心肌梗死及其并发症的预防与护理
【关键词】 心肌梗死;基础护理;近期生存率;远期预后
急性心肌梗死是指冠状动脉急性狭窄或闭塞，所产生的心肌严重缺血和坏死。其起病凶险，死亡率高，预后差，是心血管疾病中最危重的急性事件之一。临床表现多样，危重程度不一，病情变化迅速，治疗措施复杂，需要医护人员积极配合，对于急性心肌梗死患者而言，时间就是生命。在最短的时间内给予患者正确的诊断及及时的抢救治疗，往往决定着患者的短期存活率及长期预后。
1 急性心肌梗死的预防及早期发现
任何可诱发冠状动脉粥样硬化斑块破裂的原因都可成为急性心肌梗死的诱因，如过度用力、剧烈运动、情绪激动、疲劳、吸烟和饮酒都可导致心率加快、血压急剧升高和冠状动脉痉挛而诱发冠状动脉斑块破裂，是急性心肌梗死的常见诱因[1]，故对于已明确诊断为冠心病的患者或存在多种冠心病易患因素(如吸烟、肥胖、高龄、高血脂、糖尿病、高血压)的患者，应对其进行健康教育与生活方式指导，注意避免急性心肌梗死诱因，指导患者识别常见的心肌梗死症状及危险性较高、高度怀疑存在心肌梗死可能性的症状，如持久的胸骨后剧烈疼痛、可放射至左侧肩背部、小指，含服硝酸甘油2~3粒症状不缓解，伴有大汗、恶心、呕吐等症状，应及时拨打120后入院诊治。部分患者可能发生的不典型急性心肌梗死症状，尤其是糖尿病患者及老年女性，可仅表现为胸闷、气短、乏力及不可名状的不适，亦可表现为腹痛、牙痛等，可伴有发热、恶心、呕吐等症状。均应引起患者及医护人员的高度重视。
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2 加强基础护理
2.1 休息 由于心肌梗死患者冠状动脉急剧闭塞，心肌供血骤然下降，其氧供应明显不足，如增加机体活动量，心肌可进一步缺血缺氧，使心肌坏死范围增大。因此，急性期患者要绝对卧床休息，严禁翻身，减少或禁止亲友探访，防止情绪激动，保持环境安静，减少干扰。护理操作尽量一次迅速完成，并在护理工作中注意向患者解释急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌氧耗量，缩小梗死范围，有利于心功能的恢复；告知患者家属，患者需要家人的积极配合与支持，家属应给患者创造一个良好的身心休养环境[2]。
2.2 运动
2.2.1 根据病情选择适当活动量 对于心肌梗死不同时期活动范围如下：第1周，绝对卧床休息，尤其心肌梗死前3 d，饮食及大小便均有护理人员协助，四肢关节做被动活动，防止血栓发生；第2周：可在床上翻身及肢体自由活动，可在床边及室内活动；第3周：可在床上作轻微的活动，如洗脸、进食等；第4周：床边及室内活动。活动或如有心悸及不适者应减少活动量，无不适感觉者应逐渐增加活动量。发病后常伴有心功能不全，心律失常者可适当延长卧床时间。当患者出院时做好出院指导，避免过度劳累及精神紧张，不逆风疾走及快步登高，以防复发。解释合理活动的意义，病情稳定后逐渐增加活动量可促进侧支循环的形成，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等并发症。活动耐力的恢复是一个渐进的过程、既不能操之过急，过度活动，也不能因担心病情而不活动。
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2.2.2 训练时的监测 若运动时心率增加超过(170-年龄)×80%，或血压降低超过15 mm Hg，出现心律失常或心电图ST段缺血型下降≥0.1 mv或上升≥0.2 mv，则应退回到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活动。
2.3 吸氧 心肌梗死急性期心肌处于缺氧状态，急性期给予持续吸氧48 h，氧流量3~5 L/min，病情变化可延长吸氧时间。吸氧可改善心肌缺氧状态，减轻疼痛，早期应用有助于缩小梗死面积。待疼痛减轻，休克解除，可减低氧流量。
2.4 饮食
2.4.1 少时多餐 一次性饱餐后，腹压上升，膈肌抬高，心脏被迫上移，可影响心率及冠状动脉血流量，增加心脏负担。饱餐后胃肠道血管扩张，血液需求量增加，这样大大增加了心肌耗氧量，增加心脏负担，促使病情的恶化，因此要少食多餐。
2.4.2 低脂饮食 进食过多脂肪饮食，可使血液内含脂量增加，血液粘稠度增高，冠状动脉阻力增大，血流缓慢，血小板聚集，加重冠状动脉的闭塞，扩大梗死面积，因此，急性心肌梗死的前几天，宜进低脂、低胆固醇、清淡易消化膳食，如：果汁、菜汤、米粥、面片等。2.4.3 进食适量的蛋白水果高纤维素饮食 心肌梗死患者长期卧床，消化功能减退，肠管蠕动缓慢，经常出现排便困难，高纤维素饮食产生的食物残渣，可以刺激肠壁引起排便，植物纤维素还可以促进类固醇的排泄，使血胆固醇下降，水果中果胶又可刺激肠蠕动，起通便作用。避免刺激性的辛辣食物。
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2.4.4 限制钠盐的摄入量 每日盐摄入<6 g，减轻机体钠水潴留，尤其对于大面积心肌梗死及存在心功能不全的患者，要给予必要的热量和营养，同时注意饮食的搭配，避免种类单一。
3 保持大便通畅
3.1 心理疏导 心肌梗死急性期，向患者解释床上排便对控制病情的重要意义。指导患者不要因怕弄脏床单而不敢床上排便，或因为怕床上排便而不敢进食，从而加重便秘的危险。
3.2 指导患者采取通便措施 如进食清淡易消化含纤维素丰富的食物；每日清晨给予蜂蜜20 ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩(按顺时针方向)以促进肠蠕动；遵医嘱给予通便药物如麻仁润肠丸、果导片等。嘱患者勿用力排便，病情允许时，尽量使用床边坐便器，必要时使用开塞露。
4 潜在并发症的预防与护理
, http://www.100md.com 4.1 心律失常 急性期持续心电监护，发现频发室性期前收缩，多源性的、成对的、呈RonT现象的室性期前收缩或严重的房室传导阻滞时，应立即通知医师，遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停搏的发生。监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等，随时准备抢救。4.2 心源性休克 因心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。多发生于起病的数小时至1周内，患者表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少，严重者可出现昏迷，血压下降，收缩压低于90 mm Hg,或原为高血压患者，血压较原水平下降30%以上，一旦出现上述症状、体征，应立即通知医师，准备好急救药物随时准备抢救。
4.3 心力衰竭 急性心肌梗死患者在起病最初几天内甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是左心衰竭。应严密观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咯痰、尿少等，嘱患者避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素；一旦发生，则按心力衰竭进行护理。
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4.4 出院指导 建议患者出院后继续康复门诊随访，进行康复治疗。一般分阶段循序渐进增加活动量，提倡小量、重复、多次运动，适当的间隔休息，可以提高运动总量而避免超过心脏负荷。活动内容包括个人卫生、家务劳动、娱乐活动、步行活动(是应用最广泛的方法)，避免剧烈运动、竞技性活动、举重或活动时间过长。经2～4个月的体力活动锻炼后，酌情恢复部分或轻工作，以后部分患者可恢复全天工作，但对重体力劳动、驾驶员、高空作业及其他精神紧张或工作量过大的工作应予更换。
参 考 文 献
[1] 叶任高.内科学. 人民卫生出版社，2004:10.
[2] 尤黎明.内科基础护理学.人民卫生出版社，2003：5., 百拇医药(王 岩 于清华)
急性心肌梗死是指冠状动脉急性狭窄或闭塞，所产生的心肌严重缺血和坏死。其起病凶险，死亡率高，预后差，是心血管疾病中最危重的急性事件之一。临床表现多样，危重程度不一，病情变化迅速，治疗措施复杂，需要医护人员积极配合，对于急性心肌梗死患者而言，时间就是生命。在最短的时间内给予患者正确的诊断及及时的抢救治疗，往往决定着患者的短期存活率及长期预后。
1 急性心肌梗死的预防及早期发现
任何可诱发冠状动脉粥样硬化斑块破裂的原因都可成为急性心肌梗死的诱因，如过度用力、剧烈运动、情绪激动、疲劳、吸烟和饮酒都可导致心率加快、血压急剧升高和冠状动脉痉挛而诱发冠状动脉斑块破裂，是急性心肌梗死的常见诱因[1]，故对于已明确诊断为冠心病的患者或存在多种冠心病易患因素(如吸烟、肥胖、高龄、高血脂、糖尿病、高血压)的患者，应对其进行健康教育与生活方式指导，注意避免急性心肌梗死诱因，指导患者识别常见的心肌梗死症状及危险性较高、高度怀疑存在心肌梗死可能性的症状，如持久的胸骨后剧烈疼痛、可放射至左侧肩背部、小指，含服硝酸甘油2~3粒症状不缓解，伴有大汗、恶心、呕吐等症状，应及时拨打120后入院诊治。部分患者可能发生的不典型急性心肌梗死症状，尤其是糖尿病患者及老年女性，可仅表现为胸闷、气短、乏力及不可名状的不适，亦可表现为腹痛、牙痛等，可伴有发热、恶心、呕吐等症状。均应引起患者及医护人员的高度重视。
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2 加强基础护理
2.1 休息 由于心肌梗死患者冠状动脉急剧闭塞，心肌供血骤然下降，其氧供应明显不足，如增加机体活动量，心肌可进一步缺血缺氧，使心肌坏死范围增大。因此，急性期患者要绝对卧床休息，严禁翻身，减少或禁止亲友探访，防止情绪激动，保持环境安静，减少干扰。护理操作尽量一次迅速完成，并在护理工作中注意向患者解释急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌氧耗量，缩小梗死范围，有利于心功能的恢复；告知患者家属，患者需要家人的积极配合与支持，家属应给患者创造一个良好的身心休养环境[2]。
2.2 运动
2.2.1 根据病情选择适当活动量 对于心肌梗死不同时期活动范围如下：第1周，绝对卧床休息，尤其心肌梗死前3 d，饮食及大小便均有护理人员协助，四肢关节做被动活动，防止血栓发生；第2周：可在床上翻身及肢体自由活动，可在床边及室内活动；第3周：可在床上作轻微的活动，如洗脸、进食等；第4周：床边及室内活动。活动或如有心悸及不适者应减少活动量，无不适感觉者应逐渐增加活动量。发病后常伴有心功能不全，心律失常者可适当延长卧床时间。当患者出院时做好出院指导，避免过度劳累及精神紧张，不逆风疾走及快步登高，以防复发。解释合理活动的意义，病情稳定后逐渐增加活动量可促进侧支循环的形成，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等并发症。活动耐力的恢复是一个渐进的过程、既不能操之过急，过度活动，也不能因担心病情而不活动。
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2.2.2 训练时的监测 若运动时心率增加超过(170-年龄)×80%，或血压降低超过15 mm Hg，出现心律失常或心电图ST段缺血型下降≥0.1 mv或上升≥0.2 mv，则应退回到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活动。
2.3 吸氧 心肌梗死急性期心肌处于缺氧状态，急性期给予持续吸氧48 h，氧流量3~5 L/min，病情变化可延长吸氧时间。吸氧可改善心肌缺氧状态，减轻疼痛，早期应用有助于缩小梗死面积。待疼痛减轻，休克解除，可减低氧流量。
2.4 饮食
2.4.1 少时多餐 一次性饱餐后，腹压上升，膈肌抬高，心脏被迫上移，可影响心率及冠状动脉血流量，增加心脏负担。饱餐后胃肠道血管扩张，血液需求量增加，这样大大增加了心肌耗氧量，增加心脏负担，促使病情的恶化，因此要少食多餐。
2.4.2 低脂饮食 进食过多脂肪饮食，可使血液内含脂量增加，血液粘稠度增高，冠状动脉阻力增大，血流缓慢，血小板聚集，加重冠状动脉的闭塞，扩大梗死面积，因此，急性心肌梗死的前几天，宜进低脂、低胆固醇、清淡易消化膳食，如：果汁、菜汤、米粥、面片等。2.4.3 进食适量的蛋白水果高纤维素饮食 心肌梗死患者长期卧床，消化功能减退，肠管蠕动缓慢，经常出现排便困难，高纤维素饮食产生的食物残渣，可以刺激肠壁引起排便，植物纤维素还可以促进类固醇的排泄，使血胆固醇下降，水果中果胶又可刺激肠蠕动，起通便作用。避免刺激性的辛辣食物。
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2.4.4 限制钠盐的摄入量 每日盐摄入<6 g，减轻机体钠水潴留，尤其对于大面积心肌梗死及存在心功能不全的患者，要给予必要的热量和营养，同时注意饮食的搭配，避免种类单一。
3 保持大便通畅
3.1 心理疏导 心肌梗死急性期，向患者解释床上排便对控制病情的重要意义。指导患者不要因怕弄脏床单而不敢床上排便，或因为怕床上排便而不敢进食，从而加重便秘的危险。
3.2 指导患者采取通便措施 如进食清淡易消化含纤维素丰富的食物；每日清晨给予蜂蜜20 ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩(按顺时针方向)以促进肠蠕动；遵医嘱给予通便药物如麻仁润肠丸、果导片等。嘱患者勿用力排便，病情允许时，尽量使用床边坐便器，必要时使用开塞露。
4 潜在并发症的预防与护理
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4.3 心力衰竭 急性心肌梗死患者在起病最初几天内甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是左心衰竭。应严密观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咯痰、尿少等，嘱患者避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素；一旦发生，则按心力衰竭进行护理。
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4.4 出院指导 建议患者出院后继续康复门诊随访，进行康复治疗。一般分阶段循序渐进增加活动量，提倡小量、重复、多次运动，适当的间隔休息，可以提高运动总量而避免超过心脏负荷。活动内容包括个人卫生、家务劳动、娱乐活动、步行活动(是应用最广泛的方法)，避免剧烈运动、竞技性活动、举重或活动时间过长。经2～4个月的体力活动锻炼后，酌情恢复部分或轻工作，以后部分患者可恢复全天工作，但对重体力劳动、驾驶员、高空作业及其他精神紧张或工作量过大的工作应予更换。
参 考 文 献
[1] 叶任高.内科学. 人民卫生出版社，2004:10.
[2] 尤黎明.内科基础护理学.人民卫生出版社，2003：5., 百拇医药(王 岩 于清华)