1例严重低钾血症致长时间心脏骤停复苏成功
【摘要】严重低钾血症是引起顽固性持续室颤和复律失败的原因之一，因此持续有效的心脏按压，及早进行气管插管保持气道通畅并给予超大剂量输注氯化钾溶液是长时间心肺复苏成功的关键。
【关键词】心肺复苏术； 低钾血症
厦门市第一医院急诊科2006年2月14日成功抢救1例严重低钾血症致心脏、呼吸骤停时间长达100 min的危重患者，并很好地保护了患者的脑功能。心脏骤停时间如此之长尚能复苏成功在临床上极为罕见，而笔者通过此次抢救亦有诸多体会，现将临床资料及体会总结如下。
1 临床资料
患者系43岁男性，3年前因消瘦就诊，经检查诊断“甲状腺功能亢进症”，平时不规则服用抗甲亢药物，近2个月来停药。患者于凌晨4：00醒来，感四肢无力，无心悸、呼吸困难，急诊如本院。既往未发现其他疾病。当时查体：神志清，呼吸平稳，心率156次/min，心律齐，双下肢肌力0级，双上肢肌力1级。急查肾功、电解质、心电图，并予10%氯化钾10 ml入平衡液500 ml中静脉滴注。检查汇报“血钾1.7 mmol/L,血糖12.5 mmol/L”。心电图示“窦性心动过速，U波明显”。续予3‰的氯化钾溶液快速静脉补钾。患者于就诊后4 h余，补充氯化钾接近3 g时突发意识丧失、呼吸停止，心音消失，颈动脉搏动消失，血压测不到。血钾为2.0 mmol/L。
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2 复苏方法
在发生心跳呼吸骤停时即予进行有效的胸外心脏按压、气管插管、呼吸机通气，描记心电图示心室颤动。以两路3‰的氯化钾溶液全速补钾,在心脏停搏5 min时已给予电击除颤3次，并予肾上腺素等药物治疗，重复除颤，仍持续室扑、室颤，并予冰帽降低头部温度，续予肾上腺素、胺碘酮、利多卡因、纳络酮、电击除颤，并尝试经胸壁心脏起搏，在抢救进行到50 min时，第一次恢复窦性心律和自主呼吸，血压、大动脉搏动亦恢复，但仅维持了4 min，后又出现加速性室性自主心律，随即出现停搏，心电图呈一条直线。在65 min时再次恢复窦律，但仅维持1 min后又转成室速、室扑、室颤。直至90 min时，心电图转成室上速，后虽又反复发作室速、室扑、室颤，但大动脉搏动基本存在，给予0.9%生理盐水20 ml+10%氯化钾30 ml用微量泵经中心静脉导管静脉注射,并及时抽血查血气、肾功、电解质等，及时调整呼吸机参数，在抢救进行到102 min时，患者意识转清，可自主睁眼，并可对问话作出正确的点头、摇头反应。之后，心电图在窦律与室速、室扑、室颤之间反复，但意识始终清楚，血压、血氧饱和度均保持在正常水平。在120 min时，血钾升高到2.6 mmol/L，心电图才稳定为窦性心律，随即转送ICU病房进行后续治疗。复苏后患者出现的并发症主要是急性肾功能衰竭，经治疗后完全恢复，患者也于发病1个月后康复出院，未留下任何后遗症。
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3 体会
3.1 长时间心跳骤停复苏成功的病例并不多见，而且不少复苏成功者成为植物人或遗留下严重的脑损害后遗症，超过30 min复苏成功的病例非常罕见。国内有学者通过 Medline 光盘检索1983年至1992年世界各国有关文献，检出心脏骤停复苏成功最长时间为88 min(西德)，其次70 min(美国)、36 min(中国)[1-3]。
3.2 对于低钾血症所致心脏骤停患者，必须超常规、超剂量快速补钾，补钾速度可达2～4 g/h。此例患者恶性心律失常极为顽固，只有在低钾血症得到纠正后才有可能切实稳定病情，消除室颤。不少文献报道通过深静脉置管对严重低血钾患者进行微电脑泵控制下的超常规高浓度补钾，亦是一个选择。
3.3 心脏骤停的抢救，临床一般以30 min为界，心脏停搏30 min仍不能恢复自主呼吸、心跳者常可宣布临床死亡，但对于年纪尚轻，无器质性心脏病基础的继发性心脏骤停患者，应坚持抢救，不轻易放弃。
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3.4 切实有效的胸外心脏按压，并及早进行气管插管，是长时间心肺复苏成功的关键。胸外心脏挤压要达到足够的深度和频率(按压深度是使胸骨下陷4～5 cm，按压频率为100次/min)，并且保证呼吸道通畅，才能最大限度地维持大脑血液、血氧的供应。采取冰帽物理降温的方法对保护心脏骤停患者的脑功能有积极作用。
4 护理
4.1 仔细观察病情,及早发现病情变化 在临床护理过程中,应仔细询问病史,密切观察病情变化,特别应注意观察心血管系统和神经肌肉系统的特征性改变,及时通过心电图检查及血清钾检测,了解病情变化。
4.2 加强监护 对严重低钾血症患者,应严密进行心电监护,注意呼吸、脉搏、血压、意识等变化。床旁准备好除颤器、气管插管、呼吸机、临时起搏器等各项紧急抢救设备，一旦发生心跳、呼吸骤停，立即进行心肺复苏，提高抢救成功率。
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4.3 快速补钾，尽快纠正低血钾 高浓度钾对局部血管及组织刺激性较大，可以选择大静脉或中心静脉置管，以减少局部刺激，保证静脉补钾通畅。
4.4 注意保护脑功能
4.4.1 呼吸管理 保持呼吸道通畅及合适的氧浓度，根据血气分析结果及时调整呼吸机参数，保持PaO2在13.3 kPa(100 mm Hg)以上、pH值在7.35～7.45的正常范围内,以保证脑组织有充分的氧供。
4.4.2 维持血压 循环停止后，脑血流的自主调节功能丧失，而依赖于脑灌注压，故应维持血压于正常或稍高于正常水平，以恢复脑循环和改善周身组织灌注，同时应防止血压过高而加重脑水肿，防止血压过低而加重脑及其他组织缺血、缺氧。
4.4.3 低温 产生脑细胞损害和脑水肿的关键性时刻，是循环停止后的最初5 min[4]。因此降温时间越早越好，心脏按压的同时即可在头部用冰帽降温。
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4.4.4 脑复苏药物的应用 如纳络酮，在心肺复苏中的应用受到重视。纳络酮是特异性吗啡受体拮抗剂，它通过血脑屏障和边缘体的吗啡受体结合，抑制β内啡肽与吗啡受体的结合，从而抑制内源性内啡肽所产生的生物学效应，有助于脑复苏。
5 小结
严重低钾血症引起长时间心跳、呼吸骤停抢救成功的关键在于争分夺秒地实施有效的心肺复苏以及在严密心电监护下给予超常规、高浓度补钾。
参考文献
[1] Fritz KW,Kasperczyk W,Galaske R,et al.Successful resuscitation of accidental hypothermia following drowning.Anaesthesist,1988,37(5):331.
, 百拇医药
[2] Craddock L,Miller B,Cilfton G,et al.Resuscitation from prolonged cardiac arrest with high-dose intraveneous magnesium sulfate.J Emerg Med,1991,9(6):469.
[3] Wang GY. Nursing of a patient resuscitated from cardiac arrest after 36 minutes.Chung Hua Hu Li Tsa Chih,1984,19(5):285.
[4] 周秀华.急救护理学.科学技术出版社,2002:54., 百拇医药(陈彩虹)
【关键词】心肺复苏术； 低钾血症
厦门市第一医院急诊科2006年2月14日成功抢救1例严重低钾血症致心脏、呼吸骤停时间长达100 min的危重患者，并很好地保护了患者的脑功能。心脏骤停时间如此之长尚能复苏成功在临床上极为罕见，而笔者通过此次抢救亦有诸多体会，现将临床资料及体会总结如下。
1 临床资料
患者系43岁男性，3年前因消瘦就诊，经检查诊断“甲状腺功能亢进症”，平时不规则服用抗甲亢药物，近2个月来停药。患者于凌晨4：00醒来，感四肢无力，无心悸、呼吸困难，急诊如本院。既往未发现其他疾病。当时查体：神志清，呼吸平稳，心率156次/min，心律齐，双下肢肌力0级，双上肢肌力1级。急查肾功、电解质、心电图，并予10%氯化钾10 ml入平衡液500 ml中静脉滴注。检查汇报“血钾1.7 mmol/L,血糖12.5 mmol/L”。心电图示“窦性心动过速，U波明显”。续予3‰的氯化钾溶液快速静脉补钾。患者于就诊后4 h余，补充氯化钾接近3 g时突发意识丧失、呼吸停止，心音消失，颈动脉搏动消失，血压测不到。血钾为2.0 mmol/L。
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2 复苏方法
在发生心跳呼吸骤停时即予进行有效的胸外心脏按压、气管插管、呼吸机通气，描记心电图示心室颤动。以两路3‰的氯化钾溶液全速补钾,在心脏停搏5 min时已给予电击除颤3次，并予肾上腺素等药物治疗，重复除颤，仍持续室扑、室颤，并予冰帽降低头部温度，续予肾上腺素、胺碘酮、利多卡因、纳络酮、电击除颤，并尝试经胸壁心脏起搏，在抢救进行到50 min时，第一次恢复窦性心律和自主呼吸，血压、大动脉搏动亦恢复，但仅维持了4 min，后又出现加速性室性自主心律，随即出现停搏，心电图呈一条直线。在65 min时再次恢复窦律，但仅维持1 min后又转成室速、室扑、室颤。直至90 min时，心电图转成室上速，后虽又反复发作室速、室扑、室颤，但大动脉搏动基本存在，给予0.9%生理盐水20 ml+10%氯化钾30 ml用微量泵经中心静脉导管静脉注射,并及时抽血查血气、肾功、电解质等，及时调整呼吸机参数，在抢救进行到102 min时，患者意识转清，可自主睁眼，并可对问话作出正确的点头、摇头反应。之后，心电图在窦律与室速、室扑、室颤之间反复，但意识始终清楚，血压、血氧饱和度均保持在正常水平。在120 min时，血钾升高到2.6 mmol/L，心电图才稳定为窦性心律，随即转送ICU病房进行后续治疗。复苏后患者出现的并发症主要是急性肾功能衰竭，经治疗后完全恢复，患者也于发病1个月后康复出院，未留下任何后遗症。
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3 体会
3.1 长时间心跳骤停复苏成功的病例并不多见，而且不少复苏成功者成为植物人或遗留下严重的脑损害后遗症，超过30 min复苏成功的病例非常罕见。国内有学者通过 Medline 光盘检索1983年至1992年世界各国有关文献，检出心脏骤停复苏成功最长时间为88 min(西德)，其次70 min(美国)、36 min(中国)[1-3]。
3.2 对于低钾血症所致心脏骤停患者，必须超常规、超剂量快速补钾，补钾速度可达2～4 g/h。此例患者恶性心律失常极为顽固，只有在低钾血症得到纠正后才有可能切实稳定病情，消除室颤。不少文献报道通过深静脉置管对严重低血钾患者进行微电脑泵控制下的超常规高浓度补钾，亦是一个选择。
3.3 心脏骤停的抢救，临床一般以30 min为界，心脏停搏30 min仍不能恢复自主呼吸、心跳者常可宣布临床死亡，但对于年纪尚轻，无器质性心脏病基础的继发性心脏骤停患者，应坚持抢救，不轻易放弃。
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3.4 切实有效的胸外心脏按压，并及早进行气管插管，是长时间心肺复苏成功的关键。胸外心脏挤压要达到足够的深度和频率(按压深度是使胸骨下陷4～5 cm，按压频率为100次/min)，并且保证呼吸道通畅，才能最大限度地维持大脑血液、血氧的供应。采取冰帽物理降温的方法对保护心脏骤停患者的脑功能有积极作用。
4 护理
4.1 仔细观察病情,及早发现病情变化 在临床护理过程中,应仔细询问病史,密切观察病情变化,特别应注意观察心血管系统和神经肌肉系统的特征性改变,及时通过心电图检查及血清钾检测,了解病情变化。
4.2 加强监护 对严重低钾血症患者,应严密进行心电监护,注意呼吸、脉搏、血压、意识等变化。床旁准备好除颤器、气管插管、呼吸机、临时起搏器等各项紧急抢救设备，一旦发生心跳、呼吸骤停，立即进行心肺复苏，提高抢救成功率。
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4.3 快速补钾，尽快纠正低血钾 高浓度钾对局部血管及组织刺激性较大，可以选择大静脉或中心静脉置管，以减少局部刺激，保证静脉补钾通畅。
4.4 注意保护脑功能
4.4.1 呼吸管理 保持呼吸道通畅及合适的氧浓度，根据血气分析结果及时调整呼吸机参数，保持PaO2在13.3 kPa(100 mm Hg)以上、pH值在7.35～7.45的正常范围内,以保证脑组织有充分的氧供。
4.4.2 维持血压 循环停止后，脑血流的自主调节功能丧失，而依赖于脑灌注压，故应维持血压于正常或稍高于正常水平，以恢复脑循环和改善周身组织灌注，同时应防止血压过高而加重脑水肿，防止血压过低而加重脑及其他组织缺血、缺氧。
4.4.3 低温 产生脑细胞损害和脑水肿的关键性时刻，是循环停止后的最初5 min[4]。因此降温时间越早越好，心脏按压的同时即可在头部用冰帽降温。
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4.4.4 脑复苏药物的应用 如纳络酮，在心肺复苏中的应用受到重视。纳络酮是特异性吗啡受体拮抗剂，它通过血脑屏障和边缘体的吗啡受体结合，抑制β内啡肽与吗啡受体的结合，从而抑制内源性内啡肽所产生的生物学效应，有助于脑复苏。
5 小结
严重低钾血症引起长时间心跳、呼吸骤停抢救成功的关键在于争分夺秒地实施有效的心肺复苏以及在严密心电监护下给予超常规、高浓度补钾。
参考文献
[1] Fritz KW,Kasperczyk W,Galaske R,et al.Successful resuscitation of accidental hypothermia following drowning.Anaesthesist,1988,37(5):331.
, 百拇医药
[2] Craddock L,Miller B,Cilfton G,et al.Resuscitation from prolonged cardiac arrest with high-dose intraveneous magnesium sulfate.J Emerg Med,1991,9(6):469.
[3] Wang GY. Nursing of a patient resuscitated from cardiac arrest after 36 minutes.Chung Hua Hu Li Tsa Chih,1984,19(5):285.
[4] 周秀华.急救护理学.科学技术出版社,2002:54., 百拇医药(陈彩虹)