经阴道超声检查对子宫内膜息肉的诊断价值探讨(2)
子宫内息肉虽为良性病变，但可发生恶性变，在更年期或绝经后期患者，恶变率较高(约10%～15%)，所以应早期诊断及早期冶疗[3]。宫腔镜及宫腔声学造影对子宫内膜息肉诊断符合率高，但操作复杂、且费用高；盲目诊刮假阴性率高；腹部超声检查时由于肥胖、腹壁紧张、肠胀气、子宫位置等诸多因素影响，较易漏诊，寻求一种简捷、有效的检查手段非常必要。经阴道超声诊断子宫内膜病变是简单有效的一项检查，其优点如下：①频率比经腹常规用3.5 MHz的探头高，分辨力比腹部探头高。探头在阴道内紧贴宫颈及阴道穹隆，使盆腔器官处于声束的近区，盆腔器官的声像图显示清晰，尤其是对后位子宫宫腔内病变，图像显示比腹部超声清晰；②不需充盈膀胱，盆腔器官处于自然状态，患者不受充盈膀胱之不适；③肥胖患者阴道超声检查时，因探头紧贴后穹隆，声能吸收少，无明显衰减；④经阴道彩色多普勒检查，对子宫动脉及其分支显示比腹部更明显。有文献报道增生早期经阴道超声诊断子宫内膜息肉的检出率高达 87.9%[4]。阴道超声以无创性，较高的诊断率及重复性好等特点可作为临床普查的首选方法。
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子宫内膜息肉为局限性的内膜肿物突出于子宫腔内，有粗细不等的蒂或较宽的基底，蒂长者瘤体可突出子宫颈口外；病理镜检下息肉由子宫内膜腺体和间质组成，有腺体分泌形成的黏液腔，中间有一支营养血管表面被覆子宫内膜上皮。大体标本质地较软，这可解释在超声图像上内膜息肉多随官腔形态生长成椭圆状或水滴状，呈高回声，内部间杂有小暗区，蒂部子宫内膜线多较完整。根据内膜息肉的病理特点，在超声图中是以高回声为主，瘤体与内膜界限较明显，本组病例绝大多数属此种表现。彩色多普勒超声检查于息肉回声团中可见一条与内膜基底层相连的条状血流，大部分位于瘤体中间。息肉较小且内膜较厚时，息肉与内膜的边界欠清楚，二维超声检查往往容易漏诊，于月经期后内膜脱落后检查有助于鉴别。本组 9例超声诊断为内膜回声不均，此时如能显示条状血流信号，有助于诊断，但小息肉往往血流较难显示。在行彩色多普勒超声检查中观察到子宫内病灶无血供，等待片刻后可见一支明亮的血流回声信号，此时，内膜蠕动也处于舒张状态，也可观察到病灶内从有血流到无血流的情况。因此，在检测有无血流信号时应用等待观察的方法可使检出率提高。长蒂的息肉血流显示常常很明显，并可因此找到下移至宫颈管乃至宫颈口外的瘤体。
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部分内膜增生过长者，有局部内膜特别增厚时，增厚的内膜可突向宫腔酷似息肉，极容易误认为内膜息肉，本组误诊的6例属于此种情况。因此在检查时需注意内膜间病灶与宫腔、内膜的关系，并结合病史对此两种疾病进行鉴别诊断[5]。另外，内膜息肉还应与黏膜下肌瘤等进行鉴别。①本组黏膜下肌瘤误诊为内膜息肉的3例。超声发现宫腔内肿块较小，且回声较强，当时误诊为子宫内膜息肉，经宫腔镜证实为黏膜下小肌瘤。子宫黏膜下肌瘤，形态多为类圆形，边界较为清晰，内部多为低回声，肿块从肌层向宫腔隆起，二维超声可显示肿块基底部内膜中断。彩色多普勒显示血流信号较为丰富，多可见外周环状血流，子宫内膜息肉则为中央条状血流信号呈叶脉状或点状血流信号，此血流形态的差别是这两种病变鉴别诊断的重要之处。②子宫内膜增生症：子宫内膜增生显示内膜均匀增厚，内膜与肌壁交界线清晰、完整流畅。宫腔线居中，分泌期内膜呈典型的“三线征”。子宫内膜息肉内部常见小无回声区这是与子宫内膜增生过长的鉴别要点。彩色多普勒显示子宫内膜处可见散在分布的点状血流信号。多切面扫查团块成片状、轮廓较模糊，无明显成形感，仔细观察在增厚的内膜中央可见强回声内膜线。③子宫内膜癌[6]：子宫内膜明显增厚，为弥漫性不均匀或局灶性增厚，增厚处呈强弱不均杂乱回声或弱回声，形态为粗线状、团块状或不规整，与肌壁分界不清。彩超检查对鉴别子宫内膜息肉与内膜癌和内膜息肉恶性变有帮助，显示癌变内膜及肌层受浸润处有丰富的彩色血流信号，并可测及异常低阻力型动脉血流频谱，阻力指数低于 0.4。
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经阴道超声检查因其探头频率高且避免了腹壁和肠腔气体的干扰，对宫腔内的小病灶有较高的检出率。为提高对子宫内膜息肉的诊断准确率，应注意：①选择合适的检查时间：分泌期子宫内膜水肿增厚，回声与子宫内膜息肉相近[5]，当内膜息肉较小时，易造成误诊、漏诊，故宜选择子宫内膜增生期检查，因此时内膜较薄且呈低回声，易与强回声的息肉辨别，有助于提高对较小内膜息肉的检出率。②检查时注意宫颈管及宫角部位的探测：超声诊断宫颈管内息肉漏诊较多，这可能与宫颈管内息肉较小，宫颈组织致密与息肉回声较相似及超声工作者对宫颈超声不够重视有关。③随着药物流产的使用，患者往往在流产后疏忽超声复查，使宫内残留物不能及时处理，这与多个息肉粘合在一起时的声像图表现相似，此时需要结合病史，尿HCG或血β-HCG测定来辨别。
参考文献
[1] 徐宁,胡越,吕杰强.子宫内膜息肉发病相关因素的研究进展.中国妇幼健康研究,2008,19(3):274-276.
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[2] 王丹凤,王亮英,游燕.经阴道超声与宫腔镜诊断子宫内膜病变的比较.浙江预防医学, 2007,19(4):52-53.
[3] 王兆敏.子宫内膜息肉264例临床病理分析.现代保健:医学创新研究,2008,5(13):114.
[4] 胡越,朱世钗,耿筱虹,等.经阴道超声诊断子宫内膜息肉的价值.中华超声影像学杂志,2003,12(10):636-637.
[5] 李茂谊,李振忠,梁燕玲.经腹部及阴道超声诊断子宫内膜息肉68例对比分析.中华现代影像学杂志,2005,2 (8):744-745.
[6] 陈卉,施荷玉,刘艳萍,等.经阴道超声在早期子宫内膜癌中的诊断价值.上海医学影像,2007,16(3):207-208.
, http://www.100md.com(武艳琳 张 颖)
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子宫内膜息肉为局限性的内膜肿物突出于子宫腔内，有粗细不等的蒂或较宽的基底，蒂长者瘤体可突出子宫颈口外；病理镜检下息肉由子宫内膜腺体和间质组成，有腺体分泌形成的黏液腔，中间有一支营养血管表面被覆子宫内膜上皮。大体标本质地较软，这可解释在超声图像上内膜息肉多随官腔形态生长成椭圆状或水滴状，呈高回声，内部间杂有小暗区，蒂部子宫内膜线多较完整。根据内膜息肉的病理特点，在超声图中是以高回声为主，瘤体与内膜界限较明显，本组病例绝大多数属此种表现。彩色多普勒超声检查于息肉回声团中可见一条与内膜基底层相连的条状血流，大部分位于瘤体中间。息肉较小且内膜较厚时，息肉与内膜的边界欠清楚，二维超声检查往往容易漏诊，于月经期后内膜脱落后检查有助于鉴别。本组 9例超声诊断为内膜回声不均，此时如能显示条状血流信号，有助于诊断，但小息肉往往血流较难显示。在行彩色多普勒超声检查中观察到子宫内病灶无血供，等待片刻后可见一支明亮的血流回声信号，此时，内膜蠕动也处于舒张状态，也可观察到病灶内从有血流到无血流的情况。因此，在检测有无血流信号时应用等待观察的方法可使检出率提高。长蒂的息肉血流显示常常很明显，并可因此找到下移至宫颈管乃至宫颈口外的瘤体。
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部分内膜增生过长者，有局部内膜特别增厚时，增厚的内膜可突向宫腔酷似息肉，极容易误认为内膜息肉，本组误诊的6例属于此种情况。因此在检查时需注意内膜间病灶与宫腔、内膜的关系，并结合病史对此两种疾病进行鉴别诊断[5]。另外，内膜息肉还应与黏膜下肌瘤等进行鉴别。①本组黏膜下肌瘤误诊为内膜息肉的3例。超声发现宫腔内肿块较小，且回声较强，当时误诊为子宫内膜息肉，经宫腔镜证实为黏膜下小肌瘤。子宫黏膜下肌瘤，形态多为类圆形，边界较为清晰，内部多为低回声，肿块从肌层向宫腔隆起，二维超声可显示肿块基底部内膜中断。彩色多普勒显示血流信号较为丰富，多可见外周环状血流，子宫内膜息肉则为中央条状血流信号呈叶脉状或点状血流信号，此血流形态的差别是这两种病变鉴别诊断的重要之处。②子宫内膜增生症：子宫内膜增生显示内膜均匀增厚，内膜与肌壁交界线清晰、完整流畅。宫腔线居中，分泌期内膜呈典型的“三线征”。子宫内膜息肉内部常见小无回声区这是与子宫内膜增生过长的鉴别要点。彩色多普勒显示子宫内膜处可见散在分布的点状血流信号。多切面扫查团块成片状、轮廓较模糊，无明显成形感，仔细观察在增厚的内膜中央可见强回声内膜线。③子宫内膜癌[6]：子宫内膜明显增厚，为弥漫性不均匀或局灶性增厚，增厚处呈强弱不均杂乱回声或弱回声，形态为粗线状、团块状或不规整，与肌壁分界不清。彩超检查对鉴别子宫内膜息肉与内膜癌和内膜息肉恶性变有帮助，显示癌变内膜及肌层受浸润处有丰富的彩色血流信号，并可测及异常低阻力型动脉血流频谱，阻力指数低于 0.4。
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经阴道超声检查因其探头频率高且避免了腹壁和肠腔气体的干扰，对宫腔内的小病灶有较高的检出率。为提高对子宫内膜息肉的诊断准确率，应注意：①选择合适的检查时间：分泌期子宫内膜水肿增厚，回声与子宫内膜息肉相近[5]，当内膜息肉较小时，易造成误诊、漏诊，故宜选择子宫内膜增生期检查，因此时内膜较薄且呈低回声，易与强回声的息肉辨别，有助于提高对较小内膜息肉的检出率。②检查时注意宫颈管及宫角部位的探测：超声诊断宫颈管内息肉漏诊较多，这可能与宫颈管内息肉较小，宫颈组织致密与息肉回声较相似及超声工作者对宫颈超声不够重视有关。③随着药物流产的使用，患者往往在流产后疏忽超声复查，使宫内残留物不能及时处理，这与多个息肉粘合在一起时的声像图表现相似，此时需要结合病史，尿HCG或血β-HCG测定来辨别。
参考文献
[1] 徐宁,胡越,吕杰强.子宫内膜息肉发病相关因素的研究进展.中国妇幼健康研究,2008,19(3):274-276.
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[6] 陈卉,施荷玉,刘艳萍,等.经阴道超声在早期子宫内膜癌中的诊断价值.上海医学影像,2007,16(3):207-208.
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