不典型肺结核的CT表现
【摘要】 目的 分析不典型肺结核CT表现，以提高对本病的诊断能力。方法 回顾分析76例不典型肺结核CT片上的发病部位及影像表现，所有病例均得到证实。 结果 不典型肺结核CT表现有毛玻璃样病变20例，肺内孤立结节21例，叶、段实变或不张19例、成人原发肺结核16例。结论 不典型肺结核CT表现多样，与肺炎和肺癌鉴别诊断较困难。
【关键词】肺结核；不典型；CT
Atypical CT manifestantions of pulmonary tuberculosis
LIU Ping,YUE Jun-yan. Department of Radiology,the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University, Weihui,Henan Province 453100,China
【Abstract】 Objective Analyzing atypical CT manifestations of pulmonary tuberculosis to improve the diagnostic ability to atypical tuberculosis Methods All the disease site and performance of 76 cases of atypical tuberculosis on CT image were retrospective analyzed,and all cases were confirmed by pathology.Resulrs There were 20 cases showing ground-glass-like lesions,21 cases showing solitary pulmonary nodules,19 cases showing pulmonary lobes or segment consolidation or atelectasis and 16 cases showing Adult primary pulmonary tuberculosis.Conclusion There is a variety of atypical CT manifestations of pulmonary tuberculosis,and it is very difficult to identify atypical tuberculosis with pneumonia ana lung cancer.
【Key words】Tuberculosis(TB)；Atypical,CT
近年来结核病发病率有不断增高趋势，肺结核典型表现：好发于上叶尖后段和下叶背段，不同类型的原发综合征，粟粒型肺结核等[1]，诊断不难。肺结核发生在不常见的部位，不典型的表现，给诊断带来一定困难。本文收集分析76例不典型肺结核的CT表现，以提高对本病的诊断能力。
1 资料与方法
1.1收集本院2003年4月至2007年6月经临床证实的不典型肺结核76例，其中男44例，女32例，年龄17～75岁，平均43岁，主要症状有咳嗽62例，低热63例，咯血或痰中带血丝43例，胸痛乏力36例。所有病例均得到证实，其中经纤支镜病理学检查证实15例。CT导向经皮肺穿刺活检病理证实23例，手术病理证实14例，支气管肺泡灌洗液涂片、培养、刷检阳性14例，另11例根据临床表现、红细胞沉降率、PPD，CR、 CT片而诊断，并经临床抗痨治疗半年以上复查，病变显著吸收或痊愈而确诊。
1.2 全部病例均作CT检查，其中53例平扫后行增强扫描。CT扫描采用GE HighSpeed 16层螺旋CT机，扫描范围从胸顶部至肺底部，扫描参数为层厚5 mm，螺距1.5 mm。增强扫描，造影剂80～100 ml，2 ml/s，高压注射器团注增强，动脉期、静脉期、延迟期三期扫描。
2 结果
2.1 叶、段实变或不张 本组19例，右肺中叶13例，左肺上叶3例，左肺下叶3例，表现为叶、段实变，密度不均，部分病例可见支气管气相。右中叶有8例为阻塞性肺不张，中间段支气管周围有纵隔淋巴结肿大，有9例误诊为中心型肺癌。
2.2 成人原发肺结核 本组16例，11例以纵隔淋巴结肿大为主，其中6例分布于中上纵隔，淋巴结融合成大的团块影，CT平扫考虑纵隔肿瘤可能性大，5例以肺门淋巴结肿大为主，12例肺内无病变，4例肺内有小片状影，CT增强扫描有11例呈环形强化，多能显示淋巴结液化坏死，CT提示结核，另5例未能定性。
2.3 肺内孤立结节 本组21例，下叶后基底段7例，下叶背段4例，上叶前段5例，上叶尖后段2例，右肺中叶3例，圆形或卵圆形，直径2.0～3.5 cm，浅分叶8例，4例边缘光整，有长毛刺7例，6例与胸膜粘连，空洞6例，周围卫星灶4例，14例行增强扫描，均匀强化8例，不均匀强化6例，误诊为肺癌9例，提示炎症5例。
2.4 毛玻璃样病变 本组20例表现为两肺下叶为主多发以毛玻璃密度为主的病灶，伴有少量斑片状、斑点状影，5例有空洞形成。13例误诊为支气管肺炎，4例误诊为支气管扩张并感染，3例提示结核。
3 讨论
不典型肺结核是指痰菌阴性的肺结核并且其发生部位不典型，影像表现不典型，其原因包括结核细菌量、毒力大小、机体免疫力、抗生素不规范使用等[2]，给影像诊断带来一定困难，其不典型性有多种表现。
3.1叶、段实变或不张 本组19例有13例发生在右肺中叶，表现为中叶致密影，8例中叶体积缩小表现为叶间裂向内凹陷，中叶支气管狭窄，其周围有肿大淋巴结压迫，与中心型肺癌难以区分，如发现其他肺野有支气管播散病灶，增强扫描肿大淋巴结呈环形强化，对于结核诊断有帮助，确诊有赖于纤维支气管镜检查。
3.2 成人原发肺结核 本组16例中11例以纵隔淋巴结肿大为主，需与中纵隔肿瘤、淋巴瘤鉴别。纵隔肿瘤尤其是恶性肿瘤多侵犯、包绕纵隔大血管，彼此界限不清，血管间隙淋巴结同时受累，强化明显，而结核多呈环行强化，与大血管分界多清晰。5例以肺门淋巴结肿大为主需与中心型肺癌鉴别，结核以中青年多见、肺内原发灶的发现、有时见淋巴结钙化、环形强化等征象有助于鉴别[3]。
3.3 肺内孤立结节 结核结节多无强化或有环形强化，常见钙化，新月形空洞，周围有卫星灶，与胸膜宽基相连。周围型肺癌多有短毛刺，胸膜凹陷征，空泡征等特征，如上述征象均不典型则鉴别诊断困难。本组21例有9例误诊肺癌而手术，提示一些不典型结核灶仅依靠影像学难以确诊。
3.4 毛玻璃样病变 本组20例毛玻璃样病变，5例有空洞形成，毛玻璃样密度可出现在结核炎症的早期或病变恶化时，但更常见于肺炎、支气管感染病变、肺出血等病变，不合并空洞的毛玻璃样病变缺乏结核特点。本组13例误诊为炎性反应，提示此征象诊断结核困难，与文献报道相似[4-5]。
综上所述，不典型肺结核影像学表现多种多样，特征性较少，与肺癌、肺炎等病变鉴别诊断困难，出现上述影像表现时应想到结核的可能，需密切结合临床并行进一步检查。
参考文献
[1] 陈帜贤.实用放射学.北人民卫生出版社，1998:189-191.
[2] 王登堂.28例肺结核不典型表现分析.放射学实践，2003，18(1)：27.
[3] 杨志刚，余建，陈楠.恶性淋巴瘤累及纵隔淋巴结的螺旋CT强化特征及其解剖分布.四川大学学报(医学版),2003,34(2):361-363.
[4] 张淑萍，杨健，蔡洪贺.高分辩CT在肺结核诊断和鉴别诊断的价值.医学影像学杂志, 2003,13：758-760.
[5] Lee JY,Lee KS,Jung KJ,et al.Pulntooary tubercuiosis:CT and pathologic correlation.J Comput Assiat Tomogr, 2000,24: 691-698., http://www.100md.com(刘 平 岳军艳)
【关键词】肺结核；不典型；CT
Atypical CT manifestantions of pulmonary tuberculosis
LIU Ping,YUE Jun-yan. Department of Radiology,the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University, Weihui,Henan Province 453100,China
【Abstract】 Objective Analyzing atypical CT manifestations of pulmonary tuberculosis to improve the diagnostic ability to atypical tuberculosis Methods All the disease site and performance of 76 cases of atypical tuberculosis on CT image were retrospective analyzed,and all cases were confirmed by pathology.Resulrs There were 20 cases showing ground-glass-like lesions,21 cases showing solitary pulmonary nodules,19 cases showing pulmonary lobes or segment consolidation or atelectasis and 16 cases showing Adult primary pulmonary tuberculosis.Conclusion There is a variety of atypical CT manifestations of pulmonary tuberculosis,and it is very difficult to identify atypical tuberculosis with pneumonia ana lung cancer.
【Key words】Tuberculosis(TB)；Atypical,CT
近年来结核病发病率有不断增高趋势，肺结核典型表现：好发于上叶尖后段和下叶背段，不同类型的原发综合征，粟粒型肺结核等[1]，诊断不难。肺结核发生在不常见的部位，不典型的表现，给诊断带来一定困难。本文收集分析76例不典型肺结核的CT表现，以提高对本病的诊断能力。
1 资料与方法
1.1收集本院2003年4月至2007年6月经临床证实的不典型肺结核76例，其中男44例，女32例，年龄17～75岁，平均43岁，主要症状有咳嗽62例，低热63例，咯血或痰中带血丝43例，胸痛乏力36例。所有病例均得到证实，其中经纤支镜病理学检查证实15例。CT导向经皮肺穿刺活检病理证实23例，手术病理证实14例，支气管肺泡灌洗液涂片、培养、刷检阳性14例，另11例根据临床表现、红细胞沉降率、PPD，CR、 CT片而诊断，并经临床抗痨治疗半年以上复查，病变显著吸收或痊愈而确诊。
1.2 全部病例均作CT检查，其中53例平扫后行增强扫描。CT扫描采用GE HighSpeed 16层螺旋CT机，扫描范围从胸顶部至肺底部，扫描参数为层厚5 mm，螺距1.5 mm。增强扫描，造影剂80～100 ml，2 ml/s，高压注射器团注增强，动脉期、静脉期、延迟期三期扫描。
2 结果
2.1 叶、段实变或不张 本组19例，右肺中叶13例，左肺上叶3例，左肺下叶3例，表现为叶、段实变，密度不均，部分病例可见支气管气相。右中叶有8例为阻塞性肺不张，中间段支气管周围有纵隔淋巴结肿大，有9例误诊为中心型肺癌。
2.2 成人原发肺结核 本组16例，11例以纵隔淋巴结肿大为主，其中6例分布于中上纵隔，淋巴结融合成大的团块影，CT平扫考虑纵隔肿瘤可能性大，5例以肺门淋巴结肿大为主，12例肺内无病变，4例肺内有小片状影，CT增强扫描有11例呈环形强化，多能显示淋巴结液化坏死，CT提示结核，另5例未能定性。
2.3 肺内孤立结节 本组21例，下叶后基底段7例，下叶背段4例，上叶前段5例，上叶尖后段2例，右肺中叶3例，圆形或卵圆形，直径2.0～3.5 cm，浅分叶8例，4例边缘光整，有长毛刺7例，6例与胸膜粘连，空洞6例，周围卫星灶4例，14例行增强扫描，均匀强化8例，不均匀强化6例，误诊为肺癌9例，提示炎症5例。
2.4 毛玻璃样病变 本组20例表现为两肺下叶为主多发以毛玻璃密度为主的病灶，伴有少量斑片状、斑点状影，5例有空洞形成。13例误诊为支气管肺炎，4例误诊为支气管扩张并感染，3例提示结核。
3 讨论
不典型肺结核是指痰菌阴性的肺结核并且其发生部位不典型，影像表现不典型，其原因包括结核细菌量、毒力大小、机体免疫力、抗生素不规范使用等[2]，给影像诊断带来一定困难，其不典型性有多种表现。
3.1叶、段实变或不张 本组19例有13例发生在右肺中叶，表现为中叶致密影，8例中叶体积缩小表现为叶间裂向内凹陷，中叶支气管狭窄，其周围有肿大淋巴结压迫，与中心型肺癌难以区分，如发现其他肺野有支气管播散病灶，增强扫描肿大淋巴结呈环形强化，对于结核诊断有帮助，确诊有赖于纤维支气管镜检查。
3.2 成人原发肺结核 本组16例中11例以纵隔淋巴结肿大为主，需与中纵隔肿瘤、淋巴瘤鉴别。纵隔肿瘤尤其是恶性肿瘤多侵犯、包绕纵隔大血管，彼此界限不清，血管间隙淋巴结同时受累，强化明显，而结核多呈环行强化，与大血管分界多清晰。5例以肺门淋巴结肿大为主需与中心型肺癌鉴别，结核以中青年多见、肺内原发灶的发现、有时见淋巴结钙化、环形强化等征象有助于鉴别[3]。
3.3 肺内孤立结节 结核结节多无强化或有环形强化，常见钙化，新月形空洞，周围有卫星灶，与胸膜宽基相连。周围型肺癌多有短毛刺，胸膜凹陷征，空泡征等特征，如上述征象均不典型则鉴别诊断困难。本组21例有9例误诊肺癌而手术，提示一些不典型结核灶仅依靠影像学难以确诊。
3.4 毛玻璃样病变 本组20例毛玻璃样病变，5例有空洞形成，毛玻璃样密度可出现在结核炎症的早期或病变恶化时，但更常见于肺炎、支气管感染病变、肺出血等病变，不合并空洞的毛玻璃样病变缺乏结核特点。本组13例误诊为炎性反应，提示此征象诊断结核困难，与文献报道相似[4-5]。
综上所述，不典型肺结核影像学表现多种多样，特征性较少，与肺癌、肺炎等病变鉴别诊断困难，出现上述影像表现时应想到结核的可能，需密切结合临床并行进一步检查。
参考文献
[1] 陈帜贤.实用放射学.北人民卫生出版社，1998:189-191.
[2] 王登堂.28例肺结核不典型表现分析.放射学实践，2003，18(1)：27.
[3] 杨志刚，余建，陈楠.恶性淋巴瘤累及纵隔淋巴结的螺旋CT强化特征及其解剖分布.四川大学学报(医学版),2003,34(2):361-363.
[4] 张淑萍，杨健，蔡洪贺.高分辩CT在肺结核诊断和鉴别诊断的价值.医学影像学杂志, 2003,13：758-760.
[5] Lee JY,Lee KS,Jung KJ,et al.Pulntooary tubercuiosis:CT and pathologic correlation.J Comput Assiat Tomogr, 2000,24: 691-698., http://www.100md.com(刘 平 岳军艳)