发育性髋关节脱位治疗后并发症的防治体会
发育性髋关节脱位是小儿骨科常见病之一，治疗方法有手法复位治疗和手术复位治疗两种方法。但无论那种治疗，都可能出现髋关节再脱位、股骨头缺血坏死、和髋关节僵硬等并发症。本文通过对治疗后出现的并发症原因进行分析，并探讨预防和治疗方法。
1资料与方法
1.1一般资料
沈阳第四人民医院自1993年以来，共收治并获得随访该病患儿400例571髋，年龄6个月～14岁,平均6岁2个月。其中手法复位治疗178例，女154例，242髋，男24例，34髋。手术复位治疗222例，女185例，240髋，男37例，45髋。随访时间最短为1年零1个月，最长为14年，平均7年零6个月。
1.2治疗方法
手法复位组采用术前悬吊牵引2～3周，然后全身麻醉下行内收肌松解，手法复位，铝板衣固定。铝板固定时间为8～18个月。手术复位组采用行股骨远端髁上骨牵引2～3周，然后全身麻醉下切开复位，Salter骨盆截骨术或髋臼造盖术，术后外展石膏固定4～6周。
2结果 2000年以前并发症发生情况，手法复位组：髋数126， 再脱位髋数36，股骨头坏死髋数43，关节僵硬髋数 2。手术组：髋数127， 再脱位髋数5，股骨头坏死髋数13，关节僵硬髋数28。
2000年以后并发症发生情况，手法复位组：髋数150， 再脱位髋数10，股骨头坏死髋数16，关节僵硬髋数 0。手术组：髋数168， 再脱位髋数2，股骨头坏死髋数5，关节僵硬髋数12。
3讨论
髋关节再脱位：手法复位治疗后出现再脱位的原因有股骨颈前倾角过大，复位前牵引不充分，脱位高者关节囊呈药葫芦状，中部狭窄，嵌夹于股骨头与髋臼之间，股骨头小且呈扁平状，股骨颈发育短小等。手术切开复位后再脱位的原因有适应症选择不当，如一患儿5岁，髋臼指数为50°而选择了Salter骨盆截骨术，患儿6岁时出现再脱位，手术时前倾角矫正不当，过大或过小，髋臼造盖处位置过高、骨质吸收、植骨量少或植骨高度不够、关节囊处理不当，缝合过松等。手法复位防治再脱位方法有以下几种：(1)严格掌握手法复位适应证，髋臼指数>45°者，禁用手法复位。髋臼指数太大，复位后髋臼不能很好包容覆盖股骨头，即使复位满意，复位后因髋臼指数大往往也需要行髋臼造盖术，以防止因股骨头受力不均而发生的骨性关节炎。(2)头大臼小者、关节囊狭窄特别是药葫芦型关节囊、粗大圆韧带者，不应手法复位。此类患儿最好做髋关节造影或MR检查。髋关节造影和MR检查能较好显示关节囊、圆韧带、盂唇、结缔组织增生等病变[1-2]，复位前进行此项检查，可予估手法复位成功与否。(3)复位后外展、屈曲角度太小，也能引起再脱位。复位后铝板固定外展、屈曲角度一般不超过90°。但角度太小，股骨头在髋臼里不稳定，极易再脱位。(4)固定期间最好不洗澡。有的家长为了孩子清洁而去掉铝板衣洗澡。本组发生一例洗澡后由于屈髋内收内旋，股骨头又发生了脱位。4岁以上的患儿行手术复位治疗时，必须严格按照各类手术的适应症选择手术，以达到矫正目的。实施手术时前倾角的矫正应合理。关节囊缝合时松紧适度，造盖处骨质应较坚实、足量、够高。如行股骨干短缩截骨时，可将该骨块嵌入造盖处，避免骨质吸收。造盖位置应合适，过高可致再脱位。
股骨头缺血坏死：6个月以内的患儿进行手法复位并给予蛙式位固定治疗者，因股骨头尚未骨化，其股骨头软骨受压后易致缺血坏死。另外，麻醉不充分、反复多次复位、手法粗暴、复位前牵引不充分、内收肌未切断、非同心复位、过度外展外旋固定、固定时间过长等均为股骨头坏死的原因。手术的患者因术前牵引不充分，手术时切除圆韧带，股骨短缩不足致复位后股骨头过紧等也可以加重股骨头坏死的程度。为防止股骨头缺血坏死， 6个月～3岁的患儿，复位前应牵引2～3周，脱位高者应做骨牵引，牵引时间应延长。全身麻醉下切断松解内收肌要充分，复位时手法要轻柔，避免暴力及反复多次整复，争取一次复位成功，使头臼获得同心复位。复位后应固定在髋关节屈曲90°，外展70°的“人”位上，避免蛙式位时对旋股血管的压迫。3岁以上脱位过高的患儿，手术前应行股骨髁上骨牵引3周以上，缓解软组织挛缩。股骨短缩时应充分，避免头臼过紧增加对股骨头的压力。手术时还应避免损伤股骨头表面软骨和旋股动静脉。术后应避免患肢早期持重，一般在3个月以后，如无股骨头坏死，方可持重，鼓励骑自行车和游泳。
髋关节僵硬：手法复位治疗出现髋关节僵硬的比较少，本组病例中有两例出现髋关节挛缩畸形，系家住偏远地区，未能按时复查，缺少医生指导所致。固定时间超过12个月，去外固定后髋关节不能伸直。手术组出现髋关节僵硬的比较多，尤其是大龄儿童，分析主要原因是手术操作粗暴，软组织瘢痕挛缩严重，关节囊缝合过紧，石膏固定时间长等不利于髋关节功能的恢复。另外，术中髂腰肌的切断，使髋关节屈伸肌力不平衡，也是髋关节功能受限的原因之一。为预防髋关节挛缩畸形，手法复位的患儿，应每月复查一次，并在维持股骨头复位的情况下，行髋关节屈伸等方向活动数次。可改善局部的血液循环，防止软组织粘连。固定时间以不超过9个月为宜。如出现髋关节挛缩畸形，可在全身麻醉下行手法松解，局部按摩理疗等，效果良好。手术的患儿术前应充分牵引，缓解已挛缩的软组织，术中操作轻柔，充分止血，减少软组织损伤可降低术后瘢痕的形成。最大限度的保留关节软骨，适度紧缩关节囊是保留关节功能的关键。对于脱位高，年龄较大的患儿，股骨短缩应充分，以缓解关节内压力，术后外展石膏支架固定，术后1周可床上坐起，进行早期功能练习。6周后拆除石膏进行床上功能练习，促进功能恢复。并嘱其定期复查，每月1～2次，在医生指导下进行正确有效的关节功能康复。对于关节僵硬的患儿，自主功能练习已不能奏效，可在全身麻醉下行手法松解术，手法要轻柔，使髋关节在内收、外展、屈伸等各方向进行活动，然后配合理疗及CPM机进行主动和被动功能练习，效果满意。
随着就医条件的改善，能够定期复查的患者增多，再加上我们不断总结经验教训，使髋关节再脱位、股骨头缺血坏死和髋关节僵硬等并发症的发病率明显降低。
参考文献
[1]孙文龙，刘卫东，吉士俊，等.先天性髋脱位闭合复位失败原因的探讨.中华骨科杂志，1996，10：636-637.
[2]孙文龙，刘卫东，吉士俊，等。应用核磁共振研究先天性髋脱位病理形态学变化.中华小儿外科杂志，1997，6：344-347., http://www.100md.com(李 钢 朱明义 陈洪涛)
1资料与方法
1.1一般资料
沈阳第四人民医院自1993年以来，共收治并获得随访该病患儿400例571髋，年龄6个月～14岁,平均6岁2个月。其中手法复位治疗178例，女154例，242髋，男24例，34髋。手术复位治疗222例，女185例，240髋，男37例，45髋。随访时间最短为1年零1个月，最长为14年，平均7年零6个月。
1.2治疗方法
手法复位组采用术前悬吊牵引2～3周，然后全身麻醉下行内收肌松解，手法复位，铝板衣固定。铝板固定时间为8～18个月。手术复位组采用行股骨远端髁上骨牵引2～3周，然后全身麻醉下切开复位，Salter骨盆截骨术或髋臼造盖术，术后外展石膏固定4～6周。
2结果 2000年以前并发症发生情况，手法复位组：髋数126， 再脱位髋数36，股骨头坏死髋数43，关节僵硬髋数 2。手术组：髋数127， 再脱位髋数5，股骨头坏死髋数13，关节僵硬髋数28。
2000年以后并发症发生情况，手法复位组：髋数150， 再脱位髋数10，股骨头坏死髋数16，关节僵硬髋数 0。手术组：髋数168， 再脱位髋数2，股骨头坏死髋数5，关节僵硬髋数12。
3讨论
髋关节再脱位：手法复位治疗后出现再脱位的原因有股骨颈前倾角过大，复位前牵引不充分，脱位高者关节囊呈药葫芦状，中部狭窄，嵌夹于股骨头与髋臼之间，股骨头小且呈扁平状，股骨颈发育短小等。手术切开复位后再脱位的原因有适应症选择不当，如一患儿5岁，髋臼指数为50°而选择了Salter骨盆截骨术，患儿6岁时出现再脱位，手术时前倾角矫正不当，过大或过小，髋臼造盖处位置过高、骨质吸收、植骨量少或植骨高度不够、关节囊处理不当，缝合过松等。手法复位防治再脱位方法有以下几种：(1)严格掌握手法复位适应证，髋臼指数>45°者，禁用手法复位。髋臼指数太大，复位后髋臼不能很好包容覆盖股骨头，即使复位满意，复位后因髋臼指数大往往也需要行髋臼造盖术，以防止因股骨头受力不均而发生的骨性关节炎。(2)头大臼小者、关节囊狭窄特别是药葫芦型关节囊、粗大圆韧带者，不应手法复位。此类患儿最好做髋关节造影或MR检查。髋关节造影和MR检查能较好显示关节囊、圆韧带、盂唇、结缔组织增生等病变[1-2]，复位前进行此项检查，可予估手法复位成功与否。(3)复位后外展、屈曲角度太小，也能引起再脱位。复位后铝板固定外展、屈曲角度一般不超过90°。但角度太小，股骨头在髋臼里不稳定，极易再脱位。(4)固定期间最好不洗澡。有的家长为了孩子清洁而去掉铝板衣洗澡。本组发生一例洗澡后由于屈髋内收内旋，股骨头又发生了脱位。4岁以上的患儿行手术复位治疗时，必须严格按照各类手术的适应症选择手术，以达到矫正目的。实施手术时前倾角的矫正应合理。关节囊缝合时松紧适度，造盖处骨质应较坚实、足量、够高。如行股骨干短缩截骨时，可将该骨块嵌入造盖处，避免骨质吸收。造盖位置应合适，过高可致再脱位。
股骨头缺血坏死：6个月以内的患儿进行手法复位并给予蛙式位固定治疗者，因股骨头尚未骨化，其股骨头软骨受压后易致缺血坏死。另外，麻醉不充分、反复多次复位、手法粗暴、复位前牵引不充分、内收肌未切断、非同心复位、过度外展外旋固定、固定时间过长等均为股骨头坏死的原因。手术的患者因术前牵引不充分，手术时切除圆韧带，股骨短缩不足致复位后股骨头过紧等也可以加重股骨头坏死的程度。为防止股骨头缺血坏死， 6个月～3岁的患儿，复位前应牵引2～3周，脱位高者应做骨牵引，牵引时间应延长。全身麻醉下切断松解内收肌要充分，复位时手法要轻柔，避免暴力及反复多次整复，争取一次复位成功，使头臼获得同心复位。复位后应固定在髋关节屈曲90°，外展70°的“人”位上，避免蛙式位时对旋股血管的压迫。3岁以上脱位过高的患儿，手术前应行股骨髁上骨牵引3周以上，缓解软组织挛缩。股骨短缩时应充分，避免头臼过紧增加对股骨头的压力。手术时还应避免损伤股骨头表面软骨和旋股动静脉。术后应避免患肢早期持重，一般在3个月以后，如无股骨头坏死，方可持重，鼓励骑自行车和游泳。
髋关节僵硬：手法复位治疗出现髋关节僵硬的比较少，本组病例中有两例出现髋关节挛缩畸形，系家住偏远地区，未能按时复查，缺少医生指导所致。固定时间超过12个月，去外固定后髋关节不能伸直。手术组出现髋关节僵硬的比较多，尤其是大龄儿童，分析主要原因是手术操作粗暴，软组织瘢痕挛缩严重，关节囊缝合过紧，石膏固定时间长等不利于髋关节功能的恢复。另外，术中髂腰肌的切断，使髋关节屈伸肌力不平衡，也是髋关节功能受限的原因之一。为预防髋关节挛缩畸形，手法复位的患儿，应每月复查一次，并在维持股骨头复位的情况下，行髋关节屈伸等方向活动数次。可改善局部的血液循环，防止软组织粘连。固定时间以不超过9个月为宜。如出现髋关节挛缩畸形，可在全身麻醉下行手法松解，局部按摩理疗等，效果良好。手术的患儿术前应充分牵引，缓解已挛缩的软组织，术中操作轻柔，充分止血，减少软组织损伤可降低术后瘢痕的形成。最大限度的保留关节软骨，适度紧缩关节囊是保留关节功能的关键。对于脱位高，年龄较大的患儿，股骨短缩应充分，以缓解关节内压力，术后外展石膏支架固定，术后1周可床上坐起，进行早期功能练习。6周后拆除石膏进行床上功能练习，促进功能恢复。并嘱其定期复查，每月1～2次，在医生指导下进行正确有效的关节功能康复。对于关节僵硬的患儿，自主功能练习已不能奏效，可在全身麻醉下行手法松解术，手法要轻柔，使髋关节在内收、外展、屈伸等各方向进行活动，然后配合理疗及CPM机进行主动和被动功能练习，效果满意。
随着就医条件的改善，能够定期复查的患者增多，再加上我们不断总结经验教训，使髋关节再脱位、股骨头缺血坏死和髋关节僵硬等并发症的发病率明显降低。
参考文献
[1]孙文龙，刘卫东，吉士俊，等.先天性髋脱位闭合复位失败原因的探讨.中华骨科杂志，1996，10：636-637.
[2]孙文龙，刘卫东，吉士俊，等。应用核磁共振研究先天性髋脱位病理形态学变化.中华小儿外科杂志，1997，6：344-347., http://www.100md.com(李 钢 朱明义 陈洪涛)