高龄患者下肢手术小剂量罗哌卡因连续腰麻临床应用观察(1)
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【摘要】 目的 研究小剂量0.5%罗哌卡因连续腰麻用于高龄老年患者下肢手术的安全性和有效性。方法 择期下肢手术患者40例，年龄70~93岁，ASAⅡ~Ⅳ级，随机分为两组。两组分别以0.1 ml/秒速率蛛网膜下腔分次小剂量注入0.5%罗哌卡因(R组)0.5 ml或0.5%布较卡因(B组)0.5 ml直至麻醉平面满意，比较两组患者痛觉阻滞程度、最高阻滞平面,运动阻滞程度(改良Bromage分级法)，并且记录麻醉前(T0)、麻醉满意时(T1)、切皮后1 h(T2)和术毕(T3)期间HR、MAP的变化同时观察不良反应和并发症。结果 两组患者均可达到完善的镇痛效果，但罗哌卡因的镇痛起效时间、运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间均比布比卡因显著延长(P<0.05)；而痛觉恢复时间、运动恢复时间比布比卡因显著缩短(P<0.05)；罗哌卡因组最大Bromage评分明显优于布比卡因(P<0.05)。结论 小剂量0.5%罗哌卡因连续腰麻用于高龄老年患者下肢手术具有麻醉效果确切,对血流动力学影响小，并能达到完善的镇痛效果，不良反应少，临床上安全可行。
, http://www.100md.com 【关键词】罗哌卡因；布比卡因；连续腰麻；高龄患者
老年患者的手术麻醉方式多选择椎管内麻醉及局部麻醉[1，2]，因为椎管内麻醉及局部麻醉可降低老年患者心肌缺血、术后肺不张、肺部感染、低氧血症、深静脉血栓、肺栓塞的发生率[3]。而连续腰麻(continuous spinal aneshesia，CSA)是采用用Spinocath导管针[4，5]在蛛网膜下腔留置导管，通过间断注入小剂量局麻药从而产生麻醉效果。它具有起效快，镇痛完善；麻醉用药量少；术后头痛少，循环呼吸抑制轻微；麻醉时间可充分延长。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，因其对神经及心血管毒性低，低浓度时具有高度的感觉运动神经分离阻滞作用，已广泛应用于硬膜外阻滞和术后镇痛，但用于连续腰麻的报道甚少。本研究拟评价小剂量0.5%罗哌卡因CSA用于高龄老年患者下肢手术麻醉时的安全性及可行性。
1 资料与方法
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1.1 病例选择和分组 选择择期下肢手术患者40例，年龄70~93岁，ASAⅡ~Ⅳ级，体质量38~70 kg。术前有凝血功能障碍、穿刺部位感染、颅内高压的患者均排除在本研究之外。本研究下肢手术种类有股骨颈、股骨、胫腓骨骨折切复内固定术；全髋关节、股骨头、膝关节置换术；下肢脉管炎截肢术等。采用随机法将患者分成罗哌卡因(R组)、布比卡因(B组)两组，每组20例。术前罗哌卡因组有7例、布比卡因组有9例患者合并循环呼吸系统疾病和糖尿病。不术前用药。所有患者术前均签麻醉知情同意书。
1.2 局麻药物配置 两种药物配方：①0.5%罗哌卡因：0.75%罗哌卡因2 ml+注射用水1 ml；②0.5%布比卡因：0.75%布比卡因2 ml+注射用水1 ml。选用Spinocath24G导管针。
1.3 麻醉方法 患者入室后用多功能监测仪连续监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)及血氧饱和度(SpO2)。建立静脉通路，在30 min内输入乳酸林格氏液300~500 ml。患者取侧卧位，头下垫枕，使脊柱处于水平位。选L3~4椎间隙，用Spinocath24G导管针穿刺蛛网膜下腔，头端置管2 cm。两组分别以0.1 ml/s速率蛛网膜下腔分次小剂量注入0.5%罗哌卡因(R组)0.5 ml或0.5%布比卡因(B组)0.5 ml直至麻醉平面满意。依据手术中患者的反应酌情在蛛网膜下腔追加0.5%罗哌卡因或0.5%布比卡因0.5 ml(2.5 mg)，维持阻滞平面。若麻醉完善，术中一般不用镇静镇痛药。术毕拔管。
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麻醉中若收缩压低于基础血压的20%，静脉注射麻黄碱10~15 mg；若HR低于50次/分，静脉注射阿托品0.25~0.5 mg。术中按8~12 ml/(kg•h)静脉输入乳酸林格氏液和6%羟乙基淀粉，视出血情况输入适量红细胞悬液。
1.4 观察指标 用体表针刺法测试痛觉阻滞平面及改良的Bromage分级法(无运动阻滞为0级；不能抬下肢为1级；不能屈膝为2级；不能屈踝为3级)评定运动阻滞。给药后5 min内每分钟测定1次，以后2~3 min测定1次至手术开始。观察镇痛起效时间(指给药后至患者针刺无痛的时间)、运动阻滞起效时间(指给药后患者抬下肢感觉无力的时间)、最高阻滞平面(指给药后完全无痛的平面上界)、最大阻滞时间(指达到最高阻滞平面的时间)、最大运动阻滞程度(指患者所能达到最大的Bromage评分值)、最大运动阻滞时间(指达到最大运动阻滞的时间)、麻醉持续时间(指从给局麻药至术中伤口开始出现疼痛时间)、痛觉及运动恢复时间(指末次用药至术后痛觉及运动完全恢复时间)。并且记录麻醉前(T0)、麻醉满意时(T1)、切皮后1 h(T2)和术毕(T3)期间HR、MAP的变化同时观察不良反应和并发症。
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1.5 统计学方法 数据根据情况采用均数±标准差(x±s)，中位数(范围)。组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验进行统计学处理，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者一般情况两组患者年龄、性别、体重、ASA分级及手术时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
痛觉和运动阻滞比较两组患者镇痛起效时间、运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间方面布比卡因较罗哌卡因显著缩短(P<0.05)；在痛觉恢复时间、运动恢复时间方面罗哌卡因较布比卡因显著缩短(P<0.05)；罗哌卡因组最大Bromage评分多在0~1级，明显优于布比卡因组(P<0.05)，见表2。
2.1 循环功能指标 与麻醉前基础值相比，R组各时间点HR和MAP变化无统计学差异，而B组T1时HR和MAP显著下降(P<0.05)，见表3。
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2.2 并发症 两组患者术中镇痛效果完善，术后随访无发生腰麻后头痛、恶心、呕吐、暂时性神经综合征和马尾神经综合征。
3 讨论
高龄老年患者施行下肢手术时,麻醉方法的选择常颇为矛盾。由于老年人脊柱的退行性改变,连续硬膜外阻滞麻醉有时会出现阻滞不完善,有时却出现麻醉平面异常广,且毒性反应的发生率也高；单次蛛网膜下腔阻滞又有麻醉时间受限制及对生理干扰较大的缺陷。即使是全身麻醉,老年人术后认知功能障碍亦不少见。而经Spinocath导管施行CSA可根据手术需要选择给药时机，用药可以从小剂量开始，可随时追加药物，对麻醉平面的可控性更强，减小腰麻对心血管系统影响，安全性明显增加[6]，对老年、体弱患者更具优越性。
对于老年手术患者，维持血液动力学的稳定是至关重要的，血压的稳定可确保心脏等重要功能器官的氧供需平衡。对于高危老年及心肺储备功能差的手术患者，发生低血压的时候快速补液也是不利的。Smith等[7]指出，老年手术患者BP、HR的波动不能超过基础水平的20%，红细胞压积须保持在30%以上。研究中以MAP下降幅度达基础值的 20%时为低血压标准。Fararel-Garrigues 等[8]在 ASAⅠ~Ⅲ级老年患者股骨手术中应用CSA，发现CSA有利于维持血压的稳定.本研究同样发现与基础值MAP相比，0.5%罗哌卡因连续腰麻给药比0.5%布比卡因更有助于维持术中老年患者血流动力学的稳定性。, 百拇医药(邹冬玲 刘琴湘 郭 训 李 泉 刘玉妍 黄志明)