36例肋骨骨折的X线漏诊分析
【摘要】 目的 借鉴漏诊病例的经验教训，提高肋骨骨折的检出率。方法 回顾性分析本院经X线检查确诊的肋骨骨折165例，其中漏诊36例。结果 X线漏诊的原因：①检查方法不当；②缺乏扎实的基础知识；③阅片时不够全面、细致，或经验不足；④忽视了与胸部合并症之间的联系。结论X线检查仍是诊断肋骨骨折极为重要的手段，并对肋骨骨折合并症诊断及评价预后有重要价值。
【关键词】肋骨骨折；X线诊断；漏诊
【Abstract】 Objective Summarize the experience of cases that have been missed diagnosis to improve the detectable rate of costal bone fracture.Methods Look back and analyze the 165 cases of costal bone fracture that have been made a definite diagnosis by X ray examination in HuiDong hospital，there are 36 cases are missed diagnosis.Results The reasons of missed diagnosis by X ray examination:①improper procedure of examining;②lack of solid basic knowledge;③the doctor who made the diagnosis is not comprehensive or careful enough，or lack of experience;④neglect the connection between the costal bone fracture and the complication of chest traumatism.Conclusion X ray examination is still one of the most important method to diagnose costal bone fracture，it also has great value in the diagnosis of complication of costal bone fracture and the evaluation of prognosis.
, 百拇医药
【Key words】Costal bone fracture；X ray diagnosis；Missed diagnosis
胸部创伤中，肋骨骨折较为常见，而X线检查，简单、方便、准确而有效，是首选的检查方法。但由于各种原因，漏诊也常有发生，且漏诊率不低。本文对经X线确诊肋骨骨折165例，其中漏诊36例，主要针对漏诊病例进行分析和讨论，旨在借鉴漏诊病例的经验教训，提高肋骨骨折的检出率。
1 资料与方法
回顾性复阅2003年1月至2008年8月存档的经X线确诊肋骨骨折165例，漏诊36例。男96例，女69例，年龄1~68岁，平均32.6岁。其中多发性骨折142例，占86%，病理性骨折9例，占5.5%，合并气胸51例，占30.9%，液气胸34例，占20.6%，胸水42 例，占25.5%，肺挫伤33例，占20%，皮下气肿78例，占47.3%。
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2 结果
2.1 检查方法不当 临床以常规胸片检查，误以为既可以了解胸部情况，又可以全面地观察肋骨情况，其实不然，常规胸片对检查肋骨骨折是有局限性的，复查胸片及加照双斜位片后发现漏诊22例，其中漏诊骨折数目16例。
2.2 缺乏扎实的基础知识 不熟悉肋骨X线解剖及正常变异，缺乏扎实的X线诊断基础知识与技能而漏诊8例。
2.3 阅片时不够全面、细致或经验不足 常见于年轻医生，因临床经验较少而漏诊11例，如因病史不详或没有提供外伤史而忽略了对肋骨的观察漏诊6例，其中漏诊病理性骨折3例。
2.4 忽视了肋骨骨折与胸部合并症之间的联系只对胸部合并症作出诊断，漏诊骨折2例。
3 讨论
, 百拇医药
X线照片是确诊肋骨骨折最重要的客观资料，肋骨骨折常见于胸部创伤中，发病率占全身骨折的第六位，易发生于30~40岁者，具有多发、多段骨折特点，以第5-9肋骨为其好发部位，多见于腋段肋骨，常合并胸部并发症。伤处疼痛，尤其在深吸气、咳嗽或变动体位时加剧，是肋骨骨折最常见、最显著的症状。本组165例肋骨骨折中漏诊36例，漏诊率达21.8%，应引起高度重视。据相关资料报道，肋骨骨折漏诊在骨折漏诊中占比例最高。针对本组漏诊病例的原因，本文对如何减少肋骨骨折漏诊提出以下几点认识。
3.1 熟悉掌握肋骨的X线解剖及正常变异 第1、2肋骨中部可见小骨突，分别为前锯肌与前斜角肌附着处，有时可呈锯齿状。第10肋骨上缘中部亦有一小骨突，为斜方肌结节。正常变异经常被误诊为骨折。
3.2 选用适当的检查方法与投照位置 ①X线检查中应将胸廓完全包括，避免遗漏；②照片条件宜适当增高，以清楚显示肋骨为准；③当临床怀疑肋骨腋段骨折或胸片可疑者，应常规加照斜位片。
, 百拇医药
3.3 加深对骨折直接X线认识 骨折线是骨折的直接征象，肋骨骨折常表现为骨皮质的断裂、隆起或凹陷，以上缘骨皮质观察为佳；骨折有时也表现为不规则线状高密度影。
3.4 重视与胸部合并症之间的联系肋骨骨折常与胸部合并症同时存在，反过来，通过胸部合并症的发现，常提示肋骨骨折的可能。如不少肋骨骨折其附近的胸壁软组织可增厚。
3.5 阅片时应全面、细致，并积累经验 阅片时都应该客观、全面、细致的观察X线征象，并对肋骨逐一观察。挤压伤的肋骨骨折多在腋段，且常为多发，当注意一侧肋骨骨折的同时应警惕对侧的骨折。
3.6 临床应明确检查目的，做到有的放矢对首次胸片检查未发现肋骨骨折而临床高度怀疑者，复查时应该提供相应的体征及部位，让X线检查做到有的放矢，提高检出率。
最后，应警惕的是连续的多段肋骨骨折可致胸壁的矛盾运动，及时指出有利于临床妥善处理。肋骨骨折及胸部合并症的诊断，后者更需要紧急处理，X线检查也能对预后做出评估。CT在这方面具有较好的补充，能更敏感的诊断湿肺改变及其范围。CT可作为普通X线检查后的进一步检查手段，一般不作为常规检查方法。
参考文献
[1] 李景学，孙鼎元.骨关节X线诊断学.人民卫生出版社，1999:10.
[2] 陈金城.常见骨折的X线漏诊.中级医刊，1988，23(2)：43-45.
[3] 屈辉.骨关节创伤影像学检查的正确应用.中华放射学杂志，2001：35，11., 百拇医药(王界旗 安粤生 李祝和)
【关键词】肋骨骨折；X线诊断；漏诊
【Abstract】 Objective Summarize the experience of cases that have been missed diagnosis to improve the detectable rate of costal bone fracture.Methods Look back and analyze the 165 cases of costal bone fracture that have been made a definite diagnosis by X ray examination in HuiDong hospital，there are 36 cases are missed diagnosis.Results The reasons of missed diagnosis by X ray examination:①improper procedure of examining;②lack of solid basic knowledge;③the doctor who made the diagnosis is not comprehensive or careful enough，or lack of experience;④neglect the connection between the costal bone fracture and the complication of chest traumatism.Conclusion X ray examination is still one of the most important method to diagnose costal bone fracture，it also has great value in the diagnosis of complication of costal bone fracture and the evaluation of prognosis.
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【Key words】Costal bone fracture；X ray diagnosis；Missed diagnosis
胸部创伤中，肋骨骨折较为常见，而X线检查，简单、方便、准确而有效，是首选的检查方法。但由于各种原因，漏诊也常有发生，且漏诊率不低。本文对经X线确诊肋骨骨折165例，其中漏诊36例，主要针对漏诊病例进行分析和讨论，旨在借鉴漏诊病例的经验教训，提高肋骨骨折的检出率。
1 资料与方法
回顾性复阅2003年1月至2008年8月存档的经X线确诊肋骨骨折165例，漏诊36例。男96例，女69例，年龄1~68岁，平均32.6岁。其中多发性骨折142例，占86%，病理性骨折9例，占5.5%，合并气胸51例，占30.9%，液气胸34例，占20.6%，胸水42 例，占25.5%，肺挫伤33例，占20%，皮下气肿78例，占47.3%。
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2 结果
2.1 检查方法不当 临床以常规胸片检查，误以为既可以了解胸部情况，又可以全面地观察肋骨情况，其实不然，常规胸片对检查肋骨骨折是有局限性的，复查胸片及加照双斜位片后发现漏诊22例，其中漏诊骨折数目16例。
2.2 缺乏扎实的基础知识 不熟悉肋骨X线解剖及正常变异，缺乏扎实的X线诊断基础知识与技能而漏诊8例。
2.3 阅片时不够全面、细致或经验不足 常见于年轻医生，因临床经验较少而漏诊11例，如因病史不详或没有提供外伤史而忽略了对肋骨的观察漏诊6例，其中漏诊病理性骨折3例。
2.4 忽视了肋骨骨折与胸部合并症之间的联系只对胸部合并症作出诊断，漏诊骨折2例。
3 讨论
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X线照片是确诊肋骨骨折最重要的客观资料，肋骨骨折常见于胸部创伤中，发病率占全身骨折的第六位，易发生于30~40岁者，具有多发、多段骨折特点，以第5-9肋骨为其好发部位，多见于腋段肋骨，常合并胸部并发症。伤处疼痛，尤其在深吸气、咳嗽或变动体位时加剧，是肋骨骨折最常见、最显著的症状。本组165例肋骨骨折中漏诊36例，漏诊率达21.8%，应引起高度重视。据相关资料报道，肋骨骨折漏诊在骨折漏诊中占比例最高。针对本组漏诊病例的原因，本文对如何减少肋骨骨折漏诊提出以下几点认识。
3.1 熟悉掌握肋骨的X线解剖及正常变异 第1、2肋骨中部可见小骨突，分别为前锯肌与前斜角肌附着处，有时可呈锯齿状。第10肋骨上缘中部亦有一小骨突，为斜方肌结节。正常变异经常被误诊为骨折。
3.2 选用适当的检查方法与投照位置 ①X线检查中应将胸廓完全包括，避免遗漏；②照片条件宜适当增高，以清楚显示肋骨为准；③当临床怀疑肋骨腋段骨折或胸片可疑者，应常规加照斜位片。
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3.3 加深对骨折直接X线认识 骨折线是骨折的直接征象，肋骨骨折常表现为骨皮质的断裂、隆起或凹陷，以上缘骨皮质观察为佳；骨折有时也表现为不规则线状高密度影。
3.4 重视与胸部合并症之间的联系肋骨骨折常与胸部合并症同时存在，反过来，通过胸部合并症的发现，常提示肋骨骨折的可能。如不少肋骨骨折其附近的胸壁软组织可增厚。
3.5 阅片时应全面、细致，并积累经验 阅片时都应该客观、全面、细致的观察X线征象，并对肋骨逐一观察。挤压伤的肋骨骨折多在腋段，且常为多发，当注意一侧肋骨骨折的同时应警惕对侧的骨折。
3.6 临床应明确检查目的，做到有的放矢对首次胸片检查未发现肋骨骨折而临床高度怀疑者，复查时应该提供相应的体征及部位，让X线检查做到有的放矢，提高检出率。
最后，应警惕的是连续的多段肋骨骨折可致胸壁的矛盾运动，及时指出有利于临床妥善处理。肋骨骨折及胸部合并症的诊断，后者更需要紧急处理，X线检查也能对预后做出评估。CT在这方面具有较好的补充，能更敏感的诊断湿肺改变及其范围。CT可作为普通X线检查后的进一步检查手段，一般不作为常规检查方法。
参考文献
[1] 李景学，孙鼎元.骨关节X线诊断学.人民卫生出版社，1999:10.
[2] 陈金城.常见骨折的X线漏诊.中级医刊，1988，23(2)：43-45.
[3] 屈辉.骨关节创伤影像学检查的正确应用.中华放射学杂志，2001：35，11., 百拇医药(王界旗 安粤生 李祝和)