1例罕见的创伤性支气管狭窄患者的护理
创伤性支气管狭窄的患者，临床上很少见，因该病例是继发于多发性肋骨骨折，血气胸术后数月，且临床症状多以咳嗽、咳痰、胸闷、及吸气性呼吸困难为主，所以易被误诊为支气管哮喘。2007年2月我科收治了这样1例患者，入院后经CT检查确诊为创伤性支气管狭窄。后在手术下行气管狭窄切除；套管置管；气管断端吻合术。术后通过积极抗炎、营养、心理支持、科学的气管切开护理、预防并发症等护理干预后，患者很快恢复了健康，护理效果满意，现将该病例报告如下。
【关键词】创伤性；支气管狭窄；护理
1病例介绍
患者女，49岁。于2006年12月因车祸致伤右肋骨骨折；血气胸；右肩锁关节脱位在临沧市二院行胸腔闭式引流、右肩关节切开内固定术。1个月后出现咳嗽、胸闷、气促，于2007年1月28日转入临沧市医院心内科被初诊为支气管哮喘。经内科治疗后上述症状进一步加重，2007年2月23日经我科会诊后即转我科治疗。入院时一般情况差，急性病容，呈吸气性呼吸困难，明显三凹征，右胸廓稍塌陷，双肺可闻及哮鸣音，HR：148次/min 、R：38次/min，CT示：主支气管下段后壁增厚明显，管腔狭窄。根据病史、症状体征，确诊为创伤性支气管狭窄。确诊后即行气管切开，以缓解呼吸困难，防止患者发生窒息。同时做好术前准备，心理支持，于2008年2月23日晚即在全身麻醉下行支气管狭窄切除，套管置管，气管断端吻合术。
2术前护理
2、1术前立即行气管切开置管并做好常规更衣、禁食，完善各项检查、备血等。
2、2心理支持；因患者病情急，长时间的呼吸困难常使患者产生恐惧、焦虑、濒死感，故术前应主动、关心、安慰患者，有专人护士陪在患者身边，向其讲解术中须配合的情况及术后可很快缓解呼吸困难，使患者增加治疗的信心，消除恐惧心理，更好地配合治疗和护理。
3术后护理
3、1一般护理
3、1、1病情观察：术后应及时给以心电及血氧饱和度监测，必要时用呼吸机，密切观察患者T、P、R、BP、HR、并注意R的频律、节律和深浅度变化。同时注意切口周围有无渗血、有无皮下气体及窒息等。
3、1、2术后患者应暂禁食，血压平稳后取舒适的半坐卧位。持续中流量吸氧，并置患者于单人房间，定时开窗通风换气，室温保持在20℃~22℃，湿度保持在60%~70%。严格控制探视，对患者实施保护性隔离制度。
3、1、3根据医嘱给予合理的抗生素，静脉补充高价营养及足量液体，嘱患者多饮水，以防止气道分泌物黏稠形成痰痂而不易咳出或吸出。
3、1、4加强口腔护理：因患者气管套管留置时间需待气管切口完全恢复，且狭窄的气管充分扩张后方能拔管，患者插管的时间较长，反复吸痰等易造成口咽部感染，故每天须做3~4次口腔护理。漱口液可根据pH值来选择：pH高时选用2﹪~3﹪的硼酸液擦洗；pH值低时选用2﹪的碳酸氢钠擦洗；pH值适中时选用 1﹪~3﹪的双氧水或生理盐水擦洗[1]。同时合理使用抗生素，防止耐药菌株生长。
3、2心理护理 ：术后患者呼吸困难的程度虽然明显减轻，但如果发生感染、管道阻塞，套管脱管等情况时，患者术前的焦虑感、恐惧感，窒息感等依旧会随之而来；加之患者术后放置气管套管，患者的语言功能障碍，故术后更应该关心、体贴、安慰患者，根据患者的文化程度，我们选择与患者约定不同口形、手势、利用白板书写等形式与患者沟通交流，向其讲解疾病的有关知识及术后注意事项，出现各种不适时怎样通知医生及避免支气管狭窄的各种因素，教会其留置气管套管的自护方法；同时鼓励其保持积极乐观向上的精神，更好地配合治疗和护理。经过我们的心理护理，1周后患者已能与我们达成共识、交流自如。
3 、3气管切开术后患者的护理：气管切开术后常因气道出血、异物存留、气道黏膜干燥、分泌物滞留等引起导管阻塞、感染的发生。同时气道损伤后长期反复感染、多次更换套管、套管系带松紧不适宜等均可导致气道狭窄及脱管等并发症发生[2]，所以做好气管切开术后患者的护理，防止并发症的发生至关重要。
3、3、1加强气道湿化：在配合医师合理使用抗生素的同时，使用一次性雾化吸入器，内用生理盐水30 ml+庆大霉素+糜蛋白酶+地塞米松+氨茶碱各1支在高流量氧吸入下进行湿化、消炎、稀释痰液;也可于每次吸痰前用生理盐水
5 ml+糜蛋白酶1支滴注进行湿化,同时静脉补充足量液体。
3、3、2 吸痰时需注意的事项： 吸痰时应注意选择在气道湿化或翻身叩背后进行[3]，对能自行咳嗽或咳嗽有力时，可适当刺激患者让其将深部的痰由气管套管口咳出或吸出，避免深部抽吸[4]。吸引器负压控制在10.64~15.96 KPa之间，吸引时插入10~12㎝，边退边吸，旋转退出，每次吸痰不超过15 s，上呼吸道痰液多时可经口鼻腔吸痰，每次吸痰均应更换一次性吸痰管。
3、3、3气管切口及气管套管的护理；术后每天均应在无菌技术操作下更换套管下敷料，更换前进行切口周围皮肤消毒，套管系带松紧要适宜，气管内套管每4 h煮沸消毒一次或用kx超强消毒剂浸泡(可缩短消毒时间)[5]，外套管每2~4周更换1次。
3.4出院指导：
3、4、1锻炼指导：患者出院后仍进行深呼吸、咳嗽、吹气球等功能锻炼，注意戒烟酒，以防再度发生肺不张、气道狭窄等。
3、4、2自护能力指导；因该患者的气管套管需留置到气管吻和口完全恢复，支气管管腔扩张至正常后(约需3~6个月)，且待患者自觉症状明显减轻，经复查后无异常方可拔管[6]。故患者须留置气管套管回家，我们应教会患者气管套管的常规护理方法及出现各种并发症的处理方法；同时教会患者用套管帽堵管以训练声门的恢复。
3、4、3出院前告知患者避免劳累、情绪激动、感冒等，定期复查，若有不适及时就诊。
参考文献
[1]补充参考文献1
[2]江东红，曾清.气管切开病人ICU内肺部感染分析与护理对策.中华护理杂志，2001，36(3)：178—179.
[3]王玲，杜静霞.外科监护病房气管切开病人气管致病菌的监测及护理.中华护理杂志，2000，35(6)：341—343.
[4]缪争.气管切开病人适时的临床体会.实用护理杂志，2001，17(2)：37.
[5]任庆运，郭爱英.气管切开内套管消毒方法的改进.齐鲁护理杂志，2003，9(3)：167.
[6]王萍.气管切开病人的护理进展.中华护理杂志，2006，41(6)：556—558., http://www.100md.com(宋 莉 曾廷菊 李琴英 徐志梅)
【关键词】创伤性；支气管狭窄；护理
1病例介绍
患者女，49岁。于2006年12月因车祸致伤右肋骨骨折；血气胸；右肩锁关节脱位在临沧市二院行胸腔闭式引流、右肩关节切开内固定术。1个月后出现咳嗽、胸闷、气促，于2007年1月28日转入临沧市医院心内科被初诊为支气管哮喘。经内科治疗后上述症状进一步加重，2007年2月23日经我科会诊后即转我科治疗。入院时一般情况差，急性病容，呈吸气性呼吸困难，明显三凹征，右胸廓稍塌陷，双肺可闻及哮鸣音，HR：148次/min 、R：38次/min，CT示：主支气管下段后壁增厚明显，管腔狭窄。根据病史、症状体征，确诊为创伤性支气管狭窄。确诊后即行气管切开，以缓解呼吸困难，防止患者发生窒息。同时做好术前准备，心理支持，于2008年2月23日晚即在全身麻醉下行支气管狭窄切除，套管置管，气管断端吻合术。
2术前护理
2、1术前立即行气管切开置管并做好常规更衣、禁食，完善各项检查、备血等。
2、2心理支持；因患者病情急，长时间的呼吸困难常使患者产生恐惧、焦虑、濒死感，故术前应主动、关心、安慰患者，有专人护士陪在患者身边，向其讲解术中须配合的情况及术后可很快缓解呼吸困难，使患者增加治疗的信心，消除恐惧心理，更好地配合治疗和护理。
3术后护理
3、1一般护理
3、1、1病情观察：术后应及时给以心电及血氧饱和度监测，必要时用呼吸机，密切观察患者T、P、R、BP、HR、并注意R的频律、节律和深浅度变化。同时注意切口周围有无渗血、有无皮下气体及窒息等。
3、1、2术后患者应暂禁食，血压平稳后取舒适的半坐卧位。持续中流量吸氧，并置患者于单人房间，定时开窗通风换气，室温保持在20℃~22℃，湿度保持在60%~70%。严格控制探视，对患者实施保护性隔离制度。
3、1、3根据医嘱给予合理的抗生素，静脉补充高价营养及足量液体，嘱患者多饮水，以防止气道分泌物黏稠形成痰痂而不易咳出或吸出。
3、1、4加强口腔护理：因患者气管套管留置时间需待气管切口完全恢复，且狭窄的气管充分扩张后方能拔管，患者插管的时间较长，反复吸痰等易造成口咽部感染，故每天须做3~4次口腔护理。漱口液可根据pH值来选择：pH高时选用2﹪~3﹪的硼酸液擦洗；pH值低时选用2﹪的碳酸氢钠擦洗；pH值适中时选用 1﹪~3﹪的双氧水或生理盐水擦洗[1]。同时合理使用抗生素，防止耐药菌株生长。
3、2心理护理 ：术后患者呼吸困难的程度虽然明显减轻，但如果发生感染、管道阻塞，套管脱管等情况时，患者术前的焦虑感、恐惧感，窒息感等依旧会随之而来；加之患者术后放置气管套管，患者的语言功能障碍，故术后更应该关心、体贴、安慰患者，根据患者的文化程度，我们选择与患者约定不同口形、手势、利用白板书写等形式与患者沟通交流，向其讲解疾病的有关知识及术后注意事项，出现各种不适时怎样通知医生及避免支气管狭窄的各种因素，教会其留置气管套管的自护方法；同时鼓励其保持积极乐观向上的精神，更好地配合治疗和护理。经过我们的心理护理，1周后患者已能与我们达成共识、交流自如。
3 、3气管切开术后患者的护理：气管切开术后常因气道出血、异物存留、气道黏膜干燥、分泌物滞留等引起导管阻塞、感染的发生。同时气道损伤后长期反复感染、多次更换套管、套管系带松紧不适宜等均可导致气道狭窄及脱管等并发症发生[2]，所以做好气管切开术后患者的护理，防止并发症的发生至关重要。
3、3、1加强气道湿化：在配合医师合理使用抗生素的同时，使用一次性雾化吸入器，内用生理盐水30 ml+庆大霉素+糜蛋白酶+地塞米松+氨茶碱各1支在高流量氧吸入下进行湿化、消炎、稀释痰液;也可于每次吸痰前用生理盐水
5 ml+糜蛋白酶1支滴注进行湿化,同时静脉补充足量液体。
3、3、2 吸痰时需注意的事项： 吸痰时应注意选择在气道湿化或翻身叩背后进行[3]，对能自行咳嗽或咳嗽有力时，可适当刺激患者让其将深部的痰由气管套管口咳出或吸出，避免深部抽吸[4]。吸引器负压控制在10.64~15.96 KPa之间，吸引时插入10~12㎝，边退边吸，旋转退出，每次吸痰不超过15 s，上呼吸道痰液多时可经口鼻腔吸痰，每次吸痰均应更换一次性吸痰管。
3、3、3气管切口及气管套管的护理；术后每天均应在无菌技术操作下更换套管下敷料，更换前进行切口周围皮肤消毒，套管系带松紧要适宜，气管内套管每4 h煮沸消毒一次或用kx超强消毒剂浸泡(可缩短消毒时间)[5]，外套管每2~4周更换1次。
3.4出院指导：
3、4、1锻炼指导：患者出院后仍进行深呼吸、咳嗽、吹气球等功能锻炼，注意戒烟酒，以防再度发生肺不张、气道狭窄等。
3、4、2自护能力指导；因该患者的气管套管需留置到气管吻和口完全恢复，支气管管腔扩张至正常后(约需3~6个月)，且待患者自觉症状明显减轻，经复查后无异常方可拔管[6]。故患者须留置气管套管回家，我们应教会患者气管套管的常规护理方法及出现各种并发症的处理方法；同时教会患者用套管帽堵管以训练声门的恢复。
3、4、3出院前告知患者避免劳累、情绪激动、感冒等，定期复查，若有不适及时就诊。
参考文献
[1]补充参考文献1
[2]江东红，曾清.气管切开病人ICU内肺部感染分析与护理对策.中华护理杂志，2001，36(3)：178—179.
[3]王玲，杜静霞.外科监护病房气管切开病人气管致病菌的监测及护理.中华护理杂志，2000，35(6)：341—343.
[4]缪争.气管切开病人适时的临床体会.实用护理杂志，2001，17(2)：37.
[5]任庆运，郭爱英.气管切开内套管消毒方法的改进.齐鲁护理杂志，2003，9(3)：167.
[6]王萍.气管切开病人的护理进展.中华护理杂志，2006，41(6)：556—558., http://www.100md.com(宋 莉 曾廷菊 李琴英 徐志梅)