宫腹腔镜联合手术治疗输卵管阻塞性不孕320例临床观察
【摘要】 目的 探讨宫腹腔镜联合手术治疗输卵管阻塞性不孕的疗效。方法 对输卵管阻塞性不孕患者320例，利用宫腹腔镜联合手术治疗。对于输卵管近端堵塞者行宫腔镜下输卵管插管通液术。对于输卵管远端堵塞、积水或上举者行腹腔镜手术。术后随访其受孕情况。结果 320例患者输卵管复通有效率92.8%，治疗后受孕率53.6%。结论 宫腹腔镜联合手术治疗可大大提高输卵管阻塞的治愈率。
【关键词】输卵管阻塞;宫腔镜;腹腔镜
本文对我院2003年7月至2005年12月收治的输卵管阻塞性不孕患者320例，利用宫腹腔镜联合手术治疗。结果320例患者输卵管复通有效率92.8%，治疗后受孕率53.6%。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2003年7月至2005年12月收治的输卵管阻塞性不孕患者320例。病历纳入标准：①婚后同居2年，男方生殖功能正常，未避孕而未受孕或曾有孕育未避孕2年以上未受孕;②子宫输卵管碘油造影确诊为双侧输卵管阻塞或单侧输卵管阻塞。病历排除标准：①先天性生理缺陷或畸形遗传内分泌或免疫等因素所致不孕；②证实为子宫病变或生殖器结核；③男方生殖功能异常；④年龄小于22岁或大于40岁；⑤合并有心血管、肝、肾或造血系统等严重原发性疾病。
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1.2 方法
1.2.1 设备 史塞克公司腹腔镜系列设备,Strotz 公司宫腔镜连续灌流检查治疗镜,上海详盛医疗器械厂生产的输卵管间质部导管。
1.2.2 手术方法 术前准备：选择月经干净后3~7 d、阴道清洁3 d，术前12~18 h灌肠，禁食水。
手术过程：静吸复合全麻下患者取膀胱截石位，待麻醉满意后先经脐缘下方行小切口，经此小切口插入气腹针建立CO2气腹，压力达12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 KPa)。由此放入trocar，继而放入腹腔镜探查子宫、输卵管、卵巢以及与盆腔粘连的情况，继而分别在左右腹相当于阑尾切口部位(无血管区)作第二及第三穿刺点，分别放入trocar作为操作孔。根据不同情况放入手术器械。分解盆腔粘连暴露输卵管后进行宫腔通液，了解输卵管通畅程度及阻塞的部位。如有远端粘连积水须先在腹腔镜下处理之后再行电视宫腔镜检查，寻找双侧输卵管开口，分别插入输卵管导管进行通液，用亚甲蓝混合液(加入庆大霉素800、1 000 u地塞米松5 mg 、糜蛋白酶4000 u)作为指示剂。在腹腔镜下观察液体在输卵管内的通过情况。如确诊为近端阻塞，则用3F导管插入配套导丝于输卵管导管中。在腹腔镜监视下推至阻塞部位，来回轻柔推拉几次直至阻力消失。拔出导丝，从导管内注入亚甲蓝混合液，见伞端有液体流出，证实治疗成功。如确诊为远端阻塞，则须在腹腔镜下行输卵管伞端分离或造口术。余同近端阻塞者的处理。术中同时处理盆腔粘连、卵巢病变，术后常规使用抗生素。
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1.3 为便于随访，320例不孕症患者均保留详细地址及电话号码，以便追踪了解其排卵功能和妊娠情况。随访时间为术后6个月至2年。
1.4 疗效判定标准术中宫腔镜下见亚甲蓝混合液经输卵管推入，阻力小、无返流，腹腔镜下见输卵管伞端有液体流出，此为输卵管通畅；若推注时阻力大，加压后能推入10 ml以上、无返流，腹腔镜下可见单侧输卵管充盈、伞端有液体流出，提示输卵管通而不畅复通成功；若推注时阻力大，加压后推入药液不超过10 ml、并有返流，腹腔镜未见输卵管充盈、伞端无液体流出，则表明输卵管阻塞，提示复通失败。
2 结果
2.1 输卵管复通情况 双侧输卵管阻塞142例，经治疗双侧复通120例，单侧复通10例，失败12例，治疗有效率91.5%。单侧输卵管阻塞178例，经治疗复通167例，失败11例，治疗有效率93.8%。
, http://www.100md.com 输卵管阻塞复通总有效率92.8%(297/320)，失败率7.2%(23/320)。术中术后观察无一例不良反应发生。
2.2 妊娠率 本组术后随访289例，失访31例，随访率90.3%(289/320)。在门诊随访中38例应用超声监测卵泡发育情况后经指导受孕。于术后2个月，第3个月即受孕。排卵30 d后超声观察到宫腔内胎儿心管搏动为临床妊娠。随访时间最长2年，已有155例妊娠，受孕率53.6%(155/289)。
3 讨论
目前我国育龄夫妇不孕症的发病率约为10%，输卵管阻塞是导致不孕的重要原因，约占40%。输卵管阻塞的原因目前认为主要是盆腔粘连、炎症(占48.08%)。其次是子宫内膜异位症(占25%)。因此，对输卵管阻塞的防治是目前国际上研究的焦点之一。输卵管阻塞分为管腔内阻塞和管腔外部粘连。大多数情况下，输卵管腔内阻塞是由于组织碎片或蛋白质样物质滞留所致。而输卵管的分泌物和(或)月经周期中雌激素占优势时宫腔分泌物的返流逆转机制有缺陷，也可导致输卵管腔的不全或完全阻塞。目前逐渐增加的原因是由于手术损伤、炎症反应、异物残留、组织缺血等因素的存在累积浆膜和(或)上皮细胞引发粘连机制，造成管壁外部粘连、成角，输卵管伞端闭锁，输卵管积水和(或)管腔内部狭窄，从而导致不孕。
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目前临床治疗输卵管性不孕的方法很多，各有利弊[1]。例如，传统的开腹手术只能解决由于盆腹腔内粘连导致的输卵管远端阻塞或积水，其术后再粘连率高。传统的通液、通气术，术者根据入液体量的多少，患者自觉症状及术者感觉压力大小来判断输卵管是否通畅，具有一定的盲目性。多次输卵管通液还会引起宫颈管损伤，可能会导致新的感染[2]。超声监控下宫腔镜插管治疗输卵管阻塞性不孕症易引起穿孔、出血等并发症，并且不能解决输卵管远端阻塞的问题，临床应用具有一定的局限性。随着微创技术的完善与发展，一种新的手术方式被广泛应用于临床，这就是宫腹腔镜联合导丝插管疏通术。此方法治疗输卵管阻塞具有可视微创、适应症广、术后妊娠率高、术后再阻塞率低等优点。同时宫腹腔镜联合手术优势互补，腹腔镜弥补了宫腔镜易引起穿孔出血等并发症的缺陷，使得宫腹腔镜联合治疗不孕症的安全性得到了极大提高。为临床治疗输卵管阻塞性不孕的首选方法[3，4]。
参考文献
[1] 田莉，沈浣.腹腔镜治疗不孕症效果分析.中国妇产科临床，2001,2(2):90-92.
[2] 李群英,钱朝霞.介入治疗输卵管性不孕相关问题探讨.介入放射学杂志,2004,13：457-458.
[3] 夏恩兰.宫腔镜学及图谱郑州：河南科学技术出版社,2003：75-76.
[4] 姜详丽,张勤.不孕症患者盆腔病变的腹腔镜诊治中国实用妇科与产科杂志,2000,16(10):626-627., 百拇医药(丁毅新)
【关键词】输卵管阻塞;宫腔镜;腹腔镜
本文对我院2003年7月至2005年12月收治的输卵管阻塞性不孕患者320例，利用宫腹腔镜联合手术治疗。结果320例患者输卵管复通有效率92.8%，治疗后受孕率53.6%。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2003年7月至2005年12月收治的输卵管阻塞性不孕患者320例。病历纳入标准：①婚后同居2年，男方生殖功能正常，未避孕而未受孕或曾有孕育未避孕2年以上未受孕;②子宫输卵管碘油造影确诊为双侧输卵管阻塞或单侧输卵管阻塞。病历排除标准：①先天性生理缺陷或畸形遗传内分泌或免疫等因素所致不孕；②证实为子宫病变或生殖器结核；③男方生殖功能异常；④年龄小于22岁或大于40岁；⑤合并有心血管、肝、肾或造血系统等严重原发性疾病。
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1.2 方法
1.2.1 设备 史塞克公司腹腔镜系列设备,Strotz 公司宫腔镜连续灌流检查治疗镜,上海详盛医疗器械厂生产的输卵管间质部导管。
1.2.2 手术方法 术前准备：选择月经干净后3~7 d、阴道清洁3 d，术前12~18 h灌肠，禁食水。
手术过程：静吸复合全麻下患者取膀胱截石位，待麻醉满意后先经脐缘下方行小切口，经此小切口插入气腹针建立CO2气腹，压力达12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 KPa)。由此放入trocar，继而放入腹腔镜探查子宫、输卵管、卵巢以及与盆腔粘连的情况，继而分别在左右腹相当于阑尾切口部位(无血管区)作第二及第三穿刺点，分别放入trocar作为操作孔。根据不同情况放入手术器械。分解盆腔粘连暴露输卵管后进行宫腔通液，了解输卵管通畅程度及阻塞的部位。如有远端粘连积水须先在腹腔镜下处理之后再行电视宫腔镜检查，寻找双侧输卵管开口，分别插入输卵管导管进行通液，用亚甲蓝混合液(加入庆大霉素800、1 000 u地塞米松5 mg 、糜蛋白酶4000 u)作为指示剂。在腹腔镜下观察液体在输卵管内的通过情况。如确诊为近端阻塞，则用3F导管插入配套导丝于输卵管导管中。在腹腔镜监视下推至阻塞部位，来回轻柔推拉几次直至阻力消失。拔出导丝，从导管内注入亚甲蓝混合液，见伞端有液体流出，证实治疗成功。如确诊为远端阻塞，则须在腹腔镜下行输卵管伞端分离或造口术。余同近端阻塞者的处理。术中同时处理盆腔粘连、卵巢病变，术后常规使用抗生素。
, 百拇医药
1.3 为便于随访，320例不孕症患者均保留详细地址及电话号码，以便追踪了解其排卵功能和妊娠情况。随访时间为术后6个月至2年。
1.4 疗效判定标准术中宫腔镜下见亚甲蓝混合液经输卵管推入，阻力小、无返流，腹腔镜下见输卵管伞端有液体流出，此为输卵管通畅；若推注时阻力大，加压后能推入10 ml以上、无返流，腹腔镜下可见单侧输卵管充盈、伞端有液体流出，提示输卵管通而不畅复通成功；若推注时阻力大，加压后推入药液不超过10 ml、并有返流，腹腔镜未见输卵管充盈、伞端无液体流出，则表明输卵管阻塞，提示复通失败。
2 结果
2.1 输卵管复通情况 双侧输卵管阻塞142例，经治疗双侧复通120例，单侧复通10例，失败12例，治疗有效率91.5%。单侧输卵管阻塞178例，经治疗复通167例，失败11例，治疗有效率93.8%。
, http://www.100md.com 输卵管阻塞复通总有效率92.8%(297/320)，失败率7.2%(23/320)。术中术后观察无一例不良反应发生。
2.2 妊娠率 本组术后随访289例，失访31例，随访率90.3%(289/320)。在门诊随访中38例应用超声监测卵泡发育情况后经指导受孕。于术后2个月，第3个月即受孕。排卵30 d后超声观察到宫腔内胎儿心管搏动为临床妊娠。随访时间最长2年，已有155例妊娠，受孕率53.6%(155/289)。
3 讨论
目前我国育龄夫妇不孕症的发病率约为10%，输卵管阻塞是导致不孕的重要原因，约占40%。输卵管阻塞的原因目前认为主要是盆腔粘连、炎症(占48.08%)。其次是子宫内膜异位症(占25%)。因此，对输卵管阻塞的防治是目前国际上研究的焦点之一。输卵管阻塞分为管腔内阻塞和管腔外部粘连。大多数情况下，输卵管腔内阻塞是由于组织碎片或蛋白质样物质滞留所致。而输卵管的分泌物和(或)月经周期中雌激素占优势时宫腔分泌物的返流逆转机制有缺陷，也可导致输卵管腔的不全或完全阻塞。目前逐渐增加的原因是由于手术损伤、炎症反应、异物残留、组织缺血等因素的存在累积浆膜和(或)上皮细胞引发粘连机制，造成管壁外部粘连、成角，输卵管伞端闭锁，输卵管积水和(或)管腔内部狭窄，从而导致不孕。
, 百拇医药
目前临床治疗输卵管性不孕的方法很多，各有利弊[1]。例如，传统的开腹手术只能解决由于盆腹腔内粘连导致的输卵管远端阻塞或积水，其术后再粘连率高。传统的通液、通气术，术者根据入液体量的多少，患者自觉症状及术者感觉压力大小来判断输卵管是否通畅，具有一定的盲目性。多次输卵管通液还会引起宫颈管损伤，可能会导致新的感染[2]。超声监控下宫腔镜插管治疗输卵管阻塞性不孕症易引起穿孔、出血等并发症，并且不能解决输卵管远端阻塞的问题，临床应用具有一定的局限性。随着微创技术的完善与发展，一种新的手术方式被广泛应用于临床，这就是宫腹腔镜联合导丝插管疏通术。此方法治疗输卵管阻塞具有可视微创、适应症广、术后妊娠率高、术后再阻塞率低等优点。同时宫腹腔镜联合手术优势互补，腹腔镜弥补了宫腔镜易引起穿孔出血等并发症的缺陷，使得宫腹腔镜联合治疗不孕症的安全性得到了极大提高。为临床治疗输卵管阻塞性不孕的首选方法[3，4]。
参考文献
[1] 田莉，沈浣.腹腔镜治疗不孕症效果分析.中国妇产科临床，2001,2(2):90-92.
[2] 李群英,钱朝霞.介入治疗输卵管性不孕相关问题探讨.介入放射学杂志,2004,13：457-458.
[3] 夏恩兰.宫腔镜学及图谱郑州：河南科学技术出版社,2003：75-76.
[4] 姜详丽,张勤.不孕症患者盆腔病变的腹腔镜诊治中国实用妇科与产科杂志,2000,16(10):626-627., 百拇医药(丁毅新)