重症急性胰腺炎患者的护理干预
重症急性胰腺炎(SAP)是普外科常见急腹症，发病急，临床表现复杂，病情进展迅速，易引起全身多脏器功能损害，2003年8月至2008年2月，本院收治SAP 24例，经积极有效的护理干预与密切观察，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例，男20例，女4例，年龄29~76岁，平均48岁。SAP诊断符合2004年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的临床诊断标准[1]。原发性重症急性胰腺炎17例，继发性7例。本组11例出现肺功能衰竭，占46%；其中早期出现低氧血症13例，占54%；机械通气6例，占25%；休克9例，占38%。
1.2 转归 本组10例行胰腺包膜切开减压、胰腺坏死组织清除引流、胆总管引流术10例，余均采取保守治疗。早期补充血容量、监测血流动力学、抑制胰腺分泌、纠正低氧血症、早期应用抗生素、以及促进胃肠道功能恢复和营养支持，积极有效的护理干预与密切观察等综合治疗。住院时间最长42 d，最短16 d，平均住院26 d。21例痊愈，3例死亡。
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2 护理干预
2.1 生命支持护理干预 SAP发病早期，尤其在发病72 h内，护理干预重点放在有效循环和呼吸通气方面，严密观察体温、心率、血压、脉搏、呼吸、尿量、神志等，并做好记录。加强血液生化指标的监测，注意患者腹痛时间、性质、部位，发现异常及时报告医生，结合患者状态进行综合性分析，进行有效护理。
2.2 有效循环护理干预 SAP早期，大量液体渗出及炎性介质释放，有效循环量严重不足和组织器官损害[2]。干预措施包括快速有效的体液复苏，密切观察生命体征及意识变化，持续心电监护；严格记录24 h出入量，测定中心静脉压(CVP)，病情危重时15 ~30 min监测1次，血压趋于稳定后1 ~2 h监测1次；保留尿管，观察每小时尿量(尿量应≥30 ml/h)；根据监测结果调节输液速度及液体成分。
2.3 呼吸通气护理干预 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是SAP最早出现的并发症。低血容量和ARDS可引起严重的呼吸衰竭，早期给予呼吸支持，使用扩血管药物及肾上腺皮质激素，以解除血管痉挛，防止肺泡损伤变性[3]。采用鼻导管或面罩给氧，流量4~6 L/min，必要时行气管插管机械正压通气。动态观察脉搏血氧饱和度，30 min做1次血气分析，根据监测结果及时调整通气方式、通气量和吸氧浓度，病情稳定后改为每天测定1次或2次。维持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，鼓励患者主动排痰。雾化吸入能保持呼吸道湿润，以利痰液排出。
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2.4 肾功能护理干预 腹腔内高压可引起肾血流，肾小球滤过率下降，导致少尿或无尿。密切监测每小时尿量、尿比重，观察尿液的颜色、性质及量的变化，及时留取标本化验，严格记录24 h出入量。
2.5 神经系统护理干预 SAP感染的细菌毒素对中枢神经系统细胞直接性损伤，出现神态恍惚、谵妄、躁动不安等神经系统受损症状。观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔及心电图变化，患者出现躁动时加强看护，妥善固定各种管道，适当约束，防止发生意外。
2.6 预防感染护理干预 协助患者有效咳嗽，轻者取坐位、拍背咳痰，重者用中心吸引器吸痰。吸痰动作要轻柔，吸痰管道粗细要适宜，尽量减少刺激，以免损伤鼻粘膜及口腔黏膜，每日做痰培养。保证静脉通路通畅，注意输液量及速度，先输无刺激性的药物，后输刺激性强的药物，保证液体及时、准确、均衡输注。呼吸机及管道专人专用，配备2~3套无菌管道，每天更换1次。每天擦拭全身皮肤2次，口腔护理2次，保持皮肤清洁干燥，防止褥疮发生，保持口腔清洁、湿润，防止口腔炎及口臭，控制感染源，应用有效抗生素。
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2.7 排便护理干预 入院当天给予硫酸镁，中药大承气汤等导泻剂，经胃管给药，肛管灌药，灌注后，以脐为中心，沿腹部顺时针方向环行按摩，并嘱患者做深呼吸，以挤、压刺激肠蠕动。准确记录大便的量、性质及颜色，并做好肛周护理。
2.8 营养支持护理干预 SAP禁食时间长，机体处于高分解代谢状态，大量消化液的，使病情更加恶化。因此，营养支持疗法对护理人员提出了更高的要求：①TRN的护理：术后给予TRN支持疗法，以高渗葡萄糖、脂肪乳、白蛋白等为主要能量，静脉供治，护理上要求严格无菌操作，及时监测血糖、尿糖情况，严密观察病情变化，对各并发症的发生做到早发现、早报告、早处理。②口服饮食的护理：术后4～5周恢复期经口饮食，从流质、半流质过渡至普食，期间均须高热量、高蛋白、低糖、低脂肪饮食、少吃多餐，食物多样化，不可暴饮暴食，防止再诱发此病。
2.9 心理护理干预 SAP疗程长、治疗费用高，加之躯体所经受的各种不适，以及疾病的反复与波动，给患者造成很大的心理压力，部分患者表现为情绪不稳定，易冲动，很快出现焦虑症状，甚至发展为悲观、消沉。临床医护人员应与患者多接触，与家属一起做好患者的心理护理。适时而恰当的心理护理干预可降低患者的应激程度，调节患者的精神状态、增强战胜疾病的信心和调动患者的主观能动性。
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3 讨论
SAP是普外科常见的急腹症：①病情变化快，短时间内病情可急转直下，甚至严重恶化，并发症多，预后凶险。②涉及的脏器多，临床表现各异，常常出现多脏器功能受损的先兆。③判断病情的严重程度有时较困难。因此，准确及时的病情观察，特别是对腹部体征和多脏器功能衰竭的早期观察有着重要的临床意义。由于目前对SAP的最佳治疗方案尚在探索阶段，对每一位患者而言，由于病变的发展，均有非手术治疗和/或手术治疗的可能性。因此，对SAP患者的病情观察非常重要。通过系统的监测及高水平、高质量护理观察，有利于对病情作出早期准确判断。同时加强早期治疗、加强对危险并发症的防护和及时有效的护理干预能使SAP并发症的发生率明显降低，大大提高治愈率，降低死亡率，具有非常重要的临床价值。
参 考 文 献
[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南.胰腺病学，2004，4：35-38.
[2] 甘华.重症胰腺炎的治疗护理进展.护理研究，2005，19(7)：1795.
[3] 蒋婉英.重症急性胰腺炎非手术治疗的临床监测与护理.护士进修杂志，2003，18(10)：916., http://www.100md.com(朱玉萍)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例，男20例，女4例，年龄29~76岁，平均48岁。SAP诊断符合2004年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的临床诊断标准[1]。原发性重症急性胰腺炎17例，继发性7例。本组11例出现肺功能衰竭，占46%；其中早期出现低氧血症13例，占54%；机械通气6例，占25%；休克9例，占38%。
1.2 转归 本组10例行胰腺包膜切开减压、胰腺坏死组织清除引流、胆总管引流术10例，余均采取保守治疗。早期补充血容量、监测血流动力学、抑制胰腺分泌、纠正低氧血症、早期应用抗生素、以及促进胃肠道功能恢复和营养支持，积极有效的护理干预与密切观察等综合治疗。住院时间最长42 d，最短16 d，平均住院26 d。21例痊愈，3例死亡。
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2 护理干预
2.1 生命支持护理干预 SAP发病早期，尤其在发病72 h内，护理干预重点放在有效循环和呼吸通气方面，严密观察体温、心率、血压、脉搏、呼吸、尿量、神志等，并做好记录。加强血液生化指标的监测，注意患者腹痛时间、性质、部位，发现异常及时报告医生，结合患者状态进行综合性分析，进行有效护理。
2.2 有效循环护理干预 SAP早期，大量液体渗出及炎性介质释放，有效循环量严重不足和组织器官损害[2]。干预措施包括快速有效的体液复苏，密切观察生命体征及意识变化，持续心电监护；严格记录24 h出入量，测定中心静脉压(CVP)，病情危重时15 ~30 min监测1次，血压趋于稳定后1 ~2 h监测1次；保留尿管，观察每小时尿量(尿量应≥30 ml/h)；根据监测结果调节输液速度及液体成分。
2.3 呼吸通气护理干预 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是SAP最早出现的并发症。低血容量和ARDS可引起严重的呼吸衰竭，早期给予呼吸支持，使用扩血管药物及肾上腺皮质激素，以解除血管痉挛，防止肺泡损伤变性[3]。采用鼻导管或面罩给氧，流量4~6 L/min，必要时行气管插管机械正压通气。动态观察脉搏血氧饱和度，30 min做1次血气分析，根据监测结果及时调整通气方式、通气量和吸氧浓度，病情稳定后改为每天测定1次或2次。维持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，鼓励患者主动排痰。雾化吸入能保持呼吸道湿润，以利痰液排出。
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2.4 肾功能护理干预 腹腔内高压可引起肾血流，肾小球滤过率下降，导致少尿或无尿。密切监测每小时尿量、尿比重，观察尿液的颜色、性质及量的变化，及时留取标本化验，严格记录24 h出入量。
2.5 神经系统护理干预 SAP感染的细菌毒素对中枢神经系统细胞直接性损伤，出现神态恍惚、谵妄、躁动不安等神经系统受损症状。观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔及心电图变化，患者出现躁动时加强看护，妥善固定各种管道，适当约束，防止发生意外。
2.6 预防感染护理干预 协助患者有效咳嗽，轻者取坐位、拍背咳痰，重者用中心吸引器吸痰。吸痰动作要轻柔，吸痰管道粗细要适宜，尽量减少刺激，以免损伤鼻粘膜及口腔黏膜，每日做痰培养。保证静脉通路通畅，注意输液量及速度，先输无刺激性的药物，后输刺激性强的药物，保证液体及时、准确、均衡输注。呼吸机及管道专人专用，配备2~3套无菌管道，每天更换1次。每天擦拭全身皮肤2次，口腔护理2次，保持皮肤清洁干燥，防止褥疮发生，保持口腔清洁、湿润，防止口腔炎及口臭，控制感染源，应用有效抗生素。
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2.7 排便护理干预 入院当天给予硫酸镁，中药大承气汤等导泻剂，经胃管给药，肛管灌药，灌注后，以脐为中心，沿腹部顺时针方向环行按摩，并嘱患者做深呼吸，以挤、压刺激肠蠕动。准确记录大便的量、性质及颜色，并做好肛周护理。
2.8 营养支持护理干预 SAP禁食时间长，机体处于高分解代谢状态，大量消化液的，使病情更加恶化。因此，营养支持疗法对护理人员提出了更高的要求：①TRN的护理：术后给予TRN支持疗法，以高渗葡萄糖、脂肪乳、白蛋白等为主要能量，静脉供治，护理上要求严格无菌操作，及时监测血糖、尿糖情况，严密观察病情变化，对各并发症的发生做到早发现、早报告、早处理。②口服饮食的护理：术后4～5周恢复期经口饮食，从流质、半流质过渡至普食，期间均须高热量、高蛋白、低糖、低脂肪饮食、少吃多餐，食物多样化，不可暴饮暴食，防止再诱发此病。
2.9 心理护理干预 SAP疗程长、治疗费用高，加之躯体所经受的各种不适，以及疾病的反复与波动，给患者造成很大的心理压力，部分患者表现为情绪不稳定，易冲动，很快出现焦虑症状，甚至发展为悲观、消沉。临床医护人员应与患者多接触，与家属一起做好患者的心理护理。适时而恰当的心理护理干预可降低患者的应激程度，调节患者的精神状态、增强战胜疾病的信心和调动患者的主观能动性。
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3 讨论
SAP是普外科常见的急腹症：①病情变化快，短时间内病情可急转直下，甚至严重恶化，并发症多，预后凶险。②涉及的脏器多，临床表现各异，常常出现多脏器功能受损的先兆。③判断病情的严重程度有时较困难。因此，准确及时的病情观察，特别是对腹部体征和多脏器功能衰竭的早期观察有着重要的临床意义。由于目前对SAP的最佳治疗方案尚在探索阶段，对每一位患者而言，由于病变的发展，均有非手术治疗和/或手术治疗的可能性。因此，对SAP患者的病情观察非常重要。通过系统的监测及高水平、高质量护理观察，有利于对病情作出早期准确判断。同时加强早期治疗、加强对危险并发症的防护和及时有效的护理干预能使SAP并发症的发生率明显降低，大大提高治愈率，降低死亡率，具有非常重要的临床价值。
参 考 文 献
[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南.胰腺病学，2004，4：35-38.
[2] 甘华.重症胰腺炎的治疗护理进展.护理研究，2005，19(7)：1795.
[3] 蒋婉英.重症急性胰腺炎非手术治疗的临床监测与护理.护士进修杂志，2003，18(10)：916., http://www.100md.com(朱玉萍)