妊娠晚期合并外科急腹症的临床特点与护理35例
【关键词】妊娠晚期；急腹症；护理
妊娠晚期合并急腹症，临床较少见，病情较复杂，诊治不及时可造成母婴死亡。妊娠期由于其解剖、生理和病理上的特殊性，导致急腹症诊断治疗和护理中的复杂性和困难增加。因此，在抢救与治疗过程中，护士对患者严密的病情观察、积极有效的对症护理，对提高抢救成功率起到了重要作用。现将1998年1月至2003年1月我科收治的35例妊娠合并急腹症患者的临床特点与护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 年龄与孕周 年龄20~38周岁，平均33岁，孕29~39周，平均32周。初产妇22例，经产妇13例。
1.2 疾病类型 阑尾炎14例，急性胆囊炎5例，胆石症1例，肠梗阻6例，急性胰腺炎3例，附件扭转2例，卵巢囊肿破裂3例，巧克力囊肿破裂1例。
2 临床特点
2.1 症状体征不明显 妊娠晚期，由于增大的子宫占据盆腔引起腹腔内脏位置发生改变，使急腹症症状不典型，体征改变不明显，妊娠时膨大的子宫牵拉韧带可能产生疼痛，且由于覆盖盆腔脏器可使由急腹症引起疼痛的症状不明显。另外孕期孕酮增多，使胃排空延迟，食管下段括约肌张力降低，出现食物反流，常与恶心、呕吐、上腹部不适等易与急腹症症状相混淆。这给护理观察带来困难，故在临床观察中应高度重视，注意区别。
2.2 临床表现与疾病严重程度不相符 妊娠晚期阑尾炎易穿孔。妊娠晚期增大的子宫将大网膜推向上腹和小肠，大部分隔离阻碍了大网膜的游走和包裹作用。阑尾炎穿孔后易造成感染扩散，导致腹膜炎，或造成感染性休克，引起早产，甚至母亲胎儿死亡。本组2例因阑尾炎早期症状，上腹痛不明显，无恶心、呕吐、发热等症状，手术时阑尾已穿孔，引起广泛性腹膜炎，导致胎死宫内。且孕晚期发生感染性休克时，早期为暖休克，不易观察与判断，往往进入冷休克时低排高阻性休克时才被认识。孕产妇发生感染性休克时病情比非孕妇严重，代谢性酸中毒出现较早。
2.3 胎儿的影响 孕晚期发生感染性休克时引起母体损害主要是肾功能损害、ARDS、DIC。母体的低血压和血管收缩可导致胎儿脑神经损伤和胎儿窘迫，甚至早产。
3 护理
3.1 加强入院护理 患者入院后尽可能给予安置单人近护士站病房，测生命体征1次∕15 min，并做好记录。持续使用宫缩及胎儿监测器，注意胎心率变化及胎儿对疼痛的反应，以及早发现窘迫。每15 min记录1次，常规给予吸氧6~8L/ min，防止孕妇缺氧造成胎儿神经损害。注意观察患者对疼痛和焦虑所表现出的语言或非语言的反应，提供良好的心理支持。让患者维持左侧卧位，解释左侧卧位的重要性，若患者感觉不适可用小枕垫于臀下，以平行子宫血循环，增加胎盘血液灌注，避免胎儿对母体的压迫。麻醉前8 h不可进食以备急诊手术。在进行各项护理操作时，动作应轻柔，技术要熟练，让患者产生信任感、依赖感，消除紧张恐惧心理。
3.2 详细询问病史，密切观察腹痛的部位、性质和特点。腹痛为急腹症最常见的临床表现，本组病例均有不同程度的腹痛，其中剧烈腹痛10例；腹痛伴恶心、呕吐14例；腹痛伴畏寒、发热6例；腹部压痛13例。明确腹痛的来源及其发生、发展的过程，有助于对孕晚期急腹症做出正确诊断。若患者起病时由上腹痛或脐周不适，渐渐移至右下腹略上，右下腹压痛点上移至髂嵴以上，有慢性阑尾炎史，提示为妊娠合并急性阑尾炎；若患者疼痛为餐后或夜间发作，常上腹隐痛，阵发性加剧，且疼痛可向后肩或后背放射，常伴有恶心、呕吐和体温升高，常提示为急性胆囊炎。妊娠合并肠梗阻时表现为腹痛持续性或阵发性，多伴有停止排便排气，腹部可见肠型或肠蠕动波型，有压痛、腹胀明显，可有反跳痛肠鸣音亢进。妊娠合并胰腺炎腹痛性质与非孕妇女相同，多为突发性上腹剧痛，且向后背放射，伴恶心、呕吐及发热。上腹部有压痛，肠蠕动减弱。血尿淀粉酶增高。
3.3 积极对症治疗与护理 急性阑尾炎患者一经诊断，应立即做好各项术前准备，如备血、备皮等。留置导尿管，防止膀胱过度膨胀及膀胱损伤。迅速建立静脉通道，给予10%葡萄糖溶液500 ml静脉输入，以防止低血压的发生。术后给予保胎镇静治疗，对急性胆囊炎的患者，给予静脉输液纠正水电解质紊乱，选用对胎儿无不良影响的抗生素，一般首选青霉素。术前3 d给予高糖、高蛋白、低脂肪流食。疼痛时给予阿托品0.5 mg肌注。本文5例均行保守治疗，对急性肠梗阻患者，给予禁食，胃肠减压，补液，维持水电解质平衡，放置肛管排气，使用抗生素。另1例患者，孕28周，有卵巢手术及术中卵巢创面出血，再次开腹止血史，误诊为急性胃肠炎。入院第4天手术治疗见肠粘连，小肠部分坏死，术后24 h早产，胎儿未存活。故肠梗阻时，观察48 h不缓解，应尽快手术，以免因呕吐，肠腔内渗液，胃肠减压丢失大量液体而致低血容量性休克、肾衰及胎儿死亡。急性胰腺炎患者给予胃肠减压，禁食，使消化道充分休息，减少胰酶分泌，从而降低胰酶对胰腺的自溶作用。使用盐酸哌替啶加阿托品解痉止痛，大量广谱抗生素预防感染。
4 体会
4.1 掌握正常妊娠合并急腹症病情特点，及时采取相应的护理措施。妊娠时由于体内解剖和生理的改变，使急腹症患者的临床表现不典型，这给护理观察提出了更高的要求。要求护士既要有扎实的理论知识，又必须熟悉各种急腹症临床特点，及时进行护理评估与诊断，以高度的责任感，敏锐的观察力，及时提供给医生最准确的诊断依据。
4.2 加强心理疏导 由于对疾病知识的缺乏，患者及家属入院时心理压力大，担心急腹症会给胎儿造成不良影响。因此，护士在给患者做检查或操作时，应解释其目的、步骤、检查结果及其所代表的临床意义，解释胎心及宫缩监测的目的，告知急腹症发病的主要原因，讲解治疗过程应如何进行配合。
4.3 加强胎儿的监测 孕妇感染性休克时组织和器官缺氧，出现代谢性酸中毒，低血压，心动过速。且由于孕妇呼吸时横隔升高，肋骨代谢性张开，虽不影响呼吸频率，但妊娠晚期肺潮气量、每分钟通气量和每分钟氧摄取量均增加，产生代谢性呼吸性碱中毒。故孕妇对缺氧的耐受性明显下降，孕妇缺氧可造成胎儿窘迫甚至胎死宫内，因此，患者入院后，应动态监测血氧饱和度，根据病情给予必要的吸氧。妊娠晚期，母体血容量增加，当母体发生失血时，可能已丧失30%，而临床上仍不表现出低血压，仅有心率加快、呼吸急促。母体本身对此不会有很大害处，但胎儿对这种变化最为敏感，当母体动脉血压下降时，子宫血流会明显降低而造成胎儿窘迫的现象。因此，必须密切观察体温、脉搏、血压、呼吸及每小时尿量的变化，以及早发现异常，及时处理。, http://www.100md.com(张慧娟)
妊娠晚期合并急腹症，临床较少见，病情较复杂，诊治不及时可造成母婴死亡。妊娠期由于其解剖、生理和病理上的特殊性，导致急腹症诊断治疗和护理中的复杂性和困难增加。因此，在抢救与治疗过程中，护士对患者严密的病情观察、积极有效的对症护理，对提高抢救成功率起到了重要作用。现将1998年1月至2003年1月我科收治的35例妊娠合并急腹症患者的临床特点与护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 年龄与孕周 年龄20~38周岁，平均33岁，孕29~39周，平均32周。初产妇22例，经产妇13例。
1.2 疾病类型 阑尾炎14例，急性胆囊炎5例，胆石症1例，肠梗阻6例，急性胰腺炎3例，附件扭转2例，卵巢囊肿破裂3例，巧克力囊肿破裂1例。
2 临床特点
2.1 症状体征不明显 妊娠晚期，由于增大的子宫占据盆腔引起腹腔内脏位置发生改变，使急腹症症状不典型，体征改变不明显，妊娠时膨大的子宫牵拉韧带可能产生疼痛，且由于覆盖盆腔脏器可使由急腹症引起疼痛的症状不明显。另外孕期孕酮增多，使胃排空延迟，食管下段括约肌张力降低，出现食物反流，常与恶心、呕吐、上腹部不适等易与急腹症症状相混淆。这给护理观察带来困难，故在临床观察中应高度重视，注意区别。
2.2 临床表现与疾病严重程度不相符 妊娠晚期阑尾炎易穿孔。妊娠晚期增大的子宫将大网膜推向上腹和小肠，大部分隔离阻碍了大网膜的游走和包裹作用。阑尾炎穿孔后易造成感染扩散，导致腹膜炎，或造成感染性休克，引起早产，甚至母亲胎儿死亡。本组2例因阑尾炎早期症状，上腹痛不明显，无恶心、呕吐、发热等症状，手术时阑尾已穿孔，引起广泛性腹膜炎，导致胎死宫内。且孕晚期发生感染性休克时，早期为暖休克，不易观察与判断，往往进入冷休克时低排高阻性休克时才被认识。孕产妇发生感染性休克时病情比非孕妇严重，代谢性酸中毒出现较早。
2.3 胎儿的影响 孕晚期发生感染性休克时引起母体损害主要是肾功能损害、ARDS、DIC。母体的低血压和血管收缩可导致胎儿脑神经损伤和胎儿窘迫，甚至早产。
3 护理
3.1 加强入院护理 患者入院后尽可能给予安置单人近护士站病房，测生命体征1次∕15 min，并做好记录。持续使用宫缩及胎儿监测器，注意胎心率变化及胎儿对疼痛的反应，以及早发现窘迫。每15 min记录1次，常规给予吸氧6~8L/ min，防止孕妇缺氧造成胎儿神经损害。注意观察患者对疼痛和焦虑所表现出的语言或非语言的反应，提供良好的心理支持。让患者维持左侧卧位，解释左侧卧位的重要性，若患者感觉不适可用小枕垫于臀下，以平行子宫血循环，增加胎盘血液灌注，避免胎儿对母体的压迫。麻醉前8 h不可进食以备急诊手术。在进行各项护理操作时，动作应轻柔，技术要熟练，让患者产生信任感、依赖感，消除紧张恐惧心理。
3.2 详细询问病史，密切观察腹痛的部位、性质和特点。腹痛为急腹症最常见的临床表现，本组病例均有不同程度的腹痛，其中剧烈腹痛10例；腹痛伴恶心、呕吐14例；腹痛伴畏寒、发热6例；腹部压痛13例。明确腹痛的来源及其发生、发展的过程，有助于对孕晚期急腹症做出正确诊断。若患者起病时由上腹痛或脐周不适，渐渐移至右下腹略上，右下腹压痛点上移至髂嵴以上，有慢性阑尾炎史，提示为妊娠合并急性阑尾炎；若患者疼痛为餐后或夜间发作，常上腹隐痛，阵发性加剧，且疼痛可向后肩或后背放射，常伴有恶心、呕吐和体温升高，常提示为急性胆囊炎。妊娠合并肠梗阻时表现为腹痛持续性或阵发性，多伴有停止排便排气，腹部可见肠型或肠蠕动波型，有压痛、腹胀明显，可有反跳痛肠鸣音亢进。妊娠合并胰腺炎腹痛性质与非孕妇女相同，多为突发性上腹剧痛，且向后背放射，伴恶心、呕吐及发热。上腹部有压痛，肠蠕动减弱。血尿淀粉酶增高。
3.3 积极对症治疗与护理 急性阑尾炎患者一经诊断，应立即做好各项术前准备，如备血、备皮等。留置导尿管，防止膀胱过度膨胀及膀胱损伤。迅速建立静脉通道，给予10%葡萄糖溶液500 ml静脉输入，以防止低血压的发生。术后给予保胎镇静治疗，对急性胆囊炎的患者，给予静脉输液纠正水电解质紊乱，选用对胎儿无不良影响的抗生素，一般首选青霉素。术前3 d给予高糖、高蛋白、低脂肪流食。疼痛时给予阿托品0.5 mg肌注。本文5例均行保守治疗，对急性肠梗阻患者，给予禁食，胃肠减压，补液，维持水电解质平衡，放置肛管排气，使用抗生素。另1例患者，孕28周，有卵巢手术及术中卵巢创面出血，再次开腹止血史，误诊为急性胃肠炎。入院第4天手术治疗见肠粘连，小肠部分坏死，术后24 h早产，胎儿未存活。故肠梗阻时，观察48 h不缓解，应尽快手术，以免因呕吐，肠腔内渗液，胃肠减压丢失大量液体而致低血容量性休克、肾衰及胎儿死亡。急性胰腺炎患者给予胃肠减压，禁食，使消化道充分休息，减少胰酶分泌，从而降低胰酶对胰腺的自溶作用。使用盐酸哌替啶加阿托品解痉止痛，大量广谱抗生素预防感染。
4 体会
4.1 掌握正常妊娠合并急腹症病情特点，及时采取相应的护理措施。妊娠时由于体内解剖和生理的改变，使急腹症患者的临床表现不典型，这给护理观察提出了更高的要求。要求护士既要有扎实的理论知识，又必须熟悉各种急腹症临床特点，及时进行护理评估与诊断，以高度的责任感，敏锐的观察力，及时提供给医生最准确的诊断依据。
4.2 加强心理疏导 由于对疾病知识的缺乏，患者及家属入院时心理压力大，担心急腹症会给胎儿造成不良影响。因此，护士在给患者做检查或操作时，应解释其目的、步骤、检查结果及其所代表的临床意义，解释胎心及宫缩监测的目的，告知急腹症发病的主要原因，讲解治疗过程应如何进行配合。
4.3 加强胎儿的监测 孕妇感染性休克时组织和器官缺氧，出现代谢性酸中毒，低血压，心动过速。且由于孕妇呼吸时横隔升高，肋骨代谢性张开，虽不影响呼吸频率，但妊娠晚期肺潮气量、每分钟通气量和每分钟氧摄取量均增加，产生代谢性呼吸性碱中毒。故孕妇对缺氧的耐受性明显下降，孕妇缺氧可造成胎儿窘迫甚至胎死宫内，因此，患者入院后，应动态监测血氧饱和度，根据病情给予必要的吸氧。妊娠晚期，母体血容量增加，当母体发生失血时，可能已丧失30%，而临床上仍不表现出低血压，仅有心率加快、呼吸急促。母体本身对此不会有很大害处，但胎儿对这种变化最为敏感，当母体动脉血压下降时，子宫血流会明显降低而造成胎儿窘迫的现象。因此，必须密切观察体温、脉搏、血压、呼吸及每小时尿量的变化，以及早发现异常，及时处理。, http://www.100md.com(张慧娟)