胃癌急症100例临床观察
【摘要】 目的 探讨胃癌急性穿孔的临床特点，以指导临床诊治和提高疗效。方法 回顾性分析经手术及病理证实15例胃癌急性穿孔患者的临床资料及随访结果。结果 本组曾有4例患者误诊，术后死亡率与并发症发生率分别为13.3%和40.0%，1年生存率为80.0%，3年生存率为60.0%。结论 早期诊断，综合治疗，强调个性化原则，是降低病死率提高生存质量的重要因素。
【关键词】胃癌穿孔；外科治疗；诊断；误诊
胃癌急性穿孔是进展期胃癌的严重并发症之一，发生率虽低，发病率约占急腹症的1%[1]。但穿孔直径较大，腹腔污染较重，全身情况欠佳，外科术式选择较为棘手。由于胃癌穿孔在临床表现上与胃溃疡穿孔相似，故术前诊断困难，治疗不当可引起不良后果。本院自2001年2月至2005年3月共收治胃癌患者100例，经手术及病理证实胃癌急性穿孔15例，占同期胃癌患者的15.0%。本文回顾性分析15例胃癌急性穿孔的临床特点，探讨其诊治方法及影响预后因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院自2001年2月至2005年3月共收治胃癌患者100例，经手术及病理证实胃癌急性穿孔15例，其中男10例，女5例，年龄38~76岁，平均57.5岁。穿孔诱因：饱腹穿孔7例，胃肠钡透时穿孔3例，酗酒后穿孔2例，外伤性穿孔2例，无明显诱因1例。穿孔距就诊时间1~36 h，以6~18 h居多。穿孔部位：胃窦部8例，胃小弯5例，胃大弯52例。术中见癌肿最大6 cm×5 cm×5 cm，最小3 cm×5 cm×2 cm。肝转移3例，胰腺转移3例，横结肠浸润5例，广泛性腹腔转移2例。穿孔直径0.5~3.0 cm，>1.0 cm者8例。临床表现为上腹隐痛、腹胀、纳差、消化不良者12例，明显消瘦贫血或便血者7例，病程在1 年以上6例，1年以内9例。术后病理：中分化腺癌2例，低分化腺癌5例，未分化腺癌3例，粘液细胞癌3例，印戒细胞癌2例。
1.2 治疗方法 经积极的术前准备，静脉滴注广谱抗生素，对有失血和低血压者，在补充血容量、纠正休克的基础上，行急诊剖腹探查，术中先缝闭穿孔，取可疑肿块、肿大淋巴结快速冰冻切片检查及腹腔渗液中寻找癌细胞。以生理盐水反复冲洗腹腔，清除污染物，再以甲硝唑和庆大霉素溶液(在输液500 ml内加32万U)冲洗腹腔，术中确诊为肿瘤穿孔者以5-FU 1~1.5 g加入热盐水中冲洗腹腔，以期消灭腹腔内游离癌细胞[2]。然后行I期胃癌根治术4例，I期姑息性胃癌切除术8例，I期穿孔修补术3例。小穿孔修补时采用跨越穿孔的“十”字缝补法，大的穿孔难于完全缝闭时，则用大网膜覆盖穿孔加固，合并严重内科系统疾患且全身情况较差者，均选择单纯缝合修补术，其余条件较好患者施行急诊胃切除术，胃切除选择Billroth Ⅱ式胃切除重建术。
2 结果
2.1 术后并发症及死亡 本组围术期死亡2例，死亡率为13.3%。1例术后3 d死于中毒性休克并发多脏器功能衰竭，1例死于吻合口瘘、重症腹膜炎。术后发生并发症6例，发生率为40.0%。其中肺炎2例，腹腔感染2例，消化道出血1例，反流性食管炎1例。
2.2 随访结果 所有病例均在门诊、急诊得到后续治疗和随访。本组病例1年生存率为80.0%(12/15)，3年生存率为60.0%(9/15)。
3 讨论
胃癌急性穿孔涉及诊断、腹腔感染、瘤细胞种植、穿孔时间与手术方式选择等诸多问题，为一严重外科急腹症。胃癌穿孔占胃癌的3.0%~8.0%，本组发病情况比较高的原因在于临床资料少，患者年龄比较大。穿孔常发生于中晚期阶段，但早期胃癌也可发生，钡餐、胃镜检查或介入治疗，可能诱发急性穿孔。本组有2例于钡餐X线透视或胃镜检查后24 h内发生穿孔。
胃癌穿孔是胃癌发生发展的结果，其发病是由于胃癌细胞中多种蛋白酶及癌毒素作用使胃壁的蛋白质及细胞被破坏，取而代之的癌组织脆弱造成胃壁稳固结构被严重损害[3]。当出现胃内压升高，有坚硬或刺激性食物作用在病灶
时可诱发引起胃壁破溃。胃癌穿孔的临床表现与胃十二指肠溃疡穿孔很相似，术前明确诊断很困难。本组曾有获诊断的6例中，4例患者穿孔前已行胃镜和(或)钡餐检查证实胃癌获确诊，仅2例根据呕血、黑便和(或)恶病质表现诊断胃癌急性穿孔，其余4例均误诊为溃疡病穿孔。误诊原因：①发病前缺乏特异性的临床表现，部分患者有类似溃疡病的不规律上腹疼痛；②发病后对胃癌有诊断价值的辅助检查难以实施，影响正确诊断；③对胃癌急性穿孔警惕不足，病史采集不全面，体检不仔细，满足于溃疡病穿孔的诊断以下几点有助于胃癌急性穿孔的诊断：①年龄>45岁，有短期胃病史，突发急性弥漫性腹膜炎伴体重明显减轻，消瘦，贫血，纳差，上腹隐痛，腹胀，消化道出血等表现；②胃癌穿孔腹腔积液量较多，常呈咖啡色或血性；③术前体检或B超发现腹部肿块；④术中对于胃底、体及贲门部的穿孔应高度怀疑；⑤胃癌穿孔一般较大，边缘不规则，周围常伴有较大肿块，大部分有典型癌灶症状；⑥胃周及大网膜淋巴结肿大、小而硬、灰白色；⑦邻近脏器发现转移病灶，尤其是肝脏可疑病例需多点取材，术中活检做病理对于确诊是必要的。
胃癌急性穿孔时需急诊手术治疗，手术方式应根据患者全身状况、局部病灶条件及病理结果决定[4]。①穿孔时间<12 h，腹腔污染不严重，全身状况好，病灶可切除者，应尽可能行胃癌根治术，但应严格掌握适应证，且要征得家属同意。即使不符合根治条件，也应积极行姑息性切除，这样可以减轻机体肿瘤负荷，也可以预防出血、穿孔、梗阻等并发症发生；②对于穿孔修复后全身状况改善，只要符合根治条件，应于穿孔修补术后3~4周内行二期胃癌根治术；③胃癌穿孔多见分化不良的腺癌，穿孔较大,癌组织脆硬，缺乏韧性，不易单纯缝合修补，修补时宜用大网膜；④为预防胃癌穿孔致腹腔种植转移，应采用大量温热低渗溶液冲洗腹腔[2]。这样既能清除腹腔感染中毒因子，又可杀灭散落于腹腔内的癌细胞。
总之，提高胃癌穿孔的早期诊断水平、选择合理的手术治疗方案，能够进一步延长患者的生存期，提高生活质量，从而取得较为满意的疗效。
参考文献
[1] Adaehi Y，Moil M，MaeharaT，et al.Surgical results of perforated gastric carcinoma.Am J Gastmenterol，1997，92(3)：516.
[2] 陈峻青，王舒宝，徐惠绵.等.胃癌根治切除并腹腔温热、低渗液灌洗治疗的远期疗效.中国实用外科杂志，2000，20(7)：415-416.
[3] 朱德茂，陈琨，杨利民，等.胃瘤手术断端癌残留与病理生物学行为的关系.现代医药卫生，2003，19(2)：147.
[4] 郑峻，蔡清河.胃癌急诊根治性手术32例分析.现代医药卫生，2005，21(1):64., 百拇医药(高洪波)
【关键词】胃癌穿孔；外科治疗；诊断；误诊
胃癌急性穿孔是进展期胃癌的严重并发症之一，发生率虽低，发病率约占急腹症的1%[1]。但穿孔直径较大，腹腔污染较重，全身情况欠佳，外科术式选择较为棘手。由于胃癌穿孔在临床表现上与胃溃疡穿孔相似，故术前诊断困难，治疗不当可引起不良后果。本院自2001年2月至2005年3月共收治胃癌患者100例，经手术及病理证实胃癌急性穿孔15例，占同期胃癌患者的15.0%。本文回顾性分析15例胃癌急性穿孔的临床特点，探讨其诊治方法及影响预后因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院自2001年2月至2005年3月共收治胃癌患者100例，经手术及病理证实胃癌急性穿孔15例，其中男10例，女5例，年龄38~76岁，平均57.5岁。穿孔诱因：饱腹穿孔7例，胃肠钡透时穿孔3例，酗酒后穿孔2例，外伤性穿孔2例，无明显诱因1例。穿孔距就诊时间1~36 h，以6~18 h居多。穿孔部位：胃窦部8例，胃小弯5例，胃大弯52例。术中见癌肿最大6 cm×5 cm×5 cm，最小3 cm×5 cm×2 cm。肝转移3例，胰腺转移3例，横结肠浸润5例，广泛性腹腔转移2例。穿孔直径0.5~3.0 cm，>1.0 cm者8例。临床表现为上腹隐痛、腹胀、纳差、消化不良者12例，明显消瘦贫血或便血者7例，病程在1 年以上6例，1年以内9例。术后病理：中分化腺癌2例，低分化腺癌5例，未分化腺癌3例，粘液细胞癌3例，印戒细胞癌2例。
1.2 治疗方法 经积极的术前准备，静脉滴注广谱抗生素，对有失血和低血压者，在补充血容量、纠正休克的基础上，行急诊剖腹探查，术中先缝闭穿孔，取可疑肿块、肿大淋巴结快速冰冻切片检查及腹腔渗液中寻找癌细胞。以生理盐水反复冲洗腹腔，清除污染物，再以甲硝唑和庆大霉素溶液(在输液500 ml内加32万U)冲洗腹腔，术中确诊为肿瘤穿孔者以5-FU 1~1.5 g加入热盐水中冲洗腹腔，以期消灭腹腔内游离癌细胞[2]。然后行I期胃癌根治术4例，I期姑息性胃癌切除术8例，I期穿孔修补术3例。小穿孔修补时采用跨越穿孔的“十”字缝补法，大的穿孔难于完全缝闭时，则用大网膜覆盖穿孔加固，合并严重内科系统疾患且全身情况较差者，均选择单纯缝合修补术，其余条件较好患者施行急诊胃切除术，胃切除选择Billroth Ⅱ式胃切除重建术。
2 结果
2.1 术后并发症及死亡 本组围术期死亡2例，死亡率为13.3%。1例术后3 d死于中毒性休克并发多脏器功能衰竭，1例死于吻合口瘘、重症腹膜炎。术后发生并发症6例，发生率为40.0%。其中肺炎2例，腹腔感染2例，消化道出血1例，反流性食管炎1例。
2.2 随访结果 所有病例均在门诊、急诊得到后续治疗和随访。本组病例1年生存率为80.0%(12/15)，3年生存率为60.0%(9/15)。
3 讨论
胃癌急性穿孔涉及诊断、腹腔感染、瘤细胞种植、穿孔时间与手术方式选择等诸多问题，为一严重外科急腹症。胃癌穿孔占胃癌的3.0%~8.0%，本组发病情况比较高的原因在于临床资料少，患者年龄比较大。穿孔常发生于中晚期阶段，但早期胃癌也可发生，钡餐、胃镜检查或介入治疗，可能诱发急性穿孔。本组有2例于钡餐X线透视或胃镜检查后24 h内发生穿孔。
胃癌穿孔是胃癌发生发展的结果，其发病是由于胃癌细胞中多种蛋白酶及癌毒素作用使胃壁的蛋白质及细胞被破坏，取而代之的癌组织脆弱造成胃壁稳固结构被严重损害[3]。当出现胃内压升高，有坚硬或刺激性食物作用在病灶
时可诱发引起胃壁破溃。胃癌穿孔的临床表现与胃十二指肠溃疡穿孔很相似，术前明确诊断很困难。本组曾有获诊断的6例中，4例患者穿孔前已行胃镜和(或)钡餐检查证实胃癌获确诊，仅2例根据呕血、黑便和(或)恶病质表现诊断胃癌急性穿孔，其余4例均误诊为溃疡病穿孔。误诊原因：①发病前缺乏特异性的临床表现，部分患者有类似溃疡病的不规律上腹疼痛；②发病后对胃癌有诊断价值的辅助检查难以实施，影响正确诊断；③对胃癌急性穿孔警惕不足，病史采集不全面，体检不仔细，满足于溃疡病穿孔的诊断以下几点有助于胃癌急性穿孔的诊断：①年龄>45岁，有短期胃病史，突发急性弥漫性腹膜炎伴体重明显减轻，消瘦，贫血，纳差，上腹隐痛，腹胀，消化道出血等表现；②胃癌穿孔腹腔积液量较多，常呈咖啡色或血性；③术前体检或B超发现腹部肿块；④术中对于胃底、体及贲门部的穿孔应高度怀疑；⑤胃癌穿孔一般较大，边缘不规则，周围常伴有较大肿块，大部分有典型癌灶症状；⑥胃周及大网膜淋巴结肿大、小而硬、灰白色；⑦邻近脏器发现转移病灶，尤其是肝脏可疑病例需多点取材，术中活检做病理对于确诊是必要的。
胃癌急性穿孔时需急诊手术治疗，手术方式应根据患者全身状况、局部病灶条件及病理结果决定[4]。①穿孔时间<12 h，腹腔污染不严重，全身状况好，病灶可切除者，应尽可能行胃癌根治术，但应严格掌握适应证，且要征得家属同意。即使不符合根治条件，也应积极行姑息性切除，这样可以减轻机体肿瘤负荷，也可以预防出血、穿孔、梗阻等并发症发生；②对于穿孔修复后全身状况改善，只要符合根治条件，应于穿孔修补术后3~4周内行二期胃癌根治术；③胃癌穿孔多见分化不良的腺癌，穿孔较大,癌组织脆硬，缺乏韧性，不易单纯缝合修补，修补时宜用大网膜；④为预防胃癌穿孔致腹腔种植转移，应采用大量温热低渗溶液冲洗腹腔[2]。这样既能清除腹腔感染中毒因子，又可杀灭散落于腹腔内的癌细胞。
总之，提高胃癌穿孔的早期诊断水平、选择合理的手术治疗方案，能够进一步延长患者的生存期，提高生活质量，从而取得较为满意的疗效。
参考文献
[1] Adaehi Y，Moil M，MaeharaT，et al.Surgical results of perforated gastric carcinoma.Am J Gastmenterol，1997，92(3)：516.
[2] 陈峻青，王舒宝，徐惠绵.等.胃癌根治切除并腹腔温热、低渗液灌洗治疗的远期疗效.中国实用外科杂志，2000，20(7)：415-416.
[3] 朱德茂，陈琨，杨利民，等.胃瘤手术断端癌残留与病理生物学行为的关系.现代医药卫生，2003，19(2)：147.
[4] 郑峻，蔡清河.胃癌急诊根治性手术32例分析.现代医药卫生，2005，21(1):64., 百拇医药(高洪波)