小儿鞘膜积液成因分析及手术方式探讨
【摘要】 目的 分析小儿鞘膜积液的成因，探讨其手术方式。方法 分析625例小儿各种类型的鞘膜积液的术中解剖情况，手术方式效果对比，术后随访。结果 625例中，睾丸鞘膜积液128例，精索鞘膜积液269例，交通性鞘膜积液238例，均有不同程度的鞘状突闭合不全。327例采用鞘状突高位结扎，近端鞘膜开窗的方法，术后随访无一例复发，无并发症发生。298例采用单纯鞘膜切除或翻转术，术后阴囊血肿38例，复发12例。结论 小儿鞘膜积液的形成是由于鞘状突闭合不全，腹腔液体倒流引起。鞘状突高位结扎，近端鞘膜开窗术治疗小儿鞘膜积液，效果肯定，并发症极少，无复发。
【关键词】 小儿鞘膜积液；手术；鞘状突高位结扎
2002年后，笔者采用鞘状突高位结扎及近端鞘膜开窗术治疗所有类型的小儿鞘膜积液，并对2002年以前的小儿鞘膜积液的手术治疗进行回顾性分析。现将结果报告如下。
1 资料与方法
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1.1 病例资料 2002年以前：睾丸鞘膜积液68例，精索鞘膜积液124例，交通性鞘膜积液109例。2002年5月至2008年3月：睾丸鞘膜积液60例，精索鞘膜积液145例，交通性鞘膜积液129例，其中1例睾丸鞘膜积液和2例精索鞘膜积液为单纯鞘膜切除或翻转术后复发病例。
1.2 方法
1.2.1 2002年5月前，睾丸鞘膜积液采用经阴囊入路，行单纯鞘膜切除及翻转术，精索鞘膜积液行鞘膜切除及鞘状突高位结扎术，交通性鞘膜积液行鞘状突高位结扎及鞘膜切除或翻转术。
1.2.2 2002年5月后，所有类型鞘膜积液均行鞘状突高位结扎及鞘膜近端开窗术。手术方式：a、目前大多采用外环口体表投影部位切口，该切口可完成各种类型鞘膜积液的手术。b、鞘状突的寻找和处理寻找鞘状突的关键是于精索前内侧寻找，与输精管紧紧相贴，多为淡黄色内含积液的管状结构，一般容易辨认，有的较细呈索带状，需仔细辨认。另外向近位端游离鞘状突时牵拉不易拉断，有一定抗张力能得到进一步证实。向上分离至见腹膜外脂肪，标志已至内环，于此处高位结扎。c、手术中动作要轻柔，切忌盲目多夹组织以免误伤精索或输精管。d、在鞘膜囊近端切开鞘膜囊，放出积液，完善止血。在关闭切口前，应将睾丸牵至阻囊底部以防医源性隐睾等。
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1.2.3 根据术中所见，对2002年5月以前的部分病例根据手术记录进行回顾性调查，对2002年5月以后的病例进行术中观察，了解鞘状突与鞘膜积液的关系。
2 结果
①2002年5月前病例，1.68例鞘膜积液，治愈60例，术后复发8例；术后阴囊血肿13例。36例术后阴囊肿胀，2周后自行消失。2.精索鞘膜积液124例，术后复发4例，无阴囊血肿发生；3.交通性鞘膜积液109例，术后无复发，阴囊血肿38例，术后阴囊肿胀49例，2-3周后自行消失；② 2002年5月后病例，所有类型的病例术后随访3个月~6年，无复发，无术后血肿发生，18例有术后阴囊肿胀，2周后自行消失；③ 2002年5月前，68例睾丸鞘膜积液中，54例可见鞘膜腔与鞘状突有细小开口，14例手术记录未记载有无开口。其余所有类型及2002年5月以后的鞘膜积液均可见鞘状突与鞘膜腔相连，有的鞘状突较粗，有的很细直径仅2 mm左右；④单纯行鞘膜切除或翻转的1例睾丸鞘膜积液和2例精索鞘膜积液患儿经再次手术行鞘状突高位结扎和近端鞘膜开窗术后无复发。
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3 讨论
3.1 既往笔者认为，小儿鞘膜积液分为 ①睾丸鞘膜积液，②精索鞘膜积液，③交通性鞘膜积液，④混合型鞘膜积液，⑤婴儿型鞘膜积液[1]。其中，婴儿型鞘膜积液多在一岁前自行吸收，不需手术[2]。睾丸鞘膜积液和精索鞘膜积液是由于未闭合的鞘膜囊分泌液体多于吸收而形成。交通性鞘膜积液是由于腹腔液体倒流所致。基于以上观点，笔者对于睾丸或精索鞘膜积液采用的是切除多余的鞘膜并行鞘膜翻转术。仅对交通性鞘膜积液行鞘状突高位结扎，鞘膜囊部分切除及翻转术。从手术效果来看，绝大部分可治愈，但仍会有一部分复发。而且手术后并发症较多。
3.2 笔者现在对所有类型的鞘膜积液均采用鞘状突高位结扎及近端鞘膜囊开窗术，效果很好，无复发，极少有并发症。
3.3 对2002年5月以前的病例回顾性调查，除少数手术记录未明确说明近端有通往腹腔的开口外，其余均有通往腹腔的开口。2002年5月后的病例均发现有大小不同的开口。
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3.4 由以上结果表明所有小儿鞘膜积液均与腹腔有不同程度的交通(通过鞘状突)，而较小开口的鞘膜积液就表现为非交通性的鞘膜积液。笔者没有对非交通性的鞘膜积液行鞘状突高位结扎，很可能是导致复发的根本原因。虽然有相当一些非交通性的鞘膜积液术后没有复发，究其原因，可能是术后的粘连使鞘状突闭合，形成了实际上的高位结扎。
3.5 鉴于成人或较大儿童继发出现的鞘膜积液，其原因有可能不同，本研究没有把此类病例列入探讨范围。
4 结论
4.1 原发性小儿鞘膜积液的原因是由于腹腔液体的倒流引起。
4.2 对于治疗原发性小儿鞘膜积液，采用鞘状突高位结扎和近端鞘膜囊开窗术，效果确切，并发症极少，无复发，是治疗各类原发性小儿鞘膜积液的金标准。
参 考 文 献
[1] 吴阶平，顾方六，郭应禄，等.吴阶平泌尿外科学.山东科学技术出版社，2004：1953-1954.
[2] 吴在德，吴肇汗.外科学.人民卫生出版社，2003，7：721-722., 百拇医药(任立红 张钦尧)
【关键词】 小儿鞘膜积液；手术；鞘状突高位结扎
2002年后，笔者采用鞘状突高位结扎及近端鞘膜开窗术治疗所有类型的小儿鞘膜积液，并对2002年以前的小儿鞘膜积液的手术治疗进行回顾性分析。现将结果报告如下。
1 资料与方法
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1.1 病例资料 2002年以前：睾丸鞘膜积液68例，精索鞘膜积液124例，交通性鞘膜积液109例。2002年5月至2008年3月：睾丸鞘膜积液60例，精索鞘膜积液145例，交通性鞘膜积液129例，其中1例睾丸鞘膜积液和2例精索鞘膜积液为单纯鞘膜切除或翻转术后复发病例。
1.2 方法
1.2.1 2002年5月前，睾丸鞘膜积液采用经阴囊入路，行单纯鞘膜切除及翻转术，精索鞘膜积液行鞘膜切除及鞘状突高位结扎术，交通性鞘膜积液行鞘状突高位结扎及鞘膜切除或翻转术。
1.2.2 2002年5月后，所有类型鞘膜积液均行鞘状突高位结扎及鞘膜近端开窗术。手术方式：a、目前大多采用外环口体表投影部位切口，该切口可完成各种类型鞘膜积液的手术。b、鞘状突的寻找和处理寻找鞘状突的关键是于精索前内侧寻找，与输精管紧紧相贴，多为淡黄色内含积液的管状结构，一般容易辨认，有的较细呈索带状，需仔细辨认。另外向近位端游离鞘状突时牵拉不易拉断，有一定抗张力能得到进一步证实。向上分离至见腹膜外脂肪，标志已至内环，于此处高位结扎。c、手术中动作要轻柔，切忌盲目多夹组织以免误伤精索或输精管。d、在鞘膜囊近端切开鞘膜囊，放出积液，完善止血。在关闭切口前，应将睾丸牵至阻囊底部以防医源性隐睾等。
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1.2.3 根据术中所见，对2002年5月以前的部分病例根据手术记录进行回顾性调查，对2002年5月以后的病例进行术中观察，了解鞘状突与鞘膜积液的关系。
2 结果
①2002年5月前病例，1.68例鞘膜积液，治愈60例，术后复发8例；术后阴囊血肿13例。36例术后阴囊肿胀，2周后自行消失。2.精索鞘膜积液124例，术后复发4例，无阴囊血肿发生；3.交通性鞘膜积液109例，术后无复发，阴囊血肿38例，术后阴囊肿胀49例，2-3周后自行消失；② 2002年5月后病例，所有类型的病例术后随访3个月~6年，无复发，无术后血肿发生，18例有术后阴囊肿胀，2周后自行消失；③ 2002年5月前，68例睾丸鞘膜积液中，54例可见鞘膜腔与鞘状突有细小开口，14例手术记录未记载有无开口。其余所有类型及2002年5月以后的鞘膜积液均可见鞘状突与鞘膜腔相连，有的鞘状突较粗，有的很细直径仅2 mm左右；④单纯行鞘膜切除或翻转的1例睾丸鞘膜积液和2例精索鞘膜积液患儿经再次手术行鞘状突高位结扎和近端鞘膜开窗术后无复发。
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3 讨论
3.1 既往笔者认为，小儿鞘膜积液分为 ①睾丸鞘膜积液，②精索鞘膜积液，③交通性鞘膜积液，④混合型鞘膜积液，⑤婴儿型鞘膜积液[1]。其中，婴儿型鞘膜积液多在一岁前自行吸收，不需手术[2]。睾丸鞘膜积液和精索鞘膜积液是由于未闭合的鞘膜囊分泌液体多于吸收而形成。交通性鞘膜积液是由于腹腔液体倒流所致。基于以上观点，笔者对于睾丸或精索鞘膜积液采用的是切除多余的鞘膜并行鞘膜翻转术。仅对交通性鞘膜积液行鞘状突高位结扎，鞘膜囊部分切除及翻转术。从手术效果来看，绝大部分可治愈，但仍会有一部分复发。而且手术后并发症较多。
3.2 笔者现在对所有类型的鞘膜积液均采用鞘状突高位结扎及近端鞘膜囊开窗术，效果很好，无复发，极少有并发症。
3.3 对2002年5月以前的病例回顾性调查，除少数手术记录未明确说明近端有通往腹腔的开口外，其余均有通往腹腔的开口。2002年5月后的病例均发现有大小不同的开口。
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3.4 由以上结果表明所有小儿鞘膜积液均与腹腔有不同程度的交通(通过鞘状突)，而较小开口的鞘膜积液就表现为非交通性的鞘膜积液。笔者没有对非交通性的鞘膜积液行鞘状突高位结扎，很可能是导致复发的根本原因。虽然有相当一些非交通性的鞘膜积液术后没有复发，究其原因，可能是术后的粘连使鞘状突闭合，形成了实际上的高位结扎。
3.5 鉴于成人或较大儿童继发出现的鞘膜积液，其原因有可能不同，本研究没有把此类病例列入探讨范围。
4 结论
4.1 原发性小儿鞘膜积液的原因是由于腹腔液体的倒流引起。
4.2 对于治疗原发性小儿鞘膜积液，采用鞘状突高位结扎和近端鞘膜囊开窗术，效果确切，并发症极少，无复发，是治疗各类原发性小儿鞘膜积液的金标准。
参 考 文 献
[1] 吴阶平，顾方六，郭应禄，等.吴阶平泌尿外科学.山东科学技术出版社，2004：1953-1954.
[2] 吴在德，吴肇汗.外科学.人民卫生出版社，2003，7：721-722., 百拇医药(任立红 张钦尧)