亚低温治疗重型颅脑损伤的临床观察
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【摘要】 目的 探讨亚低温疗法与常温其他方法治疗重型颅脑损伤的疗效。方法 对本院2000年1月至2006年12月86例需要手术抢救的重型颅脑损伤患者术后进行亚低温治疗和以往86例同样需要手术治疗的重型颅脑损伤患者进行预后比较。结果 亚低温治疗组病死率、重残率及预后等均明显好于对照组。结论 亚低温治疗重型颅脑损伤是一种安全有效、便于实行的治疗方法，值得临床推广。
【关键词】亚低温疗法；颅脑损伤；疗效
重型颅脑损伤病死率和致残率较高，国际上通常采用GCS评分能确定颅脑损伤的昏迷程度和损伤程度，一般认为3分者难以生存[1]。对此类患者综合治疗，早期鼻饲预防消化道出血，早期气管切开预防肺部并发症，注意肾功及电解质变化等，同时应用亚低温疗法[2]，即应用药物和物理方法使患者体温降低,以达到脑保护目的[3-4]。低温疗法操作较复杂，技术要求高，并可出现某些并发症。自2000年1月至2006年12月开展了亚低温治疗重型颅脑损伤患者的临床应用研究，并与其他方法进行比较，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 两组患者均为CT确诊且需手术治疗的重型颅脑损伤患者，受伤至入院时间≤8 h,均在重症监护室(ICU)接受监测与治疗，入院时GCS≤8分,手术后均需呼吸机控制或辅助呼吸,其中亚低温组男70例，女16例，年龄17~59岁，平均28岁，死亡30例(34.9%)。常温组男74例，女12例，年龄18~64岁，平均30岁，死亡38例(44.2%)。两组患者均无严重的合并伤，并排除其他器官损伤引起的严重休克、缺氧或窒息；排除孕妇、14岁以下儿童及70岁以上老年人。两组患者主要临床资料无统计学差异，具有可比性。
1.2 治疗方法 患者入院后，全部收入ICU治疗。亚低温组采用北京康诺技术发展公司生产的电脑控温水毯，手术后患者即给以全身降温，包括头上冰帽，并在6 h 内将肛温控制在33℃~34℃。同时静脉滴注冬眠合剂(生理盐水500 ml+氯丙嗪100 mg+异丙嗪100 mg+哌替啶100 mg)，亚低温治疗期间临测生命体征，密切观察颅压的变化。输液速度用输液泵严格控制，亚低温维持时间一般为3~5 d，其中最短2 d，最长9 d，平均为4.5 d。当颅内压监测降至正常后24 h，停止亚低温治疗。常温对照组在脱水、利尿、止血、抗炎、护脑等常规治疗与亚低温组相同。
1.3 复温方法 采用以平均4~6 h复温1℃为标准，在12~20 h之间将患者的体温复至36.5℃~37℃之后维持。
1.4 疗效标准 ①良好：恢复良好，能正常生活；②中残：生活能自理；③重残：意识清楚，生活不能自理；④植物生存；⑤死亡。
1.5 统计学方法 采用Ridit分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
与常温对照组相比，亚低温治疗组患者伤后早期高颅压显著下降，病死率降低，恢复良好率显著提高，预后明显优于常温组(P<0.05)。见表1。
2.2 并发症 在治疗过程中两组并发症发生率差异无显著性(P>0.05)。两组患者并发症发生率比较，见表2。
3 讨论
亚低温疗法主要的生理学基础是全身代谢的降低，当体温调节机能被完全抑制时，全身耗氧量随体温的降低而下降，通常每降低1℃，脑耗氧量与血流量即下降6.7%[1]，颅脑损伤患者在缺氧的状态下，低温可以增加脑、心、肝、肾等重要器官对于缺氧的耐受性，从而起到保护作用。亚低温疗法对重型颅脑损伤患者的作用表现为：①降低脑氧耗量，减轻脑伤后脑组织酸中毒程度;②亚低温有调节植物神经及内分泌絮乱的功效，故对急性颅脑损伤所引起的大脑皮层与植物神经的机能起到一定的调节及保护作用;③亚低温可降低脑细胞的通透性，从而减轻脑水肿，使脑容积减少和颅内压降低，从而控制脑组织的损害。低温不定期可以降低肌张力，使大脑强直或伸直性痉挛减轻或消失;④抑制内源性毒性产物(乙酰胆碱、儿茶酚胺、NO等)对脑细胞的损害作用;⑤减少钙离子内流，从而保护神经元免受坏死[5]。本组亚低温治疗结果证明33℃~34℃亚低温方法，能明显地降低颅内压，减轻伤后继发性损害，能明显地降低脑细胞氧耗量，保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性产物的毒性作用。
湛浩强等[6]报道亚低温治疗能明显抑制重型颅脑损伤后的患者血糖升高，亚低温治疗过程中患者可出现窦性心律不齐、心动过缓、肺泡不张、低氧血症等。本组亚低温组，肺部感染12例，心律不齐19例；常温组肺部感染10例，心律不齐21例，差异无显著性。
亚低温疗法对重型颅脑损伤有肯定的作用，且操作简单，安全可靠，无严重的并发症。亚低温治疗3~7 d,能明显降低死亡率，提高预后良好率。但在亚低温治疗期间，必须严密监测生命体征的变化，避免迟发生颅内血肿发生而延误诊断，同时加强护理，保持呼吸道通畅，防止肺部继发感染，防止局部冻伤。
20世纪90年代以来亚低温疗法在重型颅脑损伤的应用得到广泛研究并得到肯定的疗效。近年来，大量动物实验和临床应用表明[7]，在体温降至30℃~35℃的亚低温状态下脑外伤和脑缺血性损伤具有肯定的治疗效果，可显著改善创伤后的损伤程度，且安全，并发症少，易于临床应用。亚低温治疗宜早期进行，时限5~7 d效果佳，但是对有严重心脏病、高龄和幼儿慎用。国外多采用32℃~33℃，而国内多采用33℃~35℃来治疗颅脑损伤。笔者采用33℃~34℃使体温相对恒温，从而保持环境稳定，有利病情恢复。
与常温对照组相比，亚低温治疗组患者伤后早期高颅压显著下降，病死率降低，恢复良好率显著提高，无严重并发症，预后显著改善。复习国外来低温治疗颅脑损伤的文献[8]，各家疗效不一。其原因可能与治疗的时间窗平均动脉压和脑灌注压的控制标准不一样有关。笔者认为，重症颅脑损伤后不仅应及时诊断，而且要尽早应用低温治疗，尽早降温、越早开始越好，平均动脉血压不应低于9.3 KPa,脑灌注压不低于6.7 KPa。另外，在亚低温治疗期间应注意以下几点[9]①亚低温治疗前患者应是生命体征平稳者;②治疗中尤应注意自主呼吸是否存在，否则应停用亚低温治疗;③亚低温治疗期间，应注意加强呼吸护理、正确调整肌松冬眠合剂用量和速度，同时应配合脱水、激素、脑保护剂等综合治疗;④对有严重心脏病，老年和婴幼儿患者应慎用。总之笔者认为只要亚低温的条件、方法控制得好，早期亚低温治疗效果肯定、安全、值得临床推广应用。
参 考 文 献
[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学.湖北科学技术出版社，2005：229-342.
[2] 只达石，张赛，陈荷红，等.亚低温治疗急性重型颅脑损伤的临床疗效.中华神经外科杂志，2000,16(4)：239.
[3] 韩昆，孟庆海，张文德，等.亚低温治疗在高血压脑出血中的应用.中华神经外科杂志，2004,20(4)：279.
[4] 韩昆，孟庆海，张文德，等.亚低温治疗在高血压脑出血中的应用.中华神经外科杂志，2004,20(4)：279.
[5] 邓其峻,吴敏,王国福.亚低温治疗急性重型颅脑损伤的临床研究.中国急救医学,2000,20(7):416.
[6] 湛浩强,张赛,刘敬业,等.亚低温治疗重型颅脑损伤患者血气、血糖、乳酸的变化.中国医师杂志，2000，2(2)：76-78.
[7] Shiozaki T,Nakajima Y,Taneda M，et al.Efficacy of moderate hypothermia for severe head injuries.J Neurosurg,2003,99(1):47-51.
[8] SUN X，TANG W，ZHENG L.Ultrastruchural observation observation of effect of moderate hypothermia on axonal damage in an animal model of diffuse axonal injury.Chin J Traumatol,2002,5(6):355-360.
[9] Adelson PD,Ragheb J,Kanev P，et al.Phase Ⅱ clinicaltrial of moderate hypothermia after severe traumatic brain injury in children.Neurosurgery,2005,56(4):740-754., http://www.100md.com(张乃崇 赖廷海)