慢性肺脓肿的外科治疗
近年来，由于强力而有效抗生素的问世和应用，慢性肺脓肿已明显减少。但还有一部分患慢性肺脓肿的患者需要外科手术治疗，这些患者常病史迁延较长，肺组织纤维组织增生，脓肿壁增厚，上皮化，胸膜腔粘连,内科治疗难以奏效，同时合并糖尿病、支气管扩张等，为围手术期的治疗带来一定困难。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组14例，年龄28～60岁。平均44.6岁。男10例，女4例，男女之比2.55∶1。全组均有反复咳嗽，咳脓痰病史。咯血11例。全组均行肺部CT检查，经纤维支气管镜检查7例，CT定位下经皮肺穿刺活检1例。其中病变位于左肺上叶2例，左肺下叶3例，右肺上叶4例，右肺下叶4例，右肺中下叶1例。病变位于左肺占36%，病变位于右肺占64%，合并糖尿病8例，均为2型糖尿病。其中2例手术前未发现患有糖尿病。
1.2 方法 全组患者均在插入气管双腔管，静脉复合麻醉下手术治疗，行单纯肺叶切除13例，右肺中下叶切除1例。胸腔粘连者，用40℃温生理盐水侵泡止血，支气管残断用带蒂胸膜覆盖气管残端。合并糖尿病者手术前3 d起均开始皮下注射胰岛素，定期监测血糖的变化。
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2 结果
全组病例均行手术治疗。手术后病理诊断：慢性肺脓肿13例，其中2例合并有肺结核。1例CT定位下经皮肺穿刺活检2次阴性者手术后病理诊断为肺腺癌。1例左肺上叶切除术后合并肺炎肺不张，经应用纤维支气管镜吸痰2次后治愈。1例术后合并指气管胸膜瘘，1个月后经应用背阔肌和大网膜填塞二次手术后治愈。
3 讨论
慢性肺脓肿主要由于吸入感染性物质至肺部支气管感染所引起。右侧病变多于左侧，尖后段、背段及后基底段易多发，说明误吸、异物或分泌物好存留处是感染的好发部位，因为右肺上叶后段，下叶背段支气管走行几乎和上呼吸道成一条直线[1]。本组病例病变位于右肺占(64%)。另外，糖尿病患者由于心血管并发症影响局部血液供应、白细胞功能下降、神经因素等至免疫力下降，容易感染。近年慢性肺脓肿病例虽有所减少，糖尿病合并慢性肺脓肿却在增加。肺脓肿经过4～6周的抗生素的治疗仍有临床症状，且肺部脓腔>2 cm，应行外科手术治疗，手术范围以肺叶切除为主[2]。肺脓肿根据胸部X线、CT检查能够明确病变部位及范围。但纤维支气管镜检查也非常必要。纤维支气管镜不但能观察病变部位，还能观察是否有异物或新生物，吸出脓痰以起引流作用，经纤维支气管镜吸痰并行细菌检查和药敏试验更为优越。慢性肺脓肿病史较长，且常合并支气管病变，为减少术后并发症及复发的发生，不易行肺段和肺部分切除。手术前咳痰量应﹤50 ml/d，以提高手术中的安全，减少肺内感染的发生。为防止肺内脓汁污染正常肺组织，手术麻醉必须采用双腔气管插管，手术中操作减少对病变部位的挤压。肺脓肿常累及胸膜腔病变，故慢性肺脓肿往往有胸膜粘连，这不但为手术带来了麻烦，并且易形成手术后胸膜不易止血、术后引流量增加。笔者应用40℃生理盐水侵泡胸膜腔，效果良好。慢性肺脓肿合并支气管病变较多，有人主张应用带蒂的胸膜覆盖支气管残端，可减少支气管胸膜瘘的发生。
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慢性肺脓肿常合并糖尿病，30%糖尿病手术前未发现[3]。糖尿病患者免疫力下降，容易感染，切口不易愈合。慢性肺脓肿空腹血糖>7.8 mmol/L或任何时血糖>11.1mmol/L，即可确诊为糖尿病。如确诊为糖尿病手术前3 d，不管以往口服降糖药，还是皮下注射胰岛素，均改为短效胰岛素皮下注射，并监测血糖，以便控制血糖和估计术后胰岛素用量。如果手术后血糖值过高，可经静脉持续泵入胰岛素，并每2h监测血糖1次，使血糖控制在 8 mmol/L左右。本组病例糖尿病患者，均采用短效胰岛素皮下注射控制血糖，无切口感染、酮症昏迷等并发症的发生。
慢性肺脓肿有时因脓腔压迫引流的支气管引起气管梗阻，使肺部感染加重引起败血症等，或一侧肺部病变侵及对侧而引起呼吸功能下降不能接受肺切除手术者，可在CT下定位穿刺置管引流能够排除脓汁，控制感染，治疗慢性肺脓肿。但该方法易形成支气管胸膜瘘和肺出血等并发症。形成支气管胸膜瘘随着脓腔的消失，大多数瘘道可愈合。该方法是药物不能控制不能接受肺切除手术重症感染的主要方法。
总之，慢性肺脓肿的最佳治疗方法仍是肺叶切除为主，随着手术方法的不断改进提高及手术后护理的加强，外科治疗慢性肺脓肿的疗效也逐步得以提高。
参考文献
[1] Sabiston Spencer.胸心外科学.石应康，主译.人民卫生出版社，2000：448.
[2] 黄孝迈， 秦文翰 ，孙玉鄂.现代胸外科学.人民军医出版社，1997.
[3] 杜贾军， 彭忠民.胸外科并发症学.军事医学科学出版社，2003：139., http://www.100md.com(崔佩朋 庞鸿垠 车中玉 王东立 姚志新 李 雷)
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组14例，年龄28～60岁。平均44.6岁。男10例，女4例，男女之比2.55∶1。全组均有反复咳嗽，咳脓痰病史。咯血11例。全组均行肺部CT检查，经纤维支气管镜检查7例，CT定位下经皮肺穿刺活检1例。其中病变位于左肺上叶2例，左肺下叶3例，右肺上叶4例，右肺下叶4例，右肺中下叶1例。病变位于左肺占36%，病变位于右肺占64%，合并糖尿病8例，均为2型糖尿病。其中2例手术前未发现患有糖尿病。
1.2 方法 全组患者均在插入气管双腔管，静脉复合麻醉下手术治疗，行单纯肺叶切除13例，右肺中下叶切除1例。胸腔粘连者，用40℃温生理盐水侵泡止血，支气管残断用带蒂胸膜覆盖气管残端。合并糖尿病者手术前3 d起均开始皮下注射胰岛素，定期监测血糖的变化。
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2 结果
全组病例均行手术治疗。手术后病理诊断：慢性肺脓肿13例，其中2例合并有肺结核。1例CT定位下经皮肺穿刺活检2次阴性者手术后病理诊断为肺腺癌。1例左肺上叶切除术后合并肺炎肺不张，经应用纤维支气管镜吸痰2次后治愈。1例术后合并指气管胸膜瘘，1个月后经应用背阔肌和大网膜填塞二次手术后治愈。
3 讨论
慢性肺脓肿主要由于吸入感染性物质至肺部支气管感染所引起。右侧病变多于左侧，尖后段、背段及后基底段易多发，说明误吸、异物或分泌物好存留处是感染的好发部位，因为右肺上叶后段，下叶背段支气管走行几乎和上呼吸道成一条直线[1]。本组病例病变位于右肺占(64%)。另外，糖尿病患者由于心血管并发症影响局部血液供应、白细胞功能下降、神经因素等至免疫力下降，容易感染。近年慢性肺脓肿病例虽有所减少，糖尿病合并慢性肺脓肿却在增加。肺脓肿经过4～6周的抗生素的治疗仍有临床症状，且肺部脓腔>2 cm，应行外科手术治疗，手术范围以肺叶切除为主[2]。肺脓肿根据胸部X线、CT检查能够明确病变部位及范围。但纤维支气管镜检查也非常必要。纤维支气管镜不但能观察病变部位，还能观察是否有异物或新生物，吸出脓痰以起引流作用，经纤维支气管镜吸痰并行细菌检查和药敏试验更为优越。慢性肺脓肿病史较长，且常合并支气管病变，为减少术后并发症及复发的发生，不易行肺段和肺部分切除。手术前咳痰量应﹤50 ml/d，以提高手术中的安全，减少肺内感染的发生。为防止肺内脓汁污染正常肺组织，手术麻醉必须采用双腔气管插管，手术中操作减少对病变部位的挤压。肺脓肿常累及胸膜腔病变，故慢性肺脓肿往往有胸膜粘连，这不但为手术带来了麻烦，并且易形成手术后胸膜不易止血、术后引流量增加。笔者应用40℃生理盐水侵泡胸膜腔，效果良好。慢性肺脓肿合并支气管病变较多，有人主张应用带蒂的胸膜覆盖支气管残端，可减少支气管胸膜瘘的发生。
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慢性肺脓肿常合并糖尿病，30%糖尿病手术前未发现[3]。糖尿病患者免疫力下降，容易感染，切口不易愈合。慢性肺脓肿空腹血糖>7.8 mmol/L或任何时血糖>11.1mmol/L，即可确诊为糖尿病。如确诊为糖尿病手术前3 d，不管以往口服降糖药，还是皮下注射胰岛素，均改为短效胰岛素皮下注射，并监测血糖，以便控制血糖和估计术后胰岛素用量。如果手术后血糖值过高，可经静脉持续泵入胰岛素，并每2h监测血糖1次，使血糖控制在 8 mmol/L左右。本组病例糖尿病患者，均采用短效胰岛素皮下注射控制血糖，无切口感染、酮症昏迷等并发症的发生。
慢性肺脓肿有时因脓腔压迫引流的支气管引起气管梗阻，使肺部感染加重引起败血症等，或一侧肺部病变侵及对侧而引起呼吸功能下降不能接受肺切除手术者，可在CT下定位穿刺置管引流能够排除脓汁，控制感染，治疗慢性肺脓肿。但该方法易形成支气管胸膜瘘和肺出血等并发症。形成支气管胸膜瘘随着脓腔的消失，大多数瘘道可愈合。该方法是药物不能控制不能接受肺切除手术重症感染的主要方法。
总之，慢性肺脓肿的最佳治疗方法仍是肺叶切除为主，随着手术方法的不断改进提高及手术后护理的加强，外科治疗慢性肺脓肿的疗效也逐步得以提高。
参考文献
[1] Sabiston Spencer.胸心外科学.石应康，主译.人民卫生出版社，2000：448.
[2] 黄孝迈， 秦文翰 ，孙玉鄂.现代胸外科学.人民军医出版社，1997.
[3] 杜贾军， 彭忠民.胸外科并发症学.军事医学科学出版社，2003：139., http://www.100md.com(崔佩朋 庞鸿垠 车中玉 王东立 姚志新 李 雷)
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