桡动脉穿刺行血液透析的护理
【关键词】 桡动脉穿刺
血液透析是治疗急、慢性肾功能衰竭的有效方法之一，而建立血管通路是血液透析的重要环节。血液透析时，患者的血管通路一般选择动静脉内瘘、直接动静脉穿刺或深静脉插管[1]。动静脉内瘘在临床上普遍采用，尤其是长期维持性血液透析的患者。但动静脉内瘘需行静脉内瘘术后至少2周才能够使用，不适合急诊透析，而紧急血液透析的关键是建立临时性血管通路。直接动、静脉穿刺进行血液透析，其优点是操作简单，不需手术，费用低，血透后活动自如。另一方面为临时急需血液透析患者，提供快捷的血液透析，赢取抢救时间。我科动脉穿刺首选桡动脉，它对心脏负担轻，操作简单，血流量大，可长期反复使用，不易发生感染、血栓，且便于压迫，对患者日常生活影响小而易被患者接受。桡动脉穿刺适合于各个年龄组，桡动脉位于体表暴露部位，因管腔细小，搏动感较股动脉弱，需要熟悉其准确的解剖位置，掌握正确的操作方法。现就本院的桡动脉穿刺行血液透析的经验体会报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
我院于2006年7月至2006年1月共收治急、慢性肾功能衰竭患者39例行桡动脉直接穿刺血液透析。其中男26例，女13例，年龄最小21岁，最大65岁。采用桡动脉直接穿刺术行血液透析，39例患者中有2例穿刺失败，其余37例患者均穿刺成功，血流量在180～240 ml/min，穿刺成功率为95.2%，无并发症发生。
2 方法
2.1 透析设备 透析机为德国费森尤斯4008B，血仿膜透析器，使用碳酸氢盐透析液。
2.2 透析方法 碳酸氢盐透析，1～3次/周，4 h/次(诱导透析2~3 h/次)。血管通路采用桡动脉直接穿刺，选择体表静脉做回路。
2.3 操作前的用物准备 治疗车上备无菌透析包1个，无菌纱布罐，无菌手套1副，碘伏消毒瓶，内装棉签的消毒罐1个，胶布，16G穿刺针两根，止血带，透析管路1套，透析器1个，配制好的肝素盐水500 ml及首剂肝素(18 ml盐水+12 500 U肝素1支)等。
, 百拇医药
2.4 机器准备 打开机器，机器自检，连接透析管路，机器自检通过后肝素盐水常规冲洗管路。设置超滤量、透析时间、肝素维持量等参数。
2.5 心理护理 急、慢性肾功能衰竭的患者有不同的心理障碍，必须提前做好患者的心理护理，因此护士应针对各种心理压力及恐惧做好解释工作，选择以解释性为主的心理护理方法。对意识清楚的患者应进行必要的说明，向其讲解桡动脉直接穿刺的目的和方法，使患者对治疗有所认识和了解，消除患者的恐惧心理以取得合作，避免患者精神过度紧张致血管收缩而造成穿刺困难。
2.6 患者体位 患者仰卧位或半卧位，首先选择血管条件相对好的一肢端，了解血管的走向，再决定穿刺的部位，如果肢端水肿，可用手轻压局部，使水肿暂时消散，摸清动脉位置，以便穿刺。穿刺针一般选用16号不锈钢硅化针。
2.7 静脉穿刺 暴露患者穿刺的上臂，外展放松，铺无菌治疗巾，戴无菌手套，采用碘伏消毒，近心端顺血流方向作静脉穿刺，见回血后胶布固定针柄，常规遵医嘱给予肝素首剂。
, 百拇医药
2.8 桡动脉穿刺 患者腕部伸直，掌心向上，手自然放松，腕底稍垫起，碘伏消毒，穿刺针与皮肤呈15°角在桡动脉搏动最强处前1.5 cm处进针，方向为顺血流方向，待针斜面刺入皮下后用已消毒的手指触桡动脉搏动的准确位置沿动脉走向行刺入动脉，见动脉搏动性回血后胶布固定针柄，用无菌纱布轻压穿刺点，防止感染、渗血、血肿。引血，连接静脉，建立体外循环。
3 体会
3.1 桡动脉在较长一段时间内均能触及波动，走行较静脉深，要避免以桡动脉搏动最强处进针，否则，针尖易碰破动脉壁后造成皮下血肿、搏动感减弱或消失而造成穿刺失败。根据患者特点灵活掌握操作方法，进针点及穿刺深度，肥胖者前臂宽厚，进针深浅要调整。
3.2 严格执行无菌操作，防止并发症的发生(如动脉内膜炎)，不能在皮肤感染处进针。
3.3 穿刺一次未成功，未穿破血管，可在原穿刺点再穿刺，若已穿破，应立即拔针并加压止血。避免穿刺针反复进退，否则易引起针眼渗血并损伤动脉内膜，还可导致血管痉挛，增加穿刺难度，出现血流量不足或刺破血管发生血肿等，要求护士穿刺准备充分，操作熟练，技术娴熟。
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3.4 血液透析过程中，要严密观察穿刺部位，穿刺肢体严格制动，对于神志不清、烦躁不安的中毒患者，应用保护具约束或让其家属协助看护。密切观察动脉穿刺部位有无动脉内出血及外渗血，及时发现及时处理。轻者纱布团压迫止血，动脉内出血或动脉外渗血严重者应立即拔针，压迫止血，更换穿刺部位，另外选择另一肢端动脉进行穿刺。对于消瘦、衰竭、皮肤弹性差的患者，使用定点穿刺要慎重，因皮下组织少可引起针眼渗血。
3.5 血流量达200 ml/min，血液透析的血流量影响着血液透析的效果，一般要求血流量至少在150 ml/min以上，如果达不到，最常见的因素是穿刺位置不当、针尖斜面方向不好或患者本身的血容量不足，及时查找原因，给予调整。并密切观察静脉压、跨膜压，必要时定期用生理盐水冲洗管路，以防透析器、管路出现凝血。
3.6 由于动脉血管压力高，穿刺孔较大，反复穿刺易造成血管壁损伤变薄或纤维化、血管壁弹性欠佳，加上肾功能衰竭的患者凝血功能障碍，透析时使用肝素等原因，使血液透析患者动脉穿刺口的止血有一定难度。透析结束拔针后如果处理不好而发生血肿将影响到下一次透析穿刺。穿刺针拔出后，将一块2 cm×3 cm大小的纱布团压在针眼处指压5～10 min，然后用弹力绷带加压包扎，压迫力量要适度，达到止血的目的。40 min后，可酌情松解弹力绷带。有出血倾向、凝血机制不良的患者，压迫时间稍延长。如有血肿，24 h内冷敷，24 h后热敷，减轻疼痛，促进血肿吸收。对有出血倾向的患者，透析过程中或拔针后局部更易出血或形成血肿，可用鱼精蛋白行局部肝素化[2]。
3.7 接受穿刺的肢体应避免活动，防止发生血肿和渗血。保持穿刺部位清洁干燥，避免冷水浸泡，防止皮肤感染和血管炎发生。
参 考 文 献
[1] 马鸿杰.临床血液透析学.天津科学技术出版社，2001：70-76.
[2] 张本立，梅长林.透析手册.上海科学普及出版社，1992：151-152., 百拇医药(高 红)
血液透析是治疗急、慢性肾功能衰竭的有效方法之一，而建立血管通路是血液透析的重要环节。血液透析时，患者的血管通路一般选择动静脉内瘘、直接动静脉穿刺或深静脉插管[1]。动静脉内瘘在临床上普遍采用，尤其是长期维持性血液透析的患者。但动静脉内瘘需行静脉内瘘术后至少2周才能够使用，不适合急诊透析，而紧急血液透析的关键是建立临时性血管通路。直接动、静脉穿刺进行血液透析，其优点是操作简单，不需手术，费用低，血透后活动自如。另一方面为临时急需血液透析患者，提供快捷的血液透析，赢取抢救时间。我科动脉穿刺首选桡动脉，它对心脏负担轻，操作简单，血流量大，可长期反复使用，不易发生感染、血栓，且便于压迫，对患者日常生活影响小而易被患者接受。桡动脉穿刺适合于各个年龄组，桡动脉位于体表暴露部位，因管腔细小，搏动感较股动脉弱，需要熟悉其准确的解剖位置，掌握正确的操作方法。现就本院的桡动脉穿刺行血液透析的经验体会报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
我院于2006年7月至2006年1月共收治急、慢性肾功能衰竭患者39例行桡动脉直接穿刺血液透析。其中男26例，女13例，年龄最小21岁，最大65岁。采用桡动脉直接穿刺术行血液透析，39例患者中有2例穿刺失败，其余37例患者均穿刺成功，血流量在180～240 ml/min，穿刺成功率为95.2%，无并发症发生。
2 方法
2.1 透析设备 透析机为德国费森尤斯4008B，血仿膜透析器，使用碳酸氢盐透析液。
2.2 透析方法 碳酸氢盐透析，1～3次/周，4 h/次(诱导透析2~3 h/次)。血管通路采用桡动脉直接穿刺，选择体表静脉做回路。
2.3 操作前的用物准备 治疗车上备无菌透析包1个，无菌纱布罐，无菌手套1副，碘伏消毒瓶，内装棉签的消毒罐1个，胶布，16G穿刺针两根，止血带，透析管路1套，透析器1个，配制好的肝素盐水500 ml及首剂肝素(18 ml盐水+12 500 U肝素1支)等。
, 百拇医药
2.4 机器准备 打开机器，机器自检，连接透析管路，机器自检通过后肝素盐水常规冲洗管路。设置超滤量、透析时间、肝素维持量等参数。
2.5 心理护理 急、慢性肾功能衰竭的患者有不同的心理障碍，必须提前做好患者的心理护理，因此护士应针对各种心理压力及恐惧做好解释工作，选择以解释性为主的心理护理方法。对意识清楚的患者应进行必要的说明，向其讲解桡动脉直接穿刺的目的和方法，使患者对治疗有所认识和了解，消除患者的恐惧心理以取得合作，避免患者精神过度紧张致血管收缩而造成穿刺困难。
2.6 患者体位 患者仰卧位或半卧位，首先选择血管条件相对好的一肢端，了解血管的走向，再决定穿刺的部位，如果肢端水肿，可用手轻压局部，使水肿暂时消散，摸清动脉位置，以便穿刺。穿刺针一般选用16号不锈钢硅化针。
2.7 静脉穿刺 暴露患者穿刺的上臂，外展放松，铺无菌治疗巾，戴无菌手套，采用碘伏消毒，近心端顺血流方向作静脉穿刺，见回血后胶布固定针柄，常规遵医嘱给予肝素首剂。
, 百拇医药
2.8 桡动脉穿刺 患者腕部伸直，掌心向上，手自然放松，腕底稍垫起，碘伏消毒，穿刺针与皮肤呈15°角在桡动脉搏动最强处前1.5 cm处进针，方向为顺血流方向，待针斜面刺入皮下后用已消毒的手指触桡动脉搏动的准确位置沿动脉走向行刺入动脉，见动脉搏动性回血后胶布固定针柄，用无菌纱布轻压穿刺点，防止感染、渗血、血肿。引血，连接静脉，建立体外循环。
3 体会
3.1 桡动脉在较长一段时间内均能触及波动，走行较静脉深，要避免以桡动脉搏动最强处进针，否则，针尖易碰破动脉壁后造成皮下血肿、搏动感减弱或消失而造成穿刺失败。根据患者特点灵活掌握操作方法，进针点及穿刺深度，肥胖者前臂宽厚，进针深浅要调整。
3.2 严格执行无菌操作，防止并发症的发生(如动脉内膜炎)，不能在皮肤感染处进针。
3.3 穿刺一次未成功，未穿破血管，可在原穿刺点再穿刺，若已穿破，应立即拔针并加压止血。避免穿刺针反复进退，否则易引起针眼渗血并损伤动脉内膜，还可导致血管痉挛，增加穿刺难度，出现血流量不足或刺破血管发生血肿等，要求护士穿刺准备充分，操作熟练，技术娴熟。
, http://www.100md.com
3.4 血液透析过程中，要严密观察穿刺部位，穿刺肢体严格制动，对于神志不清、烦躁不安的中毒患者，应用保护具约束或让其家属协助看护。密切观察动脉穿刺部位有无动脉内出血及外渗血，及时发现及时处理。轻者纱布团压迫止血，动脉内出血或动脉外渗血严重者应立即拔针，压迫止血，更换穿刺部位，另外选择另一肢端动脉进行穿刺。对于消瘦、衰竭、皮肤弹性差的患者，使用定点穿刺要慎重，因皮下组织少可引起针眼渗血。
3.5 血流量达200 ml/min，血液透析的血流量影响着血液透析的效果，一般要求血流量至少在150 ml/min以上，如果达不到，最常见的因素是穿刺位置不当、针尖斜面方向不好或患者本身的血容量不足，及时查找原因，给予调整。并密切观察静脉压、跨膜压，必要时定期用生理盐水冲洗管路，以防透析器、管路出现凝血。
3.6 由于动脉血管压力高，穿刺孔较大，反复穿刺易造成血管壁损伤变薄或纤维化、血管壁弹性欠佳，加上肾功能衰竭的患者凝血功能障碍，透析时使用肝素等原因，使血液透析患者动脉穿刺口的止血有一定难度。透析结束拔针后如果处理不好而发生血肿将影响到下一次透析穿刺。穿刺针拔出后，将一块2 cm×3 cm大小的纱布团压在针眼处指压5～10 min，然后用弹力绷带加压包扎，压迫力量要适度，达到止血的目的。40 min后，可酌情松解弹力绷带。有出血倾向、凝血机制不良的患者，压迫时间稍延长。如有血肿，24 h内冷敷，24 h后热敷，减轻疼痛，促进血肿吸收。对有出血倾向的患者，透析过程中或拔针后局部更易出血或形成血肿，可用鱼精蛋白行局部肝素化[2]。
3.7 接受穿刺的肢体应避免活动，防止发生血肿和渗血。保持穿刺部位清洁干燥，避免冷水浸泡，防止皮肤感染和血管炎发生。
参 考 文 献
[1] 马鸿杰.临床血液透析学.天津科学技术出版社，2001：70-76.
[2] 张本立，梅长林.透析手册.上海科学普及出版社，1992：151-152., 百拇医药(高 红)