上消化道出血的治疗
上消化道出血失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5 ml以上，大便色不变，但潜血试验就可以为阳性，50～100 ml以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。
1 化验检查
急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的潜血试验(有条件可作放射性核素或免疫学潜血测定法)，肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。
2 特殊检查方法
2.1 内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是首选的诊断方法，其诊断价值比X线钡剂检查为高，阳性率一般达80%～90%以上。对一些X线钡剂检查不易发现的贲门黏膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。X线检查所发现的病灶(尤其存在两个病灶时)，难以辨别该病灶是否为出血原因。而胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。
2.1.1 胃镜检查的最好时机是在出血后24～48 h内进行。如若延误时间，一些浅表性黏膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。国内报道一组904例上消化道出血、24 h内做胃镜找到出血灶者占77%，48 h则降至57.6%，72 h降至38.2%。因此，必须不失时机地抓紧检查。
2.1.2 处于失血性休克的患者，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。
2.1.3 事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。
2.2 下消化道出血时首先用硬式乙状结肠镜检查，直肠炎、直肠癌以及肛周病变引起的出血经检查能迅速得以明确。大量便血时作紧急纤维结肠镜检查往往不易成功，因为大量血液及血凝块难以清除掉，影响操作及观察。如果出血不多或慢性出血，则可以经肠道准备后做纤维结肠镜检查。
2.3 选择性动脉造影 当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，而且，尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。据国外动物实验结果，若造影剂外渗，能显示出血部位，则出血速度至少在0.5～1.0 ml/min(750～1500 ml/d)。故最适宜于活动性出血时做检查，阳性率可达50%～77%。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影已足够显示所要的范围。
2.4 X线钡剂造影 尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越，但并不能取而代之。因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3 d后谨慎操作。
2.5 放射性核素扫描 经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素(例如99m锝)标记患者的红细胞后，再从静脉注入患者体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1 ml/min，核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视患者消化道出血达24 h。经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性。
3 治疗
3.1 迅速补充血容量 大出血后，患者血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在着手准备输血时，立即静脉输入5%～10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液，因为患者急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。当收缩压在6.67 kPa(50 mm Hg) 以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.67～12kPa(80～90 mm Hg)水平，血压能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时，每600 ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10 ml。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察患者的一般状况及生命体征变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。
3.2 止血
3.2.1 非食管静脉曲张出血的治疗
3.2.1.1 组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂 胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用该法止血效果较好。组胺H2受体拮抗剂有甲氰咪胍(Cimetidine)及雷尼替丁(Ranitidine)等，已在临床广泛应用。甲氰咪胍口服后小肠吸收快，1～2 h血浓度达高峰，抑酸分泌6 h。一般用口服，禁食者用静脉制剂，每次400 mg，每4～6 h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍。每次口服150 mg，早晚各一次。
3.2.1.2 灌注去甲肾上腺素 去甲肾上腺素可以刺激α-肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素8 mg，加入冷生理盐水100～200 ml，经胃管灌注或口服，每0.5～1 h灌注一次，必要时可重复3～4次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。下消化道出血时，亦可用该液反覆灌肠3～4次止血。
3.2.1.3 内镜下止血法 内镜下直接对出血灶喷洒止血药物，如孟氏液(Monsell)或去甲肾上腺素，一般可收到立即止血的效果，或者采用高频电凝止血、激光止血方法。
3.2.1.4 局部注射血管收缩药或硬化剂 经内镜用稀浓度即1/10000肾上腺素作出血灶周围黏膜下注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂如1%十四烃基硫酸钠，使血管闭塞。有人用纯酒精作局部注射止血。该法可用于不能耐受手术的患者或年老体弱者。
3.2.1.5 放置缝合夹子 内镜直视下放置缝合夹子，把出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。该法安全、简便、有效，可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。国外报道用J型水夹止血有效率70%以上。
3.2.1.6 动脉内灌注血管收缩药或人工栓子 经选择性血管造影导管，向动脉内灌注垂体加压素，0.1～0.2 u/min连续20 min，仍出血不止时，浓度加大至0.4 u/min。止血后8～24 h减量。
3.3 食管静脉曲张出血的治疗
3.3.1 气囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。食管囊和胃囊注气后的压力要求在4.67～5.33kPa(35～40 mm Hg)，使之足以克服门脉压。初压可维持12～24 h，以后每4～6 h放气一次，视出血活动程度，每次放气5～30 min，然后再注气，以防止黏膜受压过久发生缺血性坏死。
3.3.2 垂体加压素 该药使内脏小血管收缩，从而降低门静脉压力以达到止血的目的。对中、小量出血有效，大出血时需配合气囊填塞。近年采用周围静脉持续性低流量滴注法，剂量0.2～0.3 u/min，止血后减为0.1～0.2 u/min维持8～12 h后停药。不良反应有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高等，故高血压、冠心病患者使用时要慎重。当有腹痛出现时可减慢速度。
3.3.3 内镜硬化治疗 近年不少报道用硬化治疗食管静脉曲张出血，止血率在86%～95%。有主张在急性出血时做，但多数意见主张先用其他止血措施，待止血12 h或1～5 d后进行。硬化剂有1%十四烃基硫酸钠、5%鱼肝油酸钠及5%油酸乙醇胺等多种。每周注射一次，4～6周为一疗程。并发症主要有食管穿孔、狭窄、出血、发热、胸骨后疼痛等。一般适于对手术不能耐受的患者。
3.3.4 抑制胃酸及其他止血药 虽然控制胃酸不能直接对食管静脉曲张出血起止血作用，但严重肝病时常合并应激性溃疡或糜烂性胃炎，故肝硬化发生上消化道出血时可给予控制胃酸的药物。雷尼替丁对肝功能无明显影响，较甲氰咪胍为好，质子泵阻断剂奥美拉唑可作为常规治疗。静脉滴注，每次50 mg，1次/d。
3.3 手术治疗
3.3.1 手术疗法 手术疗法在上消化道出血的治疗中仍占重要的地位，尤其是胃十二指肠溃疡或肿瘤引起的出血，如经上述非手术疗法不能控制止血，患者的病情稳定，手术治疗的效果满意。凡对出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例，经非手术治疗未能奏效者，可改用手术治疗，手术的目的是首先控制出血，然后根据病情许可对病变部位作彻底的手术治疗。如经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，可考虑剖腹探查，找出病因，予以处理。, 百拇医药(霍万军)
1 化验检查
急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的潜血试验(有条件可作放射性核素或免疫学潜血测定法)，肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。
2 特殊检查方法
2.1 内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是首选的诊断方法，其诊断价值比X线钡剂检查为高，阳性率一般达80%～90%以上。对一些X线钡剂检查不易发现的贲门黏膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。X线检查所发现的病灶(尤其存在两个病灶时)，难以辨别该病灶是否为出血原因。而胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。
2.1.1 胃镜检查的最好时机是在出血后24～48 h内进行。如若延误时间，一些浅表性黏膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。国内报道一组904例上消化道出血、24 h内做胃镜找到出血灶者占77%，48 h则降至57.6%，72 h降至38.2%。因此，必须不失时机地抓紧检查。
2.1.2 处于失血性休克的患者，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。
2.1.3 事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。
2.2 下消化道出血时首先用硬式乙状结肠镜检查，直肠炎、直肠癌以及肛周病变引起的出血经检查能迅速得以明确。大量便血时作紧急纤维结肠镜检查往往不易成功，因为大量血液及血凝块难以清除掉，影响操作及观察。如果出血不多或慢性出血，则可以经肠道准备后做纤维结肠镜检查。
2.3 选择性动脉造影 当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，而且，尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。据国外动物实验结果，若造影剂外渗，能显示出血部位，则出血速度至少在0.5～1.0 ml/min(750～1500 ml/d)。故最适宜于活动性出血时做检查，阳性率可达50%～77%。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影已足够显示所要的范围。
2.4 X线钡剂造影 尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越，但并不能取而代之。因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3 d后谨慎操作。
2.5 放射性核素扫描 经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素(例如99m锝)标记患者的红细胞后，再从静脉注入患者体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1 ml/min，核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视患者消化道出血达24 h。经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性。
3 治疗
3.1 迅速补充血容量 大出血后，患者血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在着手准备输血时，立即静脉输入5%～10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液，因为患者急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。当收缩压在6.67 kPa(50 mm Hg) 以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.67～12kPa(80～90 mm Hg)水平，血压能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时，每600 ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10 ml。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察患者的一般状况及生命体征变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。
3.2 止血
3.2.1 非食管静脉曲张出血的治疗
3.2.1.1 组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂 胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用该法止血效果较好。组胺H2受体拮抗剂有甲氰咪胍(Cimetidine)及雷尼替丁(Ranitidine)等，已在临床广泛应用。甲氰咪胍口服后小肠吸收快，1～2 h血浓度达高峰，抑酸分泌6 h。一般用口服，禁食者用静脉制剂，每次400 mg，每4～6 h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍。每次口服150 mg，早晚各一次。
3.2.1.2 灌注去甲肾上腺素 去甲肾上腺素可以刺激α-肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素8 mg，加入冷生理盐水100～200 ml，经胃管灌注或口服，每0.5～1 h灌注一次，必要时可重复3～4次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。下消化道出血时，亦可用该液反覆灌肠3～4次止血。
3.2.1.3 内镜下止血法 内镜下直接对出血灶喷洒止血药物，如孟氏液(Monsell)或去甲肾上腺素，一般可收到立即止血的效果，或者采用高频电凝止血、激光止血方法。
3.2.1.4 局部注射血管收缩药或硬化剂 经内镜用稀浓度即1/10000肾上腺素作出血灶周围黏膜下注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂如1%十四烃基硫酸钠，使血管闭塞。有人用纯酒精作局部注射止血。该法可用于不能耐受手术的患者或年老体弱者。
3.2.1.5 放置缝合夹子 内镜直视下放置缝合夹子，把出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。该法安全、简便、有效，可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。国外报道用J型水夹止血有效率70%以上。
3.2.1.6 动脉内灌注血管收缩药或人工栓子 经选择性血管造影导管，向动脉内灌注垂体加压素，0.1～0.2 u/min连续20 min，仍出血不止时，浓度加大至0.4 u/min。止血后8～24 h减量。
3.3 食管静脉曲张出血的治疗
3.3.1 气囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。食管囊和胃囊注气后的压力要求在4.67～5.33kPa(35～40 mm Hg)，使之足以克服门脉压。初压可维持12～24 h，以后每4～6 h放气一次，视出血活动程度，每次放气5～30 min，然后再注气，以防止黏膜受压过久发生缺血性坏死。
3.3.2 垂体加压素 该药使内脏小血管收缩，从而降低门静脉压力以达到止血的目的。对中、小量出血有效，大出血时需配合气囊填塞。近年采用周围静脉持续性低流量滴注法，剂量0.2～0.3 u/min，止血后减为0.1～0.2 u/min维持8～12 h后停药。不良反应有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高等，故高血压、冠心病患者使用时要慎重。当有腹痛出现时可减慢速度。
3.3.3 内镜硬化治疗 近年不少报道用硬化治疗食管静脉曲张出血，止血率在86%～95%。有主张在急性出血时做，但多数意见主张先用其他止血措施，待止血12 h或1～5 d后进行。硬化剂有1%十四烃基硫酸钠、5%鱼肝油酸钠及5%油酸乙醇胺等多种。每周注射一次，4～6周为一疗程。并发症主要有食管穿孔、狭窄、出血、发热、胸骨后疼痛等。一般适于对手术不能耐受的患者。
3.3.4 抑制胃酸及其他止血药 虽然控制胃酸不能直接对食管静脉曲张出血起止血作用，但严重肝病时常合并应激性溃疡或糜烂性胃炎，故肝硬化发生上消化道出血时可给予控制胃酸的药物。雷尼替丁对肝功能无明显影响，较甲氰咪胍为好，质子泵阻断剂奥美拉唑可作为常规治疗。静脉滴注，每次50 mg，1次/d。
3.3 手术治疗
3.3.1 手术疗法 手术疗法在上消化道出血的治疗中仍占重要的地位，尤其是胃十二指肠溃疡或肿瘤引起的出血，如经上述非手术疗法不能控制止血，患者的病情稳定，手术治疗的效果满意。凡对出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例，经非手术治疗未能奏效者，可改用手术治疗，手术的目的是首先控制出血，然后根据病情许可对病变部位作彻底的手术治疗。如经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，可考虑剖腹探查，找出病因，予以处理。, 百拇医药(霍万军)