近距离霰弹枪击伤致股骨开放性骨折治疗体会(2)
3.3 骨折处理 对于开放性骨折来说，骨折固定具有维持骨折复位、保障骨折愈合、促进功能恢复的目的，同时亦具有消除骨折端对皮肤和软组织的威胁，减少污染扩散，便于重要软组织如神经、肌腱修复以及伤口闭合的特殊意义。因此，骨折固定应以简单、迅速、有效为原则，尽量减少或避免再损伤。本组患者中，骨折固定问题上，早期采用了单边外固定支架固定骨折，二期改为交锁髓内钉固定，取得良好效果。
霰弹枪伤骨折的早期内固定毕竟增加了创面内异物，故许多学者提出在火器伤中应采用外固定器技术。其固定针远离骨折断端，不增加伤道内异物，不损害骨折部残存的血供系统。但霰弹枪伤骨折通常伴有明显粉碎性骨折，单纯外固定器治疗骨折复位较困难。应用外固定器治疗股骨骨折尚可致较多并发症如针道感染、骨畸形愈合、骨不连接、骨折延迟连接、关节僵硬[5，6]。本组患者初期行单边外固定支架固定骨折，简单可行，固定时间短，针道感染机会低，II期改为交锁髓内钉内固定，减少了骨不连接可能，且患肢后期功能锻炼不受影响，减少了关节畸形发生。
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钢板内固定常需要广泛剥离软组织，不利于骨折的愈合和感染的有效控制[7]。交锁髓内钉与钢板骨接合术相比，具有更好的生物学及生物力学的优点[8]。交锁髓内钉是在普通髓内钉的基础上迅速发展的骨折内固定，保持了普通髓内钉的优点，同时克服了普通髓内钉的缺点。其用于股骨和胫骨骨折的轴位内固定，符合生物力学原理[9，10]。同时其为髓内固定，不占据软组织的空间，不增加骨筋膜间隙的压力，有利于血液回流和改善血液循环[3]。交锁髓内钉内固定有扩髓和不扩髓、动力型和静力型之分。不扩髓内固定对骨内膜的血供破坏较小，术后能迅速血管化，同时能避免手术时将细菌带入髓腔深部而增加植入物相关感染的发生。髓内钉远端和近端均用锁钉固定，使之不能在髓腔内滑动称为静力型固定，可有效控制骨折的短缩、成角和旋转，保证术后早期的稳定性，利于组织损伤修复和降低感染风险；而动力型固定指在髓内钉一端穿钉固定，其可在髓腔内滑动，允许骨折端的加压，有利于骨折的愈合。
霰弹枪伤致开放性骨折容易发生感染。尽管采用不扩髓内固定，本组3例仍出现深部感染，经反复清创、引流、换药及联合应用有效抗生素后治愈。故对于霰弹枪伤致开放性骨折，一定得强调初期彻底清创及伤口引流，否则后期内固定后仍可出现严重感染，导致治疗失败。总之，霰弹枪伤致开放性股骨骨折的治疗，伤口的正确处理及重要血管的处理是后期骨折愈合的重要前提，初期单边外固定器固定骨折，II期改为交锁髓内钉内固定术减少了感染的机会，为患者提供了早期活动的可能，组织损伤小，利于骨折早期愈合。
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参 考 文 献
[1] 章亚东，侯树勋，王予彬，等. 四肢霰弹枪伤的致伤特点和外科处理. 中华外科杂志，1999，37(1)：25-28.
[2] Luce EA, Griffen WO. Shotgun injuries of the upper extremity. J Trauma, 1978, 18(7):487-492.
[3] 吴岳嵩，徐卫东. 骨折内固定的若干进展. 中国矫形外科杂志，1999，6(11)：849-851.
[4] 章亚东，侯树勋. 四肢霰弹枪伤致伤特点和救治原则. 中华创伤杂志，2001，17(10)：637-639.
[5] Christian CA. General principles of fractures treatment. In: Canale ST , (editors). Campbell ’s operative orthopaedics. St Louis : Mosby,1998,3(9) :1993-2041.
, http://www.100md.com
[6] Murphy CP, D’ Ambrosia RD , Dabezies EJ,et al. Complex femur fractures, treatment with the Wagner external fixation device or the Grosse-Kempf interlocking nail. J Trauma, 1988, 28:1553-1561.
[7] 宁志杰. 骨科临床新进展.人民军医出版社, 2003: 8-20.
[8] Javaid MZ, Nawaz G, Mateen MA, Sajid. The evaluation of the treatment of tibial shaft fractures by dynamic compression platting and interlocking nails: a comparative result of 80 cases. J Pak Inst Med Sci, 2001,8(12):576-579.
[9] 权毅，潘显明，张波，等. 动力性交锁髓内钉的生物力学研究. 中国临床康复, 2004, 8(26): 5687-5689.
[10] 康庆林，张春才，戴力扬. 生物学内固定(BO)概念、原理和方法. 中国矫形外科杂志，2003，11(3、4)：270-273., http://www.100md.com(黄海舟)
霰弹枪伤骨折的早期内固定毕竟增加了创面内异物，故许多学者提出在火器伤中应采用外固定器技术。其固定针远离骨折断端，不增加伤道内异物，不损害骨折部残存的血供系统。但霰弹枪伤骨折通常伴有明显粉碎性骨折，单纯外固定器治疗骨折复位较困难。应用外固定器治疗股骨骨折尚可致较多并发症如针道感染、骨畸形愈合、骨不连接、骨折延迟连接、关节僵硬[5，6]。本组患者初期行单边外固定支架固定骨折，简单可行，固定时间短，针道感染机会低，II期改为交锁髓内钉内固定，减少了骨不连接可能，且患肢后期功能锻炼不受影响，减少了关节畸形发生。
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钢板内固定常需要广泛剥离软组织，不利于骨折的愈合和感染的有效控制[7]。交锁髓内钉与钢板骨接合术相比，具有更好的生物学及生物力学的优点[8]。交锁髓内钉是在普通髓内钉的基础上迅速发展的骨折内固定，保持了普通髓内钉的优点，同时克服了普通髓内钉的缺点。其用于股骨和胫骨骨折的轴位内固定，符合生物力学原理[9，10]。同时其为髓内固定，不占据软组织的空间，不增加骨筋膜间隙的压力，有利于血液回流和改善血液循环[3]。交锁髓内钉内固定有扩髓和不扩髓、动力型和静力型之分。不扩髓内固定对骨内膜的血供破坏较小，术后能迅速血管化，同时能避免手术时将细菌带入髓腔深部而增加植入物相关感染的发生。髓内钉远端和近端均用锁钉固定，使之不能在髓腔内滑动称为静力型固定，可有效控制骨折的短缩、成角和旋转，保证术后早期的稳定性，利于组织损伤修复和降低感染风险；而动力型固定指在髓内钉一端穿钉固定，其可在髓腔内滑动，允许骨折端的加压，有利于骨折的愈合。
霰弹枪伤致开放性骨折容易发生感染。尽管采用不扩髓内固定，本组3例仍出现深部感染，经反复清创、引流、换药及联合应用有效抗生素后治愈。故对于霰弹枪伤致开放性骨折，一定得强调初期彻底清创及伤口引流，否则后期内固定后仍可出现严重感染，导致治疗失败。总之，霰弹枪伤致开放性股骨骨折的治疗，伤口的正确处理及重要血管的处理是后期骨折愈合的重要前提，初期单边外固定器固定骨折，II期改为交锁髓内钉内固定术减少了感染的机会，为患者提供了早期活动的可能，组织损伤小，利于骨折早期愈合。
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