41例复杂胫骨平台骨折手术治疗
复杂性的胫骨平台骨折是严重暴力所致，是一种高能量的损伤，是波及关节内的骨折，常合并半月板及韧带损伤，治疗原则是达到关节面的解剖复位和坚强的内固定，功能的恢复。术中关节面的修复对预后有重要意义，早期功能锻炼也不容忽视，大丰市二院自2004年9月到2008年02月治疗复杂胫骨平台骨折41例，均取得较好的疗效。
1、临床资料
1.1一般资料，本组41例，其中男27例，女14例，年龄18～63岁，平均41.3岁，致伤原因车祸29例，高处坠落伤7例，砸伤或重物压伤5例，按Schatzker 分型Ⅳ型17例，Ⅴ型15例，Ⅵ型9例，合并半月析损伤4例，侧副韧带损伤6例，1例髌韧带损伤，合并脾破裂3例，合并十字韧带止点撕脱伤1例。
1.2术前处理常规摄膝关节正侧位片，多层螺旋CT和三维重建图像，这有利于胫骨平台骨折分型，指导手术入路和采用何种内固定材料，患者入院后常规跟骨牵引，开放性伤口行清创缝合，其中3例外固定支架固定，并用甘油果糖脱水治疗。
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1.3手术方法本组均在10 d左右手术，SchatzkerⅣ型内髁骨折做内侧切口钢板固定，SchatzkerⅤ型双髁骨折可选用外侧钢板或双侧钢板固定，SchatzkerⅥ型波及干骺端，则选用解剖钢板或双侧锁定钢板，术中发现有骨缺损者、塌陷者，用骨刀将塌陷部位撬起，顶推，恢复关节面及高度，然后用人工骨或自体髂骨条填塞撬起的空隙，对有十字韧带止点撕脱者，给予一期钢丝固定，对半月板损伤者给予修复或摘除，对侧副韧带或髌韧带损伤者给予丝线缝合修补，术中避免剥离血供较差的胫前区域。
1.4术后处理高能量胫骨平台骨折术后的膝关节屈曲，挛缩是常见的并发症，故凡内固定牢固的术后患者在72 h以后，可应用CPM进行功能锻炼，术后5～7 d患侧膝关节活动范围应达0°(伸)90°(屈)，术后6周内持续主动伸屈练习，术后12周内避免负重。
2、结果参照美国特种外科医院[HSS]标准[1]对7项内容，疼痛，功能，关节，活动度，肌力，屈曲畸形，关节稳定性，内外翻畸形，和是否用支具等进行评分，优>85分，良70～84分，中60～69分，差<59分，本组病例无一例并发症，优36例，良5例，皆被随访18月以上。
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3讨论
胫骨平台骨折治疗原则是达到关节面的解剖复位，恢复正常力线，进行坚强地内固定，是关节面软骨再生的前提，最大程度地保护软组织，逐渐功能锻炼，最大地获得良好的关节功能。
3.1复杂性胫骨平台骨折的特点：①多由高能量外伤引起②骨折严重，多表现为粉碎性骨折，涉及整个胫骨髁和关节面，劈裂压缩塌陷和撕脱骨折同时并存，常伴有半月板，交叉韧带，侧副韧带损伤③膝关节周围软组织差，处理不好容易造成切口愈合不良，感染和皮肤坏死等。
3.2多层螺旋CT多平面和三维重建在胫骨平台骨折的应用价值
可从任意角度观察胫骨平台，特别是从轴位俯视，可清晰地观察胫骨平台关节面劈裂骨折或塌陷情况，且三维重建可直观地、立体地观察骨折线长度，范围，以及骨折线的走向，脱位移位，错位，旋转方向，骨折及骨折片、异物等。特别是对移位不明显的裂缝骨折和局限性的平台塌陷性骨折都能显示，弥补了平片分型不足，对选择合理手术入路，内固定方法和内固定材料；是否植骨、植骨量；以及被被植骨部位都有了准确的判断[2]。
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3.3手术入路应用外侧或内、外侧联合切口，避开紧缺血区，在解剖上胫前区是相对缺血区，胫前中区被广泛剥离，会增加切口并发症，而且也破坏骨折端血运，影响骨折愈合的生物环境，导致骨折延迟愈合及骨不连。术中根据不同类型的骨折，选用合适的内固定物，术中钢板必须塑形精确，使其与骨干相适应，内固定一定要牢靠，不牢表现为骨折远端支撑不足，骨折块固定不牢术后关节面容易再塌陷，关节面出台阶现象，术后易发生膝内翻畸形，关节面的准确复位在术中宜确定复位的参考标志，通过撬拨，顶推等方法复位关节面，植骨做到充分又不过多。
3.4胫骨平台骨折复位不佳有以下几种原因a正位X线片显示关节面出现中央凹陷b移位的骨折块本身有压缩c植骨不实d胫骨平台骨折时有碎骨块e骨折块整体复位垫起不足f术中拍摄X线片是透视角度不好，造成复位良好的假象g骨折端过多填塞植骨量造成骨折分离、移位[3]。
3.5术后坚持早锻炼，晚负重的原则，合理的功能康复治疗对提高疗效有明显影响，即使
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填压得很实的植骨，在未达到骨性愈合前，仍不能支持较大的压力，过早的负重会引起胫骨平台关节面的塌陷，导致膝关节不稳，影响关节功能，CPM机有促进关节软骨再生和关节内骨折的愈合，清除关节内血肿，促进功能恢复，防止关节粘连和关节僵硬，减少后期创伤性关节炎的发生，预防静脉血栓形成，促进术后伤口愈合等诸多作用。
参考文献
[1]Insall JN， Ranawat cs,Agiletti P，et al. A comparison of four models of total knee-replacement prostheses. J Bone joint Surg(Am)，1976，58： 754-765.
[2]王铁才.多层螺旋CT三维重建工作原理及在胫骨平台骨折中的临床应用.中国组织工程研究与临床康复，2007，11( 13):2547-2550.
[3]张贵林，荣国威，吴新宝，等.胫骨平台骨折手术效果不佳的原因分析.中华骨科杂志，2000，20(4)：219-221., 百拇医药(戚爱清)
1、临床资料
1.1一般资料，本组41例，其中男27例，女14例，年龄18～63岁，平均41.3岁，致伤原因车祸29例，高处坠落伤7例，砸伤或重物压伤5例，按Schatzker 分型Ⅳ型17例，Ⅴ型15例，Ⅵ型9例，合并半月析损伤4例，侧副韧带损伤6例，1例髌韧带损伤，合并脾破裂3例，合并十字韧带止点撕脱伤1例。
1.2术前处理常规摄膝关节正侧位片，多层螺旋CT和三维重建图像，这有利于胫骨平台骨折分型，指导手术入路和采用何种内固定材料，患者入院后常规跟骨牵引，开放性伤口行清创缝合，其中3例外固定支架固定，并用甘油果糖脱水治疗。
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1.3手术方法本组均在10 d左右手术，SchatzkerⅣ型内髁骨折做内侧切口钢板固定，SchatzkerⅤ型双髁骨折可选用外侧钢板或双侧钢板固定，SchatzkerⅥ型波及干骺端，则选用解剖钢板或双侧锁定钢板，术中发现有骨缺损者、塌陷者，用骨刀将塌陷部位撬起，顶推，恢复关节面及高度，然后用人工骨或自体髂骨条填塞撬起的空隙，对有十字韧带止点撕脱者，给予一期钢丝固定，对半月板损伤者给予修复或摘除，对侧副韧带或髌韧带损伤者给予丝线缝合修补，术中避免剥离血供较差的胫前区域。
1.4术后处理高能量胫骨平台骨折术后的膝关节屈曲，挛缩是常见的并发症，故凡内固定牢固的术后患者在72 h以后，可应用CPM进行功能锻炼，术后5～7 d患侧膝关节活动范围应达0°(伸)90°(屈)，术后6周内持续主动伸屈练习，术后12周内避免负重。
2、结果参照美国特种外科医院[HSS]标准[1]对7项内容，疼痛，功能，关节，活动度，肌力，屈曲畸形，关节稳定性，内外翻畸形，和是否用支具等进行评分，优>85分，良70～84分，中60～69分，差<59分，本组病例无一例并发症，优36例，良5例，皆被随访18月以上。
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3讨论
胫骨平台骨折治疗原则是达到关节面的解剖复位，恢复正常力线，进行坚强地内固定，是关节面软骨再生的前提，最大程度地保护软组织，逐渐功能锻炼，最大地获得良好的关节功能。
3.1复杂性胫骨平台骨折的特点：①多由高能量外伤引起②骨折严重，多表现为粉碎性骨折，涉及整个胫骨髁和关节面，劈裂压缩塌陷和撕脱骨折同时并存，常伴有半月板，交叉韧带，侧副韧带损伤③膝关节周围软组织差，处理不好容易造成切口愈合不良，感染和皮肤坏死等。
3.2多层螺旋CT多平面和三维重建在胫骨平台骨折的应用价值
可从任意角度观察胫骨平台，特别是从轴位俯视，可清晰地观察胫骨平台关节面劈裂骨折或塌陷情况，且三维重建可直观地、立体地观察骨折线长度，范围，以及骨折线的走向，脱位移位，错位，旋转方向，骨折及骨折片、异物等。特别是对移位不明显的裂缝骨折和局限性的平台塌陷性骨折都能显示，弥补了平片分型不足，对选择合理手术入路，内固定方法和内固定材料；是否植骨、植骨量；以及被被植骨部位都有了准确的判断[2]。
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3.3手术入路应用外侧或内、外侧联合切口，避开紧缺血区，在解剖上胫前区是相对缺血区，胫前中区被广泛剥离，会增加切口并发症，而且也破坏骨折端血运，影响骨折愈合的生物环境，导致骨折延迟愈合及骨不连。术中根据不同类型的骨折，选用合适的内固定物，术中钢板必须塑形精确，使其与骨干相适应，内固定一定要牢靠，不牢表现为骨折远端支撑不足，骨折块固定不牢术后关节面容易再塌陷，关节面出台阶现象，术后易发生膝内翻畸形，关节面的准确复位在术中宜确定复位的参考标志，通过撬拨，顶推等方法复位关节面，植骨做到充分又不过多。
3.4胫骨平台骨折复位不佳有以下几种原因a正位X线片显示关节面出现中央凹陷b移位的骨折块本身有压缩c植骨不实d胫骨平台骨折时有碎骨块e骨折块整体复位垫起不足f术中拍摄X线片是透视角度不好，造成复位良好的假象g骨折端过多填塞植骨量造成骨折分离、移位[3]。
3.5术后坚持早锻炼，晚负重的原则，合理的功能康复治疗对提高疗效有明显影响，即使
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填压得很实的植骨，在未达到骨性愈合前，仍不能支持较大的压力，过早的负重会引起胫骨平台关节面的塌陷，导致膝关节不稳，影响关节功能，CPM机有促进关节软骨再生和关节内骨折的愈合，清除关节内血肿，促进功能恢复，防止关节粘连和关节僵硬，减少后期创伤性关节炎的发生，预防静脉血栓形成，促进术后伤口愈合等诸多作用。
参考文献
[1]Insall JN， Ranawat cs,Agiletti P，et al. A comparison of four models of total knee-replacement prostheses. J Bone joint Surg(Am)，1976，58： 754-765.
[2]王铁才.多层螺旋CT三维重建工作原理及在胫骨平台骨折中的临床应用.中国组织工程研究与临床康复，2007，11( 13):2547-2550.
[3]张贵林，荣国威，吴新宝，等.胫骨平台骨折手术效果不佳的原因分析.中华骨科杂志，2000，20(4)：219-221., 百拇医药(戚爱清)