妊娠合并卵巢肿瘤54例临床分析(1)
【摘要】54例卵巢肿瘤中，良性囊性畸胎瘤占55.6% ，上皮性肿瘤占37.0%，子宫内膜异位囊肿占7.4%.恶性肿瘤占3.7 %。妊娠合并卵巢肿瘤应针对具体情况具体治疗。
【关键词】妊娠合并症； 卵巢肿瘤
卵巢肿瘤是妊娠期常见的合并症。2001-2006年间，本院共收治54例，现将其分析如下。
临 床 资 料
1.本院收冶54例患者中，全部经手术及病理检查证实。同期收治足月分娩、宫外孕、流产、引产共21680例，妊娠合并卵巢肿瘤的发生率为0.25% 。
2.发现卵巢肿瘤与妊娠期的关系 以妊娠早期发现者31例(占57%)，其中，23例在早孕检查，6例宫外孕检查，2例在妊娠早期出现并发症发现，妊娠中期发现9例。妊娠晚期发现14例，其中，3例在临产后并发症，2 例在产前检查，9例在剖官产术中检查发现。此14例在孕早、中期均未经检查.54例中术前作B 超检查确诊者45例。
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3.卵巢肿瘤病理种类：良性囊性畸眙瘤30例(占55.6%)；上皮性肿瘤20例(占37.0%)，其中，低度恶性的浆液性囊腺癌2例(占3.7%)；子宫内膜异位囊肿4例(占7.4%)。
4.并发症 7例出现卵巢肿瘤蒂扭转，1例在临产后出现梗阻性难产。
5. 处理
54例卵巢肿瘤中，9例快速切片，排除恶性肿瘤后行肿瘤剔除术，占16.7% ，术后经随访无恶变及复发。45例卵巢肿瘤均行切除术，妊娠早期有11例行人工流产后手术，有2例出现扭转时急诊手术。2例恶性肿瘤均为早孕期发现，在终止妊娠后行全面的分期手术，术后PT方案化疗。
讨论
妊娠合并卵巢肿瘤的临床特征妊娠合并卵巢肿瘤的发生率既往报道存在较大差异，在1∶130～1∶13 000[1]之间，妊娠合并卵巢恶性肿瘤的发生率在1∶805～1∶52 800[2] 。本组妊娠合并卵巢肿瘤发生率为1∶401.5，妊娠合并卵巢恶性肿瘤发生率为1∶10 840，符合文献报导。
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诊断主要在孕早期盆腔检查、B超检查、妊娠血清标记物癌抗原125(CA125 )、甲胎蛋白、癌胚抗原、核磁共振检查、手术时探查及产后检查。定期的妇科检查可于孕前发现卵巢肿瘤，B超扫描可明确诊断并判定其性质[3]。当妊娠早期发现无症状的卵巢肿瘤时，可根据病史、体征及B超特点鉴别其为生理性囊肿或肿瘤。生理性囊肿一般持续至妊娠14周后消失。若卵巢囊性肿物长时间不消退，或为囊实性、实性时应考虑为肿瘤。妊娠中晚期腹部迅速增大或产后腹部依然增大，除多胎妊娠、羊水过多及葡萄胎外，应考虑有无卵巢肿瘤存在的可能。据报道，妊娠早期盆腔检查可以发现70.6%的卵巢肿瘤患者，而B超发现肿瘤约占65%，其余至妊娠中晚期、产后或剖宫产术中探查卵巢时才发现。中、晚孕期由于子宫增大，妇科检查不易诊断。B超是诊断本病的重要手段，本组孕早期盆腔检查检出率为57%，B 超检查检出率达83.3%，远高于盆腔检出率。可能与患者担心流产不接受检查及医师过份依赖B超有关，这种倾向值得重视。B超作为极重要的辅助检查手段被临床广泛应用，其诊断率也在逐渐上升，本院本组所占比例较大与此有关。但当卵巢肿瘤较小时，增大的子宫常遮挡了卵巢包块，加上周围肠管的气体干扰，尤其至妊娠晚期B超往往只重视胎儿及附属物的检查，忽略对附件的探查，这是漏诊的原因之一。因此强调孕早期妇科检查与B超检查相结合，注意手术时探查，多能发现卵巢肿物。另外，需强调剖宫产及宫外孕手术时，探查双侧附件的重要性，必要时送冰冻检查。所有组织物均应送病理检查。以免漏诊。
, http://www.100md.com
子宫内膜异位囊肿，既往认为罕见，国内较少，国外报道为4.3%～10.5%[4] ，本组为7.4%，恶性肿瘤以低度恶性的浆液性囊腺癌及单纯无性细胞瘤为多。本组为4%，与国外报道相近[2]。
妊娠合并卵巢肿瘤的治疗
手术切除是卵巢良性肿瘤的惟一治疗方法。手术治疗亦为卵巢恶性肿瘤治疗的首选方法。由于手术操作可引起流产或早产，而妊娠合并的卵巢肿瘤绝大多数为良性肿瘤，因此，在孕早期及孕中期发现的卵巢肿物，若无蒂扭转、破裂等并发症，不必常规手术，可待妊娠足月后行剖宫产术，同时探查并切除肿瘤，术式可采用保留卵巢功能的剔除术[5]。也有人认为无论是否有蒂扭转等并发症，只要肿物≥6 cm即应在16周左右剖腹探查，只有适时手术才能避免并发症，及时发现恶性病变[6]。对肿瘤局限在一侧卵巢且为低度恶性者，可考虑行患侧附件切除术，保持现有妊娠，待产后再作进一步治疗[7]。因此妊娠合并卵巢肿瘤的处理既要考虑治疗肿瘤，又要兼顾不影响妊娠。
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(1)手术时间选择。一般说，妊娠3个月内应避免择期手术，以免诱发流产，除非肿瘤较大影响妊娠者。手术宜轻柔细致，术后积极抑制宫缩治疗，手术适宜时间为妊娠14～18周。一方面是避开黄体维持胚胎在宫内生存的早孕期，另一方面如为妊娠黄体囊肿，经过一段时问观察可减少或消失。如肿瘤直径<10 cm，无其他症状，可于剖宫产同时施术。本组2例早孕期急诊手术后均发生难免流产而终止妊娠。9例在孕中期手术者结果均理想。Buttery[8]报道早孕期手术后流产率达35%，而孕中期手术的流产率仅2%。孕晚期子宫较大，手术较难，且可能引起早产，故可根据情况待足月时行剖宫产术的同时行肿瘤切除术。但当孕期出现腹胀、腹痛，B超显示附件肿物在短期内增大，或肿物有实性乳头或有异常血流，血CA125升高。如疑为恶性肿瘤或出现严重并发症时，应立即手术剖腹探查。
(2)卵巢肿瘤如为良性，可行肿瘤剔除术，尽可能保留正常组织。因过早切除卵巢，除影响月经和生育能力外，还由于雌激素急剧减少，体内内分泌和生物化学急剧变化，明显增加更年期疾病及老年病的发生率与严重程度。Garcia[9]等指出，绝经后的卵巢间质细胞仍分泌少量类固醇激素，能维持10～20年，故主张除非卵巢病变，否则不应切除。40岁以上卵巢癌的发生率为0.5%～0.8%，而妇科手术保留卵巢则为0.16%～0.34%，切除一侧卵巢后，对侧卵巢有较高的生瘤倾向。保留双侧卵巢者，卵巢癌的发生率为0.01% ，保留一侧者为0.3%。这可能因卵巢是成对器官，有共同的胚胎起源及内在环境，在同一病因下会发生相同的反应。如某些病毒，化学物等对卵巢组织有特殊的亲和力，切除一侧卵巢后，保留一侧卵巢就需承担更多的病因因素的作用，故较保留双侧卵巢者更易发生肿瘤。育龄妇女卵巢良性肿瘤以良性囊性畸胎瘤居多，上皮性肿瘤次之。良性囊性畸胎瘤恶变率很低。本组术后也未发现有恶变及复发者。因此，卵巢良性肿瘤在术中快速切片排除恶变的倾向下，应提倡行剔除术。
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(3)卵巢肿瘤如为恶性，则需根据病理类型决定手术方式及术后化疗方案。孕期卵巢恶性肿瘤大多为单纯无性细胞瘤或低度恶性的浆液性囊腺癌。Bakri等对20年间恶性生殖细胞肿瘤75例作回顾性分析后认为，妊娠合并单纯无性细胞瘤对胎儿出生及肿瘤预后不会产生不良影响，同时以顺铂为基础的联合化疗也不会影响生育功能[10]。Ⅰa期有生育要求的无性细胞瘤患者，行单侧附件切除加盆腔及腹主动脉旁淋巴结活检术是安全的。妊娠中、晚期发现肿瘤的患者，除发生肿瘤扭转及难产而急诊剖腹探查及剖宫产外，可在分娩时或分娩后行单侧卵巢或附件切除，并行全面腹腔、盆腔探查，以便正确分期及确定治疗方案[11]。除Ⅰa期无性细胞瘤与Ⅰa期Ⅰ级未成熟畸胎瘤外，均应于手术后接受化疗3～6个疗程，化疗方案以BEP(博莱霉素十足叶乙叉甙+顺铂)为佳。上皮性卵巢肿瘤大部分为低度恶性或Ⅰa期，有生育要求者可行单侧附件切除术，但对此应慎重，特别是浆液性囊腺癌，双侧发生率较高，隐性发生率可达5%～10%[12]。因此，对侧卵巢活检与否应根据肿瘤类型而定。一旦诊断明确，超过Ⅰa期时最好终止妊娠，行全面的分期手术。对妊娠中、晚期或珍贵胎儿可考虑先行保守性手术，维持妊娠至足月分娩后再行根治性手术。也有研究认为妊娠中、晚期合并晚期卵巢癌，若患者愿意继续妊娠，可考虑先行顺铂化疗，近足月或足月后再手术处理。妊娠期使用顺铂对胎儿无明显不良反应或致畸作用[13]。本组中2例病理为早期恶性的浆液性囊腺癌，均为早孕期发现，且均已生育，故在终止妊娠后行全面的分期手术。术后PT方案化疗。, http://www.100md.com(董 忠)
【关键词】妊娠合并症； 卵巢肿瘤
卵巢肿瘤是妊娠期常见的合并症。2001-2006年间，本院共收治54例，现将其分析如下。
临 床 资 料
1.本院收冶54例患者中，全部经手术及病理检查证实。同期收治足月分娩、宫外孕、流产、引产共21680例，妊娠合并卵巢肿瘤的发生率为0.25% 。
2.发现卵巢肿瘤与妊娠期的关系 以妊娠早期发现者31例(占57%)，其中，23例在早孕检查，6例宫外孕检查，2例在妊娠早期出现并发症发现，妊娠中期发现9例。妊娠晚期发现14例，其中，3例在临产后并发症，2 例在产前检查，9例在剖官产术中检查发现。此14例在孕早、中期均未经检查.54例中术前作B 超检查确诊者45例。
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3.卵巢肿瘤病理种类：良性囊性畸眙瘤30例(占55.6%)；上皮性肿瘤20例(占37.0%)，其中，低度恶性的浆液性囊腺癌2例(占3.7%)；子宫内膜异位囊肿4例(占7.4%)。
4.并发症 7例出现卵巢肿瘤蒂扭转，1例在临产后出现梗阻性难产。
5. 处理
54例卵巢肿瘤中，9例快速切片，排除恶性肿瘤后行肿瘤剔除术，占16.7% ，术后经随访无恶变及复发。45例卵巢肿瘤均行切除术，妊娠早期有11例行人工流产后手术，有2例出现扭转时急诊手术。2例恶性肿瘤均为早孕期发现，在终止妊娠后行全面的分期手术，术后PT方案化疗。
讨论
妊娠合并卵巢肿瘤的临床特征妊娠合并卵巢肿瘤的发生率既往报道存在较大差异，在1∶130～1∶13 000[1]之间，妊娠合并卵巢恶性肿瘤的发生率在1∶805～1∶52 800[2] 。本组妊娠合并卵巢肿瘤发生率为1∶401.5，妊娠合并卵巢恶性肿瘤发生率为1∶10 840，符合文献报导。
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诊断主要在孕早期盆腔检查、B超检查、妊娠血清标记物癌抗原125(CA125 )、甲胎蛋白、癌胚抗原、核磁共振检查、手术时探查及产后检查。定期的妇科检查可于孕前发现卵巢肿瘤，B超扫描可明确诊断并判定其性质[3]。当妊娠早期发现无症状的卵巢肿瘤时，可根据病史、体征及B超特点鉴别其为生理性囊肿或肿瘤。生理性囊肿一般持续至妊娠14周后消失。若卵巢囊性肿物长时间不消退，或为囊实性、实性时应考虑为肿瘤。妊娠中晚期腹部迅速增大或产后腹部依然增大，除多胎妊娠、羊水过多及葡萄胎外，应考虑有无卵巢肿瘤存在的可能。据报道，妊娠早期盆腔检查可以发现70.6%的卵巢肿瘤患者，而B超发现肿瘤约占65%，其余至妊娠中晚期、产后或剖宫产术中探查卵巢时才发现。中、晚孕期由于子宫增大，妇科检查不易诊断。B超是诊断本病的重要手段，本组孕早期盆腔检查检出率为57%，B 超检查检出率达83.3%，远高于盆腔检出率。可能与患者担心流产不接受检查及医师过份依赖B超有关，这种倾向值得重视。B超作为极重要的辅助检查手段被临床广泛应用，其诊断率也在逐渐上升，本院本组所占比例较大与此有关。但当卵巢肿瘤较小时，增大的子宫常遮挡了卵巢包块，加上周围肠管的气体干扰，尤其至妊娠晚期B超往往只重视胎儿及附属物的检查，忽略对附件的探查，这是漏诊的原因之一。因此强调孕早期妇科检查与B超检查相结合，注意手术时探查，多能发现卵巢肿物。另外，需强调剖宫产及宫外孕手术时，探查双侧附件的重要性，必要时送冰冻检查。所有组织物均应送病理检查。以免漏诊。
, http://www.100md.com
子宫内膜异位囊肿，既往认为罕见，国内较少，国外报道为4.3%～10.5%[4] ，本组为7.4%，恶性肿瘤以低度恶性的浆液性囊腺癌及单纯无性细胞瘤为多。本组为4%，与国外报道相近[2]。
妊娠合并卵巢肿瘤的治疗
手术切除是卵巢良性肿瘤的惟一治疗方法。手术治疗亦为卵巢恶性肿瘤治疗的首选方法。由于手术操作可引起流产或早产，而妊娠合并的卵巢肿瘤绝大多数为良性肿瘤，因此，在孕早期及孕中期发现的卵巢肿物，若无蒂扭转、破裂等并发症，不必常规手术，可待妊娠足月后行剖宫产术，同时探查并切除肿瘤，术式可采用保留卵巢功能的剔除术[5]。也有人认为无论是否有蒂扭转等并发症，只要肿物≥6 cm即应在16周左右剖腹探查，只有适时手术才能避免并发症，及时发现恶性病变[6]。对肿瘤局限在一侧卵巢且为低度恶性者，可考虑行患侧附件切除术，保持现有妊娠，待产后再作进一步治疗[7]。因此妊娠合并卵巢肿瘤的处理既要考虑治疗肿瘤，又要兼顾不影响妊娠。
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(1)手术时间选择。一般说，妊娠3个月内应避免择期手术，以免诱发流产，除非肿瘤较大影响妊娠者。手术宜轻柔细致，术后积极抑制宫缩治疗，手术适宜时间为妊娠14～18周。一方面是避开黄体维持胚胎在宫内生存的早孕期，另一方面如为妊娠黄体囊肿，经过一段时问观察可减少或消失。如肿瘤直径<10 cm，无其他症状，可于剖宫产同时施术。本组2例早孕期急诊手术后均发生难免流产而终止妊娠。9例在孕中期手术者结果均理想。Buttery[8]报道早孕期手术后流产率达35%，而孕中期手术的流产率仅2%。孕晚期子宫较大，手术较难，且可能引起早产，故可根据情况待足月时行剖宫产术的同时行肿瘤切除术。但当孕期出现腹胀、腹痛，B超显示附件肿物在短期内增大，或肿物有实性乳头或有异常血流，血CA125升高。如疑为恶性肿瘤或出现严重并发症时，应立即手术剖腹探查。
(2)卵巢肿瘤如为良性，可行肿瘤剔除术，尽可能保留正常组织。因过早切除卵巢，除影响月经和生育能力外，还由于雌激素急剧减少，体内内分泌和生物化学急剧变化，明显增加更年期疾病及老年病的发生率与严重程度。Garcia[9]等指出，绝经后的卵巢间质细胞仍分泌少量类固醇激素，能维持10～20年，故主张除非卵巢病变，否则不应切除。40岁以上卵巢癌的发生率为0.5%～0.8%，而妇科手术保留卵巢则为0.16%～0.34%，切除一侧卵巢后，对侧卵巢有较高的生瘤倾向。保留双侧卵巢者，卵巢癌的发生率为0.01% ，保留一侧者为0.3%。这可能因卵巢是成对器官，有共同的胚胎起源及内在环境，在同一病因下会发生相同的反应。如某些病毒，化学物等对卵巢组织有特殊的亲和力，切除一侧卵巢后，保留一侧卵巢就需承担更多的病因因素的作用，故较保留双侧卵巢者更易发生肿瘤。育龄妇女卵巢良性肿瘤以良性囊性畸胎瘤居多，上皮性肿瘤次之。良性囊性畸胎瘤恶变率很低。本组术后也未发现有恶变及复发者。因此，卵巢良性肿瘤在术中快速切片排除恶变的倾向下，应提倡行剔除术。
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(3)卵巢肿瘤如为恶性，则需根据病理类型决定手术方式及术后化疗方案。孕期卵巢恶性肿瘤大多为单纯无性细胞瘤或低度恶性的浆液性囊腺癌。Bakri等对20年间恶性生殖细胞肿瘤75例作回顾性分析后认为，妊娠合并单纯无性细胞瘤对胎儿出生及肿瘤预后不会产生不良影响，同时以顺铂为基础的联合化疗也不会影响生育功能[10]。Ⅰa期有生育要求的无性细胞瘤患者，行单侧附件切除加盆腔及腹主动脉旁淋巴结活检术是安全的。妊娠中、晚期发现肿瘤的患者，除发生肿瘤扭转及难产而急诊剖腹探查及剖宫产外，可在分娩时或分娩后行单侧卵巢或附件切除，并行全面腹腔、盆腔探查，以便正确分期及确定治疗方案[11]。除Ⅰa期无性细胞瘤与Ⅰa期Ⅰ级未成熟畸胎瘤外，均应于手术后接受化疗3～6个疗程，化疗方案以BEP(博莱霉素十足叶乙叉甙+顺铂)为佳。上皮性卵巢肿瘤大部分为低度恶性或Ⅰa期，有生育要求者可行单侧附件切除术，但对此应慎重，特别是浆液性囊腺癌，双侧发生率较高，隐性发生率可达5%～10%[12]。因此，对侧卵巢活检与否应根据肿瘤类型而定。一旦诊断明确，超过Ⅰa期时最好终止妊娠，行全面的分期手术。对妊娠中、晚期或珍贵胎儿可考虑先行保守性手术，维持妊娠至足月分娩后再行根治性手术。也有研究认为妊娠中、晚期合并晚期卵巢癌，若患者愿意继续妊娠，可考虑先行顺铂化疗，近足月或足月后再手术处理。妊娠期使用顺铂对胎儿无明显不良反应或致畸作用[13]。本组中2例病理为早期恶性的浆液性囊腺癌，均为早孕期发现，且均已生育，故在终止妊娠后行全面的分期手术。术后PT方案化疗。, http://www.100md.com(董 忠)