后死亡病例。随访期间1例复发。术后出现切口感染3例，均经换药治疗后痊愈。皮下积液3例，经切口旁穿刺抽液或置管引流并局部加压包扎后痊愈。术后5个月复发1例，为二次修补失败病例。
3 讨论
腹部切口疝在腹部术后是一个比较常见的疾病，巨大的切口疝(直径10 cm以上)治疗是一个比较困难的问题。其原因之一是疝口太大，单纯缝合张力高，缝合部位术后易撕裂。另外手术范围大，术后易形成血肿、积液伴感染，修补后的复发率达19%~30%[1]，伤口处理困难。
, http://www.100md.com
腹外疝手术历经了有张力的不合理修补，到低张力或无张力的合理修补阶段[2]。近半个世纪以来，人工材料修补切口疝，逐渐被广泛应用，有人曾先后用银丝和钢丝等金属网织片进行修补。由于此类材料质地硬，与组织的相容性差，而且术后并发症多，效果不满意，现已很少使用。近代随着高分子生物材料的发展，涤纶、聚四氟乙烯、涤纶毡型心脏补片、微绒毛织片和硅制片等相继应用于临床。而用聚丙烯和聚四氟乙烯复合切口疝补片修补腹壁巨大切口疝已成为主要的手术方法，其补片的优点在于其聚丙烯材料层具有优良的组织长入性，可促进肉芽组织生长，聚四氟乙烯材料层可防止腹腔器官与补片粘连，故其能有效完成对缺损腹膜的重建[3]。我科应用腹腔内法修补腹壁巨大切口疝，使术后复发率和切口局部并发症发生率明显减少。腹腔内补片修补法的主要优点在于补片和皮下组织皮肤间仍有一层较厚的组织可覆盖并压迫补片，增加局部的血液循环，促进皮下积液吸收，有利于纤维组织长入聚丙烯材料的网孔内，提高补片与组织间的愈合能力；同时由于补片与腹腔内腹膜的缝合固定，使切口处的张力明显降低，不但有利于切口的愈合，而且可以防止切口术后复发。由于腹壁巨大切口疝手术范围较大，腹腔内粘连明显，分离创面大，故术后易发生切口血肿、积液和感染，其感染的特点是术后早期出现，呈持续性，可长达几周乃至数月，有时必须取出补片才可痊愈。另一特点是迟发性深部补片感染，临床上表现为术后几周或数月后才出现急性炎症反应症状或类似切口的脂肪液化，产生无痛性的窦道，偶尔可以见到位于深层的补片，治疗的唯一方法就是取出补片。一般来说，术后早期的感染多为革兰阳性的葡萄球菌所致，而迟发性深部补片感染可为革兰阳性，也可为革兰阴性菌所致。因此，术中严格无菌操作和彻底止血、放置有效无菌密闭引流、应用有抗感染作用的不吸收缝线缝合固定补片等防止切口积液、感染的有效措施[4，5]。
, 百拇医药
参考文献
[1] 王炳煌.切口疝的预防与治疗.临床外科杂志，1998，6(4)：184-185.
[2] 张应用.选用最佳术式推动我国疝外科向前发展.临床外科杂志，1998，6(4):183-184.
[3] Darren M,Jeremy P,Erik H,et al.Late-onset deep prosthetic infection following mesh repair of inguinal hernia.Am J Surg,1998,176(1):12-14.
[4] Cassar K,Munro A.Surgical treatment of incisional hernial.Br J Surg,2002,89(5):534-545.
[5] 张伟，石恒明，龚鼎铨，等.应用聚丙烯和e-PTFE复合补片修补腹壁巨大切口疝.外科理论和实践，2004，9(4)：347-349., http://www.100md.com(施站立 郭立斌 刘 英)
【关键词】巨大切口疝；复合补片；修补
腹壁切口疝是腹部外科术后常见并发症之一，其发生率为2%~11%，而传统单纯直接修补术后复发率为19%～30%，特别是巨大切口疝，可高达50%[1]，因此，应用合成材料修补腹壁巨大切口疝已成为趋势。我科自2002年至今应用美国巴德公司聚丙烯复合切口疝补片修补腹壁巨大切口疝21例，在手术方法上取得一些经验体会，现报告如下。
, http://www.100md.com 1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月至2008年5月，我科应用巴德复合切口疝补片修补传统法难以修补的腹壁巨大切口疝23例，其中男15例，女8例；平均年龄58岁(44~67岁)。上腹部手术7例，下腹部手术16例。腹壁缺损长径11~25 cm，宽径6~11 cm。复发性疝8例，其中2例2次手术修补失败。术后平均随访36个月。
1.2 手术方法 选用全身麻醉，切除原手术瘢痕和部分疝囊表面皮肤。打开疝囊，分离疝囊与腹腔内组织的粘连，回纳疝内容物，不能完全回纳的小肠和大网膜则部分切除，然后将大网膜覆盖在腹内脏器与疝环之间。测定疝环或腹壁缺损大小，选定适合大小的复合补片。尽可能游离疝环旁肌肉、腱膜等增厚或坚韧的“筋膜样”组织，至少5 cm以上，应用腹腔内法置入复合补片进行修补，具体步骤如下：选用大于腹膜缺损边缘5 cm大小补片，将补片四角裁剪呈钝形，注意补片方向后置于腹腔内，用不吸收缝线间断“U”字缝合固定补片，补片表面先置引流管一根后，尽可能缝合疝环旁增厚或坚韧的“筋膜样”组织或表面疝囊组织，再置引流管一根后缝合皮下组织和皮肤。
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1.3 术后处理 手术后用腹带适当加压包扎，常规使用抗生素3~7 d，并注意体温和切口情况。引流管持续负压吸引，并保持通畅，引流量减少至每天<10 ml，持续3 d后拔除引流管。术后10 d左右伤口拆线。
2 结果
本组术后平均切口引流时间为10 d(6~18 d)。6例术后出现切口局部并发症，其中切口感染3例，皮下积液3例。所有患者均无明显全身并发症，无术后死亡病例。随访期间1例复发。术后出现切口感染3例，均经换药治疗后痊愈。皮下积液3例，经切口旁穿刺抽液或置管引流并局部加压包扎后痊愈。术后5个月复发1例，为二次修补失败病例。
3 讨论
腹部切口疝在腹部术后是一个比较常见的疾病，巨大的切口疝(直径10 cm以上)治疗是一个比较困难的问题。其原因之一是疝口太大，单纯缝合张力高，缝合部位术后易撕裂。另外手术范围大，术后易形成血肿、积液伴感染，修补后的复发率达19%~30%[1]，伤口处理困难。
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腹外疝手术历经了有张力的不合理修补，到低张力或无张力的合理修补阶段[2]。近半个世纪以来，人工材料修补切口疝，逐渐被广泛应用，有人曾先后用银丝和钢丝等金属网织片进行修补。由于此类材料质地硬，与组织的相容性差，而且术后并发症多，效果不满意，现已很少使用。近代随着高分子生物材料的发展，涤纶、聚四氟乙烯、涤纶毡型心脏补片、微绒毛织片和硅制片等相继应用于临床。而用聚丙烯和聚四氟乙烯复合切口疝补片修补腹壁巨大切口疝已成为主要的手术方法，其补片的优点在于其聚丙烯材料层具有优良的组织长入性，可促进肉芽组织生长，聚四氟乙烯材料层可防止腹腔器官与补片粘连，故其能有效完成对缺损腹膜的重建[3]。我科应用腹腔内法修补腹壁巨大切口疝，使术后复发率和切口局部并发症发生率明显减少。腹腔内补片修补法的主要优点在于补片和皮下组织皮肤间仍有一层较厚的组织可覆盖并压迫补片，增加局部的血液循环，促进皮下积液吸收，有利于纤维组织长入聚丙烯材料的网孔内，提高补片与组织间的愈合能力；同时由于补片与腹腔内腹膜的缝合固定，使切口处的张力明显降低，不但有利于切口的愈合，而且可以防止切口术后复发。由于腹壁巨大切口疝手术范围较大，腹腔内粘连明显，分离创面大，故术后易发生切口血肿、积液和感染，其感染的特点是术后早期出现，呈持续性，可长达几周乃至数月，有时必须取出补片才可痊愈。另一特点是迟发性深部补片感染，临床上表现为术后几周或数月后才出现急性炎症反应症状或类似切口的脂肪液化，产生无痛性的窦道，偶尔可以见到位于深层的补片，治疗的唯一方法就是取出补片。一般来说，术后早期的感染多为革兰阳性的葡萄球菌所致，而迟发性深部补片感染可为革兰阳性，也可为革兰阴性菌所致。因此，术中严格无菌操作和彻底止血、放置有效无菌密闭引流、应用有抗感染作用的不吸收缝线缝合固定补片等防止切口积液、感染的有效措施[4，5]。
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参考文献
[1] 王炳煌.切口疝的预防与治疗.临床外科杂志，1998，6(4)：184-185.
[2] 张应用.选用最佳术式推动我国疝外科向前发展.临床外科杂志，1998，6(4):183-184.
[3] Darren M,Jeremy P,Erik H,et al.Late-onset deep prosthetic infection following mesh repair of inguinal hernia.Am J Surg,1998,176(1):12-14.
[4] Cassar K,Munro A.Surgical treatment of incisional hernial.Br J Surg,2002,89(5):534-545.
[5] 张伟，石恒明，龚鼎铨，等.应用聚丙烯和e-PTFE复合补片修补腹壁巨大切口疝.外科理论和实践，2004，9(4)：347-349., http://www.100md.com(施站立 郭立斌 刘 英)