AF系统在胸腰段骨折的应用
【摘要】 目的 探讨AF系统固定治疗胸腰段骨折的疗效。方法 选择24例胸腰段骨折患者经切开复位，AF椎弓根系统内固定治疗。结果 24例患者得到随访，都有一定程度的神经功能恢复和椎体高度恢复。结论 AF系统治疗胸腰段骨折复位确切、固定可靠、简便省时，是一种理想的治疗方法。
【关键词】AF系统；胸腰段骨折；植骨
鹤岗矿业集团兴安分院自2003年9月开展AF手术24例，取得满意效果，结果表明AF系统结构简单，调节方便，手术简化，复位内固定可靠，效果优良，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组24例中男16例，女8例。年龄22~52岁，平均41岁。受伤原因：高处坠落伤12例，砸伤8例，车祸4例，损伤节段T12 2例，T118例，L2 9例，L1 3例，L3，L4 各1例。本组均为爆裂性骨折，合并脱位30例，脊髓损伤程度按Franklel[1]分级标准A级6例，B级6例，C级9例，D级3例。本组均在1周内手术。
, 百拇医药
1.2 手术方法 本组24例患者无采用AF系统进行切开复位内固定,气管插管麻醉或硬膜外麻醉，患者俯卧位，胸部及双髋部垫皮垫，腹部悬空,腰部后伸，以骨折椎体为中心，作后正中切口，显露伤椎及上下各一椎体后方结构。椎弓根进钉点：在腰椎为上关节突的外缘与横突中线的交点，在胸椎则为小关节面下缘，距关节面中线外侧约3 mm处。选好入钉点后，咬除少许骨皮质，用T形锥与失状面成10°~15°钻入，深度为3.5 mm左右，插入克氏针，C臂X线机透视定位，满意后进行椎管减压，置入AF钉，深度为椎体的60%~80%。安装连接杆，旋紧自锁螺钉的凸面螺帽，再根据需要撑开或加压连接杆，安放DTT，横突间植骨。
2 结果
本组随访4~24个月。神经功能恢复按Frankel分级：A级→B级6例，B级→C级3例，B级→D级3例，C级→D级2例，C级→E级7例，D级→E级3例，术后无1例加重。术后均经X线拍片对比观察：椎体前缘压缩程度及后弓角变化。椎体前缘高度由术前平均压缩50%，恢复到术后的90%；Cobb’s角由术前平均26°矫正到术后平均5.4°。
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3 讨论
3.1 AF系统的器械特点 AF系统是由邹德威等，在80年代末期，在RF系统的基础上研制并成功应用于临床[2]。AF系统由正反螺纹角度螺栓，正反螺纹套筒，自锁椎弓根螺钉及横钉，横连杆组成，套筒连接两端角度螺栓长度可由60 mm-100 mm间调节。与Dick系统比较，AF具有以下特点：①Dick系统具备复位与固定功能，但结构上有一个万向关节，当人体脊柱承受数以千万次的轴向载荷后，万向关节可发生松动，致使已获得的矫形作用部分或大部分丢失。而AF无万向节的复杂结构，但却具备了万向关节才能达到的三维空间的可调节性，而且角度螺栓的坚固性克服万向关节的易松动性，使后期受伤椎高度丢失的可能性降低；②因角度螺栓可作360°旋转，因此彻底解决了椎弓根螺钉在三维空间调节所受的限制；③撑开及加压仅需旋转正反螺纹套筒即可，而无需分别旋转每一螺帽，因此使置入和复位操作大为简化；④AF椎弓根螺钉直径较粗，螺纹较深，固定牢固，本组未出现螺钉折弯及断裂现象。
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3.2 AF系统的手术要点 胸腰椎爆裂骨折致脊柱的前、中、后三柱破坏、生理曲度改变、椎体高度缩小、骨片从椎管前方侵入，对脊髓、神经根造成压迫。因此，脊柱骨折的手术治疗原则是解剖复位，恢复椎管的正常容积，解除脊髓和神经根受压，重建脊柱的稳定性，从而有助于脊髓功能的恢复并促进早日康复。
第一,选择性椎管减压,随着对脊柱生物力学、病理解剖和骨折分类的不断认识，特别是对Denis“三柱理论”的认识和CT扫描技术的应用，对爆裂型骨折伴脊髓神经损伤，认识到由于压迫来自前方，手术必须致力于椎管前方减压[4]。本组48例，术前均经X线及CT检查，其中32例系后上骨块突入椎管，10例系后下骨块突入椎管。笔者的原则是间接减压未达到要求的再做直接减压，即选择性椎管减压。笔者在术中遵循哪里有骨块突入椎管压迫脊髓，就予以完全复位，对不能完全复位且压迫脊髓的骨块予以切除减压，即使骨块突入椎管较小，且暂无明显压迫脊髓的症状和体征，笔者也予以切除，争取最大限度的准确的骨折复位和充分的椎管减压，恢复椎管的正常容积，为神经功能的最大恢复及避免迟发性神经损伤创造最好的条件。
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第二,必须进行横突间植骨,胸腰椎爆裂性骨折属于不稳定型骨折，手术本身对伤椎的椎板和棘突的切除更加重了后柱的不稳定性。AF系统只能起到早期坚强内固定的作用，为骨性愈合提供条件，而中晚期的骨性愈合，术中横突间植骨起着重要作用，否则再坚强的内固定物也会发生疲劳断裂。有个别医生只注重椎体骨折的复位和固定，而忽略了横突间植骨，这是完全错误的。多数学者[4-6]认为对严重不稳定性骨折在固定节段植骨融合是减少多种并发症的有效措施。本组48例均行横突间植骨，随访均达到骨性愈合，无1例椎弓根螺钉折弯和断裂，有效地保证了术后脊柱的稳定性。
综上所述，笔者认为AF系统内固定，选择性后路椎管减压和强调横突间植骨融合治疗不稳定型胸腰椎爆裂性骨折，骨折复位理想，脊椎融合率高，手术并发症少，神经功能恢复满意。AF系统是目前治疗胸腰椎爆裂骨折一种较为安全有效的内固定方法。
参 考 文 献
, 百拇医药 [1] 贾连顺，李家顺.脊柱创伤外科学.上海远东出版社，2000：159.
[2] 邹德威，海涌，马华松.AF三维椎弓根螺钉系统的研制及临床应用.中华外科杂志，1995，33：219.
[3] 唐天驷，胡有谷，党耕町.我国脊柱外科五十年的发展.中华外科杂志，1991，49(9)：14.
[4] 张光鉑.胸腰椎骨折的分类与治疗.中国脊柱脊髓杂志，1997，7：190.
[5] Aebi M,Etter C,Kehl T,et al.Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with internal spinal skeletal fixation system:Indications,techniques,and first results of treatment.Spine,1987,12:544.
[6] 唐天驷.我国脊柱外科的现状与展望.中华外科杂志，1995，53(3):131-132., 百拇医药(王忠春 陈明辉 陈秀林)
【关键词】AF系统；胸腰段骨折；植骨
鹤岗矿业集团兴安分院自2003年9月开展AF手术24例，取得满意效果，结果表明AF系统结构简单，调节方便，手术简化，复位内固定可靠，效果优良，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组24例中男16例，女8例。年龄22~52岁，平均41岁。受伤原因：高处坠落伤12例，砸伤8例，车祸4例，损伤节段T12 2例，T118例，L2 9例，L1 3例，L3，L4 各1例。本组均为爆裂性骨折，合并脱位30例，脊髓损伤程度按Franklel[1]分级标准A级6例，B级6例，C级9例，D级3例。本组均在1周内手术。
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1.2 手术方法 本组24例患者无采用AF系统进行切开复位内固定,气管插管麻醉或硬膜外麻醉，患者俯卧位，胸部及双髋部垫皮垫，腹部悬空,腰部后伸，以骨折椎体为中心，作后正中切口，显露伤椎及上下各一椎体后方结构。椎弓根进钉点：在腰椎为上关节突的外缘与横突中线的交点，在胸椎则为小关节面下缘，距关节面中线外侧约3 mm处。选好入钉点后，咬除少许骨皮质，用T形锥与失状面成10°~15°钻入，深度为3.5 mm左右，插入克氏针，C臂X线机透视定位，满意后进行椎管减压，置入AF钉，深度为椎体的60%~80%。安装连接杆，旋紧自锁螺钉的凸面螺帽，再根据需要撑开或加压连接杆，安放DTT，横突间植骨。
2 结果
本组随访4~24个月。神经功能恢复按Frankel分级：A级→B级6例，B级→C级3例，B级→D级3例，C级→D级2例，C级→E级7例，D级→E级3例，术后无1例加重。术后均经X线拍片对比观察：椎体前缘压缩程度及后弓角变化。椎体前缘高度由术前平均压缩50%，恢复到术后的90%；Cobb’s角由术前平均26°矫正到术后平均5.4°。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 AF系统的器械特点 AF系统是由邹德威等，在80年代末期，在RF系统的基础上研制并成功应用于临床[2]。AF系统由正反螺纹角度螺栓，正反螺纹套筒，自锁椎弓根螺钉及横钉，横连杆组成，套筒连接两端角度螺栓长度可由60 mm-100 mm间调节。与Dick系统比较，AF具有以下特点：①Dick系统具备复位与固定功能，但结构上有一个万向关节，当人体脊柱承受数以千万次的轴向载荷后，万向关节可发生松动，致使已获得的矫形作用部分或大部分丢失。而AF无万向节的复杂结构，但却具备了万向关节才能达到的三维空间的可调节性，而且角度螺栓的坚固性克服万向关节的易松动性，使后期受伤椎高度丢失的可能性降低；②因角度螺栓可作360°旋转，因此彻底解决了椎弓根螺钉在三维空间调节所受的限制；③撑开及加压仅需旋转正反螺纹套筒即可，而无需分别旋转每一螺帽，因此使置入和复位操作大为简化；④AF椎弓根螺钉直径较粗，螺纹较深，固定牢固，本组未出现螺钉折弯及断裂现象。
, 百拇医药
3.2 AF系统的手术要点 胸腰椎爆裂骨折致脊柱的前、中、后三柱破坏、生理曲度改变、椎体高度缩小、骨片从椎管前方侵入，对脊髓、神经根造成压迫。因此，脊柱骨折的手术治疗原则是解剖复位，恢复椎管的正常容积，解除脊髓和神经根受压，重建脊柱的稳定性，从而有助于脊髓功能的恢复并促进早日康复。
第一,选择性椎管减压,随着对脊柱生物力学、病理解剖和骨折分类的不断认识，特别是对Denis“三柱理论”的认识和CT扫描技术的应用，对爆裂型骨折伴脊髓神经损伤，认识到由于压迫来自前方，手术必须致力于椎管前方减压[4]。本组48例，术前均经X线及CT检查，其中32例系后上骨块突入椎管，10例系后下骨块突入椎管。笔者的原则是间接减压未达到要求的再做直接减压，即选择性椎管减压。笔者在术中遵循哪里有骨块突入椎管压迫脊髓，就予以完全复位，对不能完全复位且压迫脊髓的骨块予以切除减压，即使骨块突入椎管较小，且暂无明显压迫脊髓的症状和体征，笔者也予以切除，争取最大限度的准确的骨折复位和充分的椎管减压，恢复椎管的正常容积，为神经功能的最大恢复及避免迟发性神经损伤创造最好的条件。
, 百拇医药
第二,必须进行横突间植骨,胸腰椎爆裂性骨折属于不稳定型骨折，手术本身对伤椎的椎板和棘突的切除更加重了后柱的不稳定性。AF系统只能起到早期坚强内固定的作用，为骨性愈合提供条件，而中晚期的骨性愈合，术中横突间植骨起着重要作用，否则再坚强的内固定物也会发生疲劳断裂。有个别医生只注重椎体骨折的复位和固定，而忽略了横突间植骨，这是完全错误的。多数学者[4-6]认为对严重不稳定性骨折在固定节段植骨融合是减少多种并发症的有效措施。本组48例均行横突间植骨，随访均达到骨性愈合，无1例椎弓根螺钉折弯和断裂，有效地保证了术后脊柱的稳定性。
综上所述，笔者认为AF系统内固定，选择性后路椎管减压和强调横突间植骨融合治疗不稳定型胸腰椎爆裂性骨折，骨折复位理想，脊椎融合率高，手术并发症少，神经功能恢复满意。AF系统是目前治疗胸腰椎爆裂骨折一种较为安全有效的内固定方法。
参 考 文 献
, 百拇医药 [1] 贾连顺，李家顺.脊柱创伤外科学.上海远东出版社，2000：159.
[2] 邹德威，海涌，马华松.AF三维椎弓根螺钉系统的研制及临床应用.中华外科杂志，1995，33：219.
[3] 唐天驷，胡有谷，党耕町.我国脊柱外科五十年的发展.中华外科杂志，1991，49(9)：14.
[4] 张光鉑.胸腰椎骨折的分类与治疗.中国脊柱脊髓杂志，1997，7：190.
[5] Aebi M,Etter C,Kehl T,et al.Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with internal spinal skeletal fixation system:Indications,techniques,and first results of treatment.Spine,1987,12:544.
[6] 唐天驷.我国脊柱外科的现状与展望.中华外科杂志，1995，53(3):131-132., 百拇医药(王忠春 陈明辉 陈秀林)