舌骨肌瓣联合改良会厌瓣在晚期喉癌喉重建的应用(2)
3 讨论
晚期喉癌因侵犯范围广泛，过去主张行全喉切除术，术后患者丧失发音功能，生活质量差。既能彻底根治病灶，又使喉的呼吸、吞咽、发音三大功能得于保存并完美协调是近年国内外学者致力探索的一个难题。大量的临床资料证实晚期喉癌有选择地进行功能保全性手术其3、5年存活率与全喉切除术无明显差异。韩德民等[1]通过对声门上型喉癌进行连续切片观察，发现声门上型喉癌累及会厌前间隙主要通过会厌小孔，直接累及会厌和经会厌根累及会厌三种方式，因此除原发于会厌的声门上型喉癌外，经细心选择的会厌一半或大部分可以保留行喉重建。Tucker[2]首先于20世纪70年代提出会厌成形术，但其存在着发音质量差、误吸率高等缺陷，国内农辉图[3]1997年对会厌瓣进行改良，从而使重建新喉的解剖结构及生理功能更接近正常。屠规益[4]倡导应用舌骨肌瓣修复部分喉切除术后缺损，指出可利用舌骨代替环状软骨及杓状软骨重建下咽前壁，从而减少误吸，上述组织瓣的推广为喉功能重建提供良好的应用前景。但由于晚期喉癌病变广泛，肿物切除后仅靠单一的组织瓣不足于完全修复所遗留的组织缺损。会厌瓣下移可修复喉腔前侧壁，虽扩大了喉的左右径，但未能同时修复下咽前壁缺损，误咽发生率高，音质较差；舌骨肌瓣作为一种复合组织瓣能同时修复骨性(杓区)及软组织(代替声带)缺损，减少误咽，但由于自身面积所限仅能构筑部分喉结构，存在着一定的局限性，同时由于缺乏支撑结构容易使新喉塌陷狭窄，增加拔管的难度。针对上述缺点，笔者利用改良会厌瓣下拉修复喉腔前侧壁，形成前联合，扩大声门左右径；利用舌骨肌瓣重建患侧半喉，垫高杓区，通过其胸骨舌骨肌蒂修复声带，并与对侧杓会厌皱襞对应，形成两侧代声带，保留了喉的括约功能。二者联合应用扩大了喉功能性手术的适应征，维持喉的支撑结构，进一步提高拔管率，减少误咽，缩短恢复进食时间，改善发音质量。本组病例3、5年生存率与国内资料相近，发音功能及吞咽保护功能完全恢复，疗效满意。
, 百拇医药
误咽是喉大部分切除术后常见并发症，严重时可出现吸入性肺炎而危及生命。本组病例尽管改变了会厌的解剖结构，但误咽发生率并不高，分析其原因：一是保留了健侧甲状软骨板后份使梨状窝外侧壁不内移变形；二是通过植入舌骨垫高患侧杓区，同时保留健侧喉返神经，使吞咽时杓状软骨向内移位增强喉的括约功能。对重度误咽者，可嘱其进食糊状食物，同时进食时气管套管气囊打气，通过一段时间锻炼，误咽可逐步恢复。
本组2例出现拔管困难，1例为喉瘘后继发感染引起喉腔肉芽增生，另1例出现于放疗后2个月，因淋巴回流障碍引起局部水肿及瘢痕增生牵拉所致，患者未行进一步处理。
对晚期喉癌有选择性地进行功能保全性手术能提高生活质量，舌骨肌瓣联合改良会厌瓣进行喉功能重建有其优越性，但应严格其适应证，患者应保证有一侧正常活动的杓状软骨，对声门上区喉癌原发于会厌或侵犯会厌超过舌骨水平、肿瘤破坏甲状软骨侵犯颈前带状肌、杓间区受累者应列为手术禁忌证。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] 韩德民，陈兆林，王丽娟，等.声门上癌向声门区发展的组织病理学研究.中华耳鼻咽喉科杂志，1986，21(2)：97-100.
[2] Tucker H M, Wood BG , Levine H . Glotticreconstructionafterneartotallaryngectomy . Laryngoscope , 1979, 89:609.
[3] 农辉图, 黄光武, 农东晓 .声门癌术后会厌喉成形术改良的经验 . 中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32(1)：45-47.
[4] 屠规益，唐平章，贺永东，等.应用舌骨肌瓣修复部分喉术后缺损. 中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31(1)：39-42.
, 百拇医药(林 炘 陈恩河 杨 楚 李创伟 杨冬涛)
晚期喉癌因侵犯范围广泛，过去主张行全喉切除术，术后患者丧失发音功能，生活质量差。既能彻底根治病灶，又使喉的呼吸、吞咽、发音三大功能得于保存并完美协调是近年国内外学者致力探索的一个难题。大量的临床资料证实晚期喉癌有选择地进行功能保全性手术其3、5年存活率与全喉切除术无明显差异。韩德民等[1]通过对声门上型喉癌进行连续切片观察，发现声门上型喉癌累及会厌前间隙主要通过会厌小孔，直接累及会厌和经会厌根累及会厌三种方式，因此除原发于会厌的声门上型喉癌外，经细心选择的会厌一半或大部分可以保留行喉重建。Tucker[2]首先于20世纪70年代提出会厌成形术，但其存在着发音质量差、误吸率高等缺陷，国内农辉图[3]1997年对会厌瓣进行改良，从而使重建新喉的解剖结构及生理功能更接近正常。屠规益[4]倡导应用舌骨肌瓣修复部分喉切除术后缺损，指出可利用舌骨代替环状软骨及杓状软骨重建下咽前壁，从而减少误吸，上述组织瓣的推广为喉功能重建提供良好的应用前景。但由于晚期喉癌病变广泛，肿物切除后仅靠单一的组织瓣不足于完全修复所遗留的组织缺损。会厌瓣下移可修复喉腔前侧壁，虽扩大了喉的左右径，但未能同时修复下咽前壁缺损，误咽发生率高，音质较差；舌骨肌瓣作为一种复合组织瓣能同时修复骨性(杓区)及软组织(代替声带)缺损，减少误咽，但由于自身面积所限仅能构筑部分喉结构，存在着一定的局限性，同时由于缺乏支撑结构容易使新喉塌陷狭窄，增加拔管的难度。针对上述缺点，笔者利用改良会厌瓣下拉修复喉腔前侧壁，形成前联合，扩大声门左右径；利用舌骨肌瓣重建患侧半喉，垫高杓区，通过其胸骨舌骨肌蒂修复声带，并与对侧杓会厌皱襞对应，形成两侧代声带，保留了喉的括约功能。二者联合应用扩大了喉功能性手术的适应征，维持喉的支撑结构，进一步提高拔管率，减少误咽，缩短恢复进食时间，改善发音质量。本组病例3、5年生存率与国内资料相近，发音功能及吞咽保护功能完全恢复，疗效满意。
, 百拇医药
误咽是喉大部分切除术后常见并发症，严重时可出现吸入性肺炎而危及生命。本组病例尽管改变了会厌的解剖结构，但误咽发生率并不高，分析其原因：一是保留了健侧甲状软骨板后份使梨状窝外侧壁不内移变形；二是通过植入舌骨垫高患侧杓区，同时保留健侧喉返神经，使吞咽时杓状软骨向内移位增强喉的括约功能。对重度误咽者，可嘱其进食糊状食物，同时进食时气管套管气囊打气，通过一段时间锻炼，误咽可逐步恢复。
本组2例出现拔管困难，1例为喉瘘后继发感染引起喉腔肉芽增生，另1例出现于放疗后2个月，因淋巴回流障碍引起局部水肿及瘢痕增生牵拉所致，患者未行进一步处理。
对晚期喉癌有选择性地进行功能保全性手术能提高生活质量，舌骨肌瓣联合改良会厌瓣进行喉功能重建有其优越性，但应严格其适应证，患者应保证有一侧正常活动的杓状软骨，对声门上区喉癌原发于会厌或侵犯会厌超过舌骨水平、肿瘤破坏甲状软骨侵犯颈前带状肌、杓间区受累者应列为手术禁忌证。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] 韩德民，陈兆林，王丽娟，等.声门上癌向声门区发展的组织病理学研究.中华耳鼻咽喉科杂志，1986，21(2)：97-100.
[2] Tucker H M, Wood BG , Levine H . Glotticreconstructionafterneartotallaryngectomy . Laryngoscope , 1979, 89:609.
[3] 农辉图, 黄光武, 农东晓 .声门癌术后会厌喉成形术改良的经验 . 中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32(1)：45-47.
[4] 屠规益，唐平章，贺永东，等.应用舌骨肌瓣修复部分喉术后缺损. 中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31(1)：39-42.
, 百拇医药(林 炘 陈恩河 杨 楚 李创伟 杨冬涛)