肝硬化脾亢治疗临床分析
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【摘要】 目的 探讨脾部分切除术和部分脾栓塞术对门脉高压症患者免疫功能的影响。方法 观察54例脾部分切除术和48例部分脾栓塞术治疗肝硬化脾亢术后不同时期外周血免疫球蛋白、T淋巴细胞分化抗原(CD3、CD4、CD8)的变化，以及两组患者手术前后红细胞、白细胞、血小板计数的变化。结果 脾部分切除术和部分脾栓塞术后CD3、CD4、CD8 无明显变化。两组患者手术后红细胞、白细胞、血小板计数均达到正常指标。结论 脾脏大部切除术与部分脾栓塞术治疗PHT在对机体免疫功能的影响以及提高红细胞、白细胞、血小板记数方面大致是一致的，应该根据患者具体情况采取相应治疗方式。
【关键词】 肝硬化；脾功能亢进；脾部分切除术；部分脾栓塞术
门脉高压症(poral hypertension，PHT)表现有脾肿大和脾功能亢进，食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等临床症状，脾脏切除是其治疗方法之一。由于近年来对脾脏功能的进一步了解，脾脏具有重要的免疫功能，有效保护脾脏功能，引起临床医生的关注。笔者自1998 年1月至2004 年10月，对54 例门静脉高压症患者施行脾脏部分切除术，48例施行部分脾栓塞术。通过研究两种治疗方式对肝硬化脾亢患者手术前后免疫功能以及红细胞、白细胞、血小板计数的变化，以期为临床治疗提供参数。
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1 资料与方法
1.1 临床病例
1.1.1 脾部分切除组(SSG组)：共54例。男36例，女18例。年龄29～64岁。平均38.3岁。其中黄疸、腹水及消化道出血者分别为2、4、2例。脾肿大I级15例、II级33例、 III级6例[1]。手术前后避免使用可能影响免疫功能的药物。手术方法[2]：结扎脾动脉主干，游离脾周韧带和粘连，结扎脾上中叶血管，用阻断带暂时阻断脾蒂血运，作保留脾下叶血管的脾大部分切除术，残脾约7 cm×5 cm×4 cm ；作贲门周围血管离断术，注意保留肝圆韧带中的脐静脉；将大网膜左半部包裹残脾断面，而后将其与后腹膜用碘酒、酒精涂擦过的地方缝合固定，并加做断流术。
1.1.2 部分脾栓塞组(PSE组) 共48例。男30例，女18例。年龄30～56岁。平均36.7岁。其中黄疸、腹水及消化道出血者分别为1、3、2例。脾肿大I级12例、II级21例、 III级15例。部分脾栓塞的方法[3]：采用Seldinger技术行股动脉插管至脾动脉中下极分支，造影了解脾血管及血流情况，并据此定量注入1 mm×1 mm×1 mm明胶海绵颗粒，同时注入庆大霉素24万U，1%利多卡因10 ml，栓塞面积控制在40%～70%，拔管后穿刺点加压包扎。
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1.2 方法 两组病例均于术前、术后2周、3个月、6个月和1年测定免疫指标。免疫指标的测定：①T细胞亚群CD3、CD4、CD8 细胞检测应用多色流式细胞仪(FACS-Calibur，美国BD公司)。所用鼠抗体CD3-FITC、CD4-PerCP、CD8-PE单克隆抗体及其他试剂均购自BD公司；②血清免疫球蛋白IgG、IgA 、IgM检测采用德国产的BN100，散射比浊法。
1.3 统计学方法 所测数据采用均数±标准差(x±s)来表示，用SPSS10.0 统计软件包完成，计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 血清免疫球蛋白的含量(表1)，术前与术后各时相点比较，两组差异无统计学意义(P>0.05)。
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2.2 T细胞分化抗原测定(见表2)，与术前比较，两组CD3、CD4、CD8 无显著性变化。SSG 组与PSE组在各时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 手术前后外周静脉血红细胞、白细胞及血小板计数的变化(表3)，术后两组患者的血红细胞、白细胞、血小板3 项指标均较术前显著升高(P<0.01) 。自术后3 d 起，3 项指标均达到正常值或更高。SSG 组与PSE组在各时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
对于肝硬化PHT患者，多数学者认为保留部分脾脏能消除脾亢，保留脾脏免疫功能，相应降低门脉压力，余脾成为疏导处于高动力循环状态的门静脉血流的通道。保留脾脏可以减少或防止脾切除后凶险性感染(OPSI) 和肝癌的发生[4]。
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脾脏是血源性抗原发生免疫应答的主要场所，又是产生抗体，尤其是初级反应中IgM的主要基地[5]。脾脏中B细胞约占淋巴细胞总数的50%～60%。其主要功能是介导体液免疫。本组研究表明：部分脾脏栓塞与脾大部切除术后，免疫球蛋白无明显变化。说明部分脾脏栓塞后，机体的体液免疫能维持在术前水平。
脾脏中的T细胞只占淋巴细胞的35%～40%。T细胞的免疫功能是介导细胞免疫和调节功能，正常机体中各种T细胞亚群相互作用，维持机体正常的免疫功能。有人认为[6]，PHT患者CD4降低而CD8升高，从而导致机体免疫监视、防御和调节功能低下，但本组CD3、CD4、CD8术前术后无显著性差异，可能是机体代偿所致。
从以上结果看出，残余脾脏具有一定的生理功能，保留部分脾脏的功能能在一定程度上维持机体的体液免疫和细胞免疫。脾脏大部切除术与部分脾栓塞术治疗PHT在对机体免疫功能的影响以及血液成分恢复上大致是一致的。脾脏大部切除术可以在术中确定切除范围，术后不易复发，而部分脾脏栓塞术具有微创，操作简便，可重复性强等优点。有些脾脏栓塞术后患者，远期出现脾脏血运再通现象，从而影响治疗效果。临床工作中，根据患者情况单独或者同时应用两种治疗方式，如果患者一般情况较差，手术风险较大，可以行脾脏栓塞术；而能耐受手术患者可行脾脏部分切除术。
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参 考 文 献
[1] 汪谦，杨永康，郭金鹏，等.门脉高压巨脾的病理分级.中华医学杂志，1992，72 ：341-344.
[2] 高德明.脾大部切除术治疗门静脉高压症的应用与评估.中国实用外科杂志，1999，19 (12) ：714 -715.
[3] 第二次脾功能与脾外科专题学术研讨会纪要.中华医学杂志，1998，88 ：605-611.
[4] 汪谦，彭慧，黄洁夫.门静脉高压症病理脾切除疗效分析与远期随访.中华肝胆外科杂志，2000，6 (5) ：341 -343.
[5] 吴厚慧，徐鹿平，刘风强，等.肝硬化巨脾切除术对免疫功能的影响.肝胆胰外科杂志，2000，12 (2) ：80 -88.
[6] Mebius RE，MA，Kraal G.Development and function of the splenic marginal zone.Crit Rev Immunol，2004，24 (6) ：449-464., http://www.100md.com(张培军 张惠卿 陈兴丽 刘丙木 毛永贤 王俊霞)