留置套管拔除方法的探讨
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【摘要】 目的 探讨留置气管套管拔除的最佳方法。方法 将104例患者随机分为实验组56例，对照组48例，实验组在患者具备拔管指征后直接拔管，对照组按常规事先堵管24~48 h后再拔管。结果 实验组明显缩短留置时间，减少并发症的发生。结论 直接拔管的方法缩短留置时间，减少并发症的发生，减轻患者痛苦； 缩短住院时间，减轻经济负担。
【关键词】气管切开患者;留置套管;拔除方法
气管切开是神经内科抢救患者生命的重要措施之一。本院常规拔除气管套管的方法是患者具备指征后，先试行1/3～1/2堵管，观察24 h，无呼吸困难等不良反应后完全堵管，观察24～48 h，无呼吸困难、痰堵等不良反应后再拔除。我科自2004年5月开始对部分气管切开患者采用不试行堵管，具备指征后直接拔除气管套管的方法，获得比较好的效果。现总结如下。
1 资料与方法
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1.1 临床资料 2004年5月至2008年6月。我院神经内科因急救而行气管切开的患者共104例，其中脑梗死62例，脑出血28例，缺氧性脑病3例，重症肌无力5例，格林巴利综合征6例。随机分为两组，实验组56例，对照组48例，两组性别、年龄等临床资料比较差异无统计学意义。
1.2 气管套管拔管指征 气管套管拔除指征：机械通气已经停用，患者病情较为稳定，估计近期不会再使用机械通气；呼吸平稳，肺部分泌物减少、感染基本得到控制；患者有咳嗽和吞咽反射并有较好的自主排痰能力；血气及生化检查正常[1]，血氧饱和度95%～98%。神志清醒患者先进行心里护理，解除其对气管套管的依赖心里[2]。
1.3 方法 实验组：患者具备上述拔管指征后,吸净气管、后鼻道、口腔中分泌物，放出气管套管气囊中气体，解开套管系带，取出套管与创面间油纱布，用0.5%碘伏消毒切口周围皮肤，拔除套管，再次消毒创面，用蝶形胶布拉拢创口封帖，2～3 d后换一次胶布至愈合。对照组：具备上述拔管指征后，吸净痰液，先试行1/3～1/2堵管，观察24 h，无呼吸困难等不良反应后完全堵管，再观察24～48 h，无呼吸困难、痰堵等不良反应后拔除。记录两组患者留管时间及住院时间，用u检验进行统计学处理。
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1.4 观察指标 两组患者总置管时间；住院时间；拔管24～48 h内患者血氧饱和度<94%发生率；呼吸困难发生率；再次插管例数；肺部感染发生情况。
1.5 两组患者拔管后的护理
1.5.1 拔管后24～48 h内，持续多参数心电监护密切观察患者呼吸，血氧饱和度、咳嗽反射，排痰情况。加强肺部听诊，复查血气分析。
1.5.2 注意观察有无发热，胸闷、气短，痰液增多或由白转黄，胸部听诊有无干/湿性啰音，血常规异常等肺部感染体征。
1.5.3 拔管后2~3 d更换1次蝶形胶布，尽量将创面拉拢，若胶面浸湿及时消毒创面，更换胶布。
1.5.4 神志清醒者，鼓励患者做吞咽动作及讲话，使患者尽早恢复进食和语言交流。
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1.5.5 拔管时，备好无菌气管套管、无菌手套、吸痰用物，吸氧设备，一旦拔管失败，立即配合医生开放瘘道，重新插入套管，吸氧、吸痰。
2 结果
见表1及表2.
3 讨论
神经内科疾病如脑梗死、脑出血、脑炎、呼吸肌无力等可引起球麻痹、咳嗽反射消失，以致造成下呼吸道分泌物堵塞，痰液难以排除，需通过气管切开经导管吸除，以确保呼吸道通畅。有效提高血氧饱和度和改善脑缺氧。
但气管置管太久将出现下述弊端：① 上呼吸道失去保护功能，与外界直接形成呼吸通道，外源菌易顺此通道直接进入肺部造成呼吸道严重感染[3]。②下呼吸道湿化不足，造成气管、支气管黏膜损害、痰液增多。③外套管与气管壁之间的潜在间隙构成利于细菌生长的死角，成为反复气管炎症的根源；而肺部感染又可加脑损伤，致恶性循环[4]，影响预后。④气管黏膜因长期压迫而坏死，促发瘢痕形成及气道狭窄，气管软骨亦可软化，甚至损伤无名动脉而致迟发性大出血[5]。所以，只要呼吸道条件具备，应尽早拔管。
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常规的拔管方法一般有：①试行1/3～1/2堵管，观察24 h，再完全堵管，观察24～48 h，然后拔除。②试堵管24～48 h后拔管。③先更换小套管，观察3～7 d再试堵管，24～48 h后拔管。上述拔管方法均要先试堵管，在试堵管过程中，气管套管在气道内即成为异物阻碍患者的呼吸和排痰，同时由于气管、支气管内壁黏膜下有丰富的传入神经末梢，机械性刺激可刺激神经末梢引起防御性咳嗽反射，如体位更换或体位不当时，气管套管易抵住气管内壁，引起患者刺激性剧烈咳嗽[5]。临床试堵管期间经常要间断开放套管吸痰、或更换小号套管适应后再进行试堵管，或先半堵再全堵。这些均使套管留置时间延长，也增加了肺部感染、气管食管瘘、拔管困难等并发症的机会。而一次性拔管符合生理特点，减少了试堵管的绝对天数，缩短了住院时间，避免了并发症的发生。通过临床两组患者对照护理显示：直接拔管后，平均留管天数缩短3～5 d，住院天数缩短6～10 d；患者出现呼吸困难、肺部感染的情况明显减少，血氧饱和度低于94%及再次插管发生率降低。因此，直接拔管经临床观察可以取代试堵管，以减少患者痛苦和经济负担。
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参考文献
[1] 解建.经皮扩张气管切开术在机械通气患者中的应用.世界急危重病医学杂志，2005，2(2)：598-600.
[2] 任巧玲.神经病现代护理学.中国医科科技出版社，1997.
[3] 王宏隽，杨晶，等.气管切开患者行高压氧治疗的护理.中华护理杂志,2003,38(3):226-227.
[4] 田园春,安广信.气管切开后无名动脉破裂大出血1例.中国急救医学,1999,19(5):302.
[5] 黄选兆.耳鼻喉科学.人民卫生出版社，1991., http://www.100md.com(焦 杨 庞艳梅 夏小红 邢凤霞)