妊娠高血压综合征围术期麻醉分析
妊娠高血压综合征(简称妊高征)系产科危及母婴生命的严重并发症，是孕产妇及围生儿死亡的主要原因之一。采取剖宫产手术终止妊娠是治疗妊娠末期妊高征的有效措施，但妊娠本身对母体的生理影响及妊高征所致的各种并发症使得手术麻醉变的复杂，麻醉风险极高。
1 妊高征的病因
有关妊高征的病因至今尚未完全阐明。目前公认的说法是：由于遗传方面的某些缺陷导致母-胎免疫功能失调，胎盘缺血、缺氧或免疫病理反应引起毒性因子产生，损伤血管内皮，引起全身小动脉痉挛，从而发生妊娠高血压综合征。
2 妊高征的病理生理
2.1 中枢神经系统 表现为高度易激惹性，如头痛、视力障碍及病理反射亢进等，其严重程度并不肯定与高血压的严重程度一致。妊高征死亡的孕妇中有30%~40%是由于发生了脑出血。
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2.2 心血管系统 持续收缩压大于18.7 kPa(140 mm Hg)或持续性舒张压大于12.0 kpa(90 mm Hg)。尽管患者体内总的水分和钠的含量增加，但由于体液和蛋白质从血管转移至血管外，结果导致血容量不足，严重者血容量缺失可达40%，而且出现低蛋白血症和外周水肿。严重妊高征者由于心室功能障碍、胶体渗透压降低、血管内静水压增高和肺毛细血管渗透性增加出现肺水增多倾向，约20%可以发生肺水肿。由于心脏前负荷及心搏量降低和左心室后负荷升高，可发生心力衰竭。
2.3 凝血 妊高征患者最常见的凝血功能障碍是相对性血小板减少(100~150)×109/L，尽管血小板计数正常，但功能可能受损。严重时患者凝血酶原和部分凝血激酶时间延长。
2.4 肾脏 由于肾小球血管收缩以及肾小球上皮细胞肿胀和纤维沉积，可以出现肾功能异常，表现为肾脏血流量和肾小球滤过率显著下降，血尿素氮和肌酐水平升高。
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2.5 肝脏 肝血流量减少，可出现谷草转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性酶酸升高。
2.6 胎盘 胎盘低灌注，可导致胎儿慢性缺氧和宫内发育迟缓。
3 术前治疗
目前重度妊高征的治疗仍然以对症治疗为主，即解痉、降压、扩容和预防各种并发症如DIC、脑血管意外、肝肾功能损害等。
3.1 降压 药物降压要求将舒张压控制在90~100 mm Hg，收缩压控制在140~160 mm Hg，平均动脉压控制在125 mm Hg；但要避免血压骤降至130/80 mm Hg以下，否则可能因为子宫胎盘灌注不足而导致胎儿宫内窘迫。常用药物：肼屈嗪、拉贝洛尔、甲基多巴、酮色林等，药物选择需注意其不良反应对母体、胎儿的影响。
3.2 解痉 解痉治疗一直是重度妊高征治疗的最重要的一环，因此，硫酸镁仍然是治疗重度妊高征的首选药。由于硫酸镁的有效治疗浓度与毒副反应的血镁相差甚窄，有效血镁浓度1.7~3.0 mmol/L(4.2~7.2 mg/dl)毒副反应的硫酸镁浓度为3.4 mmol/L，故临床使用风险较大。为减少硫酸镁的用量，联合应用新利尿合剂是目前应用较多的妊高征解痉方案，硫酸镁15~20 mg/d加入葡萄糖注射液中静脉滴注；呋塞米60 mg，多巴胺20 mg，酚妥拉明10 mg加入5%葡萄糖注射液500 ml中静脉滴注。
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3.3 扩容 重度妊高征的另一个重要的病理生理特征是相对低血容量和血液浓缩，因此，适当的扩容治疗对重度妊高征有帮助。扩容治疗指征：红细胞比容>0.35,全血黏度比值>3.6~3.7或血浆黏度>1.6，扩容治疗还必须严密观察血流动力学变化，随时监测肺动脉压，避免肺水肿和心力衰竭发生。
4 麻醉选择
持续硬膜外腔阻滞具有肌肉松弛好，扩张周围血管，对胎儿影响小等优点。麻醉后腹腔内压下降，宫内压降低，同时血管扩张增加子宫胎盘血流量，改善肾功能，减轻心脏负荷，对重度妊娠高血压综合征患者非常有利，适用于妊高征剖宫产手术。局麻药物多选用作用可靠、毒副作用小的药物，如2%利多卡因或1%罗哌卡因。0.75%布比卡因因其影响心脏，使用应小心谨慎。但DIC、凝血功能障碍、全身应用肝素、术前未查凝血功能而硬膜外腔阻滞麻醉穿刺过程中穿刺针进入皮肤即出血难止。子痫发作气道梗阻或意识不清无法配合麻醉，ASAⅢ~Ⅳ级者，不应选用硬膜外腔麻醉，选用气管内全麻较安全。全麻时要合理选用药，硫贲妥纳具有降低颅内压和扩张外周血管作用，使用于妊高征。但易透过胎盘屏障，诱导剂量应小于4 mg/kg。多年来，剖宫产全麻方法时用硫贲妥钠诱导，配以短效肌松药，以吸入全麻维持麻醉。近年来研究表明，异丙酚可有效地抑制产妇的应激反应，更适用于妊高征患者的诱导，不影响子宫血流和术后宫缩，而异丙酚有抗呕吐作用。但是，由于异丙酚可能对胎儿神经系统造成不利影响，在胎儿娩出前，不宜用作麻醉维持。局部麻醉的镇痛、肌松、降血压等效果欠佳，非不得已不宜选用。
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5 麻醉管理
严密监测和及时纠正手术中的血流动力学改变是麻醉处理的关键。妊高征患者虽然血容量相对不足，但循环系统却处于低排高阻状态，因此术中应根据血流动力学变化调整输液速度，预防发生心力衰竭和肺水肿。妊高征剖宫产术中一般不需输血，但遇前置胎盘、胎盘早剥、凝血功能异常、DIC时，术中出血增多，或术前严重贫血者应及时输全血或血液成分，尤其注意血液成分与凝血因子的补充，以维持循环、凝血功能的稳定。若血压下降，可用麻黄素升压以维持血压相对稳定，并积极补充液体量。由于交感神经被阻滞是心功能抑制的关键因素，对心功能的影响与阻滞平面的高低有关，重度妊高征心血管功能代偿差，而术前往往使用β 受体阻滞剂，所以硬膜外麻醉平面宜控制在T6以下，并加强循环监测，保持血压平稳。对严重妊高征，一般主张血压降至160~170/100~105 mm Hg左右，舒张压不能太低，否则可能影响子宫-胎盘的血供。
5.1 保持充足有效的供氧 是预防妊高征剖宫产尤其是先兆子癫、子癫患者手术顺利进行的关键。因增大的子宫挤压膈肌使功能残气量肺活量减少，呼吸抑制的危险增加。另外妊高征患耗氧进一步增加，因此容易发生低氧血症，出现不同程度的呼吸困难，增加诱发子癫的机会。
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5.2 用药方法 妊高征患者由于血浆蛋白受血液稀释的影响，总蛋白浓度下降，因此，与血浆蛋白结合率高的药物游离成分增加，从而使药效增强，中毒的危险性也增加。因此硬膜外用药应采取低浓度、分次注药的方法，避免阻滞平面过广甚至过高，影响呼吸及循环动力学稳定。
5.3 应注意术前用药对麻醉的影响 治疗剂量的硫酸镁可产生镇静作用，并可强化局麻药，强化和延长短效非去激化肌松药的作用，应用这些药物时减少剂量。镁尚可降低低血压引起的反射性交感神经缩血管反应及许多缩血管药引起的高血压反应的作用，硬膜外麻醉时，可加重一过性低血压程度，麻醉诱导时应缓慢进行，并密切注意血容量状况。地西泮有增强非去激化肌松药和减少琥珀胆碱用药量的功能。麻醉性镇疼药易促使小剂量硫喷妥纳、地西泮等出现呼吸抑制。利尿药引起的低血钾在术中容易诱发室性心律失常。β受体阻滞剂的应用，在降压的同时可抑制吸入麻醉药引起的反射性心率过快，使心脏代偿功能减弱。硝苯地平能增强恩氟烷等吸入麻醉药的心脏抑制作用。术前抗凝治疗有致硬膜外血肿之虑，而全麻用药禁忌较多，应严格掌握适应症。
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5.4 术后镇痛 妊高征一般延续到分娩后48 h才消退，术后24~72 h是发生子癫、心力衰竭的危险阶段，而术后72 h也是刀口疼痛最强的阶段，疼痛引起交感神经兴奋和儿茶酚胺分泌增加，势必加重妊高症患者血压的升高，增加并发症的发生。因此，术后镇痛十分必要。既往惯用的疼痛时再给药为是较晚，现主张定时或患者自控给药。妊高征患者经硬膜外或静脉自控给药，可获得术后镇痛、控制血压和制止高血压危象的满意效果，能防止术后子癫心力衰竭的发生。而且，患者自控镇痛对术后子宫收缩无不良影响，并能减轻产妇焦虑、紧张情绪反应，增加催乳素分泌，改善哺乳量。
参 考 文 献
[1] 应诗达.疑难合并症麻醉学.中国医药科技出版社，1996：191-194.
[2] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社，1998：113-121., 百拇医药(张玉庆 高凌雁)
1 妊高征的病因
有关妊高征的病因至今尚未完全阐明。目前公认的说法是：由于遗传方面的某些缺陷导致母-胎免疫功能失调，胎盘缺血、缺氧或免疫病理反应引起毒性因子产生，损伤血管内皮，引起全身小动脉痉挛，从而发生妊娠高血压综合征。
2 妊高征的病理生理
2.1 中枢神经系统 表现为高度易激惹性，如头痛、视力障碍及病理反射亢进等，其严重程度并不肯定与高血压的严重程度一致。妊高征死亡的孕妇中有30%~40%是由于发生了脑出血。
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2.2 心血管系统 持续收缩压大于18.7 kPa(140 mm Hg)或持续性舒张压大于12.0 kpa(90 mm Hg)。尽管患者体内总的水分和钠的含量增加，但由于体液和蛋白质从血管转移至血管外，结果导致血容量不足，严重者血容量缺失可达40%，而且出现低蛋白血症和外周水肿。严重妊高征者由于心室功能障碍、胶体渗透压降低、血管内静水压增高和肺毛细血管渗透性增加出现肺水增多倾向，约20%可以发生肺水肿。由于心脏前负荷及心搏量降低和左心室后负荷升高，可发生心力衰竭。
2.3 凝血 妊高征患者最常见的凝血功能障碍是相对性血小板减少(100~150)×109/L，尽管血小板计数正常，但功能可能受损。严重时患者凝血酶原和部分凝血激酶时间延长。
2.4 肾脏 由于肾小球血管收缩以及肾小球上皮细胞肿胀和纤维沉积，可以出现肾功能异常，表现为肾脏血流量和肾小球滤过率显著下降，血尿素氮和肌酐水平升高。
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2.5 肝脏 肝血流量减少，可出现谷草转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性酶酸升高。
2.6 胎盘 胎盘低灌注，可导致胎儿慢性缺氧和宫内发育迟缓。
3 术前治疗
目前重度妊高征的治疗仍然以对症治疗为主，即解痉、降压、扩容和预防各种并发症如DIC、脑血管意外、肝肾功能损害等。
3.1 降压 药物降压要求将舒张压控制在90~100 mm Hg，收缩压控制在140~160 mm Hg，平均动脉压控制在125 mm Hg；但要避免血压骤降至130/80 mm Hg以下，否则可能因为子宫胎盘灌注不足而导致胎儿宫内窘迫。常用药物：肼屈嗪、拉贝洛尔、甲基多巴、酮色林等，药物选择需注意其不良反应对母体、胎儿的影响。
3.2 解痉 解痉治疗一直是重度妊高征治疗的最重要的一环，因此，硫酸镁仍然是治疗重度妊高征的首选药。由于硫酸镁的有效治疗浓度与毒副反应的血镁相差甚窄，有效血镁浓度1.7~3.0 mmol/L(4.2~7.2 mg/dl)毒副反应的硫酸镁浓度为3.4 mmol/L，故临床使用风险较大。为减少硫酸镁的用量，联合应用新利尿合剂是目前应用较多的妊高征解痉方案，硫酸镁15~20 mg/d加入葡萄糖注射液中静脉滴注；呋塞米60 mg，多巴胺20 mg，酚妥拉明10 mg加入5%葡萄糖注射液500 ml中静脉滴注。
, 百拇医药
3.3 扩容 重度妊高征的另一个重要的病理生理特征是相对低血容量和血液浓缩，因此，适当的扩容治疗对重度妊高征有帮助。扩容治疗指征：红细胞比容>0.35,全血黏度比值>3.6~3.7或血浆黏度>1.6，扩容治疗还必须严密观察血流动力学变化，随时监测肺动脉压，避免肺水肿和心力衰竭发生。
4 麻醉选择
持续硬膜外腔阻滞具有肌肉松弛好，扩张周围血管，对胎儿影响小等优点。麻醉后腹腔内压下降，宫内压降低，同时血管扩张增加子宫胎盘血流量，改善肾功能，减轻心脏负荷，对重度妊娠高血压综合征患者非常有利，适用于妊高征剖宫产手术。局麻药物多选用作用可靠、毒副作用小的药物，如2%利多卡因或1%罗哌卡因。0.75%布比卡因因其影响心脏，使用应小心谨慎。但DIC、凝血功能障碍、全身应用肝素、术前未查凝血功能而硬膜外腔阻滞麻醉穿刺过程中穿刺针进入皮肤即出血难止。子痫发作气道梗阻或意识不清无法配合麻醉，ASAⅢ~Ⅳ级者，不应选用硬膜外腔麻醉，选用气管内全麻较安全。全麻时要合理选用药，硫贲妥纳具有降低颅内压和扩张外周血管作用，使用于妊高征。但易透过胎盘屏障，诱导剂量应小于4 mg/kg。多年来，剖宫产全麻方法时用硫贲妥钠诱导，配以短效肌松药，以吸入全麻维持麻醉。近年来研究表明，异丙酚可有效地抑制产妇的应激反应，更适用于妊高征患者的诱导，不影响子宫血流和术后宫缩，而异丙酚有抗呕吐作用。但是，由于异丙酚可能对胎儿神经系统造成不利影响，在胎儿娩出前，不宜用作麻醉维持。局部麻醉的镇痛、肌松、降血压等效果欠佳，非不得已不宜选用。
, 百拇医药
5 麻醉管理
严密监测和及时纠正手术中的血流动力学改变是麻醉处理的关键。妊高征患者虽然血容量相对不足，但循环系统却处于低排高阻状态，因此术中应根据血流动力学变化调整输液速度，预防发生心力衰竭和肺水肿。妊高征剖宫产术中一般不需输血，但遇前置胎盘、胎盘早剥、凝血功能异常、DIC时，术中出血增多，或术前严重贫血者应及时输全血或血液成分，尤其注意血液成分与凝血因子的补充，以维持循环、凝血功能的稳定。若血压下降，可用麻黄素升压以维持血压相对稳定，并积极补充液体量。由于交感神经被阻滞是心功能抑制的关键因素，对心功能的影响与阻滞平面的高低有关，重度妊高征心血管功能代偿差，而术前往往使用β 受体阻滞剂，所以硬膜外麻醉平面宜控制在T6以下，并加强循环监测，保持血压平稳。对严重妊高征，一般主张血压降至160~170/100~105 mm Hg左右，舒张压不能太低，否则可能影响子宫-胎盘的血供。
5.1 保持充足有效的供氧 是预防妊高征剖宫产尤其是先兆子癫、子癫患者手术顺利进行的关键。因增大的子宫挤压膈肌使功能残气量肺活量减少，呼吸抑制的危险增加。另外妊高征患耗氧进一步增加，因此容易发生低氧血症，出现不同程度的呼吸困难，增加诱发子癫的机会。
, 百拇医药
5.2 用药方法 妊高征患者由于血浆蛋白受血液稀释的影响，总蛋白浓度下降，因此，与血浆蛋白结合率高的药物游离成分增加，从而使药效增强，中毒的危险性也增加。因此硬膜外用药应采取低浓度、分次注药的方法，避免阻滞平面过广甚至过高，影响呼吸及循环动力学稳定。
5.3 应注意术前用药对麻醉的影响 治疗剂量的硫酸镁可产生镇静作用，并可强化局麻药，强化和延长短效非去激化肌松药的作用，应用这些药物时减少剂量。镁尚可降低低血压引起的反射性交感神经缩血管反应及许多缩血管药引起的高血压反应的作用，硬膜外麻醉时，可加重一过性低血压程度，麻醉诱导时应缓慢进行，并密切注意血容量状况。地西泮有增强非去激化肌松药和减少琥珀胆碱用药量的功能。麻醉性镇疼药易促使小剂量硫喷妥纳、地西泮等出现呼吸抑制。利尿药引起的低血钾在术中容易诱发室性心律失常。β受体阻滞剂的应用，在降压的同时可抑制吸入麻醉药引起的反射性心率过快，使心脏代偿功能减弱。硝苯地平能增强恩氟烷等吸入麻醉药的心脏抑制作用。术前抗凝治疗有致硬膜外血肿之虑，而全麻用药禁忌较多，应严格掌握适应症。
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5.4 术后镇痛 妊高征一般延续到分娩后48 h才消退，术后24~72 h是发生子癫、心力衰竭的危险阶段，而术后72 h也是刀口疼痛最强的阶段，疼痛引起交感神经兴奋和儿茶酚胺分泌增加，势必加重妊高症患者血压的升高，增加并发症的发生。因此，术后镇痛十分必要。既往惯用的疼痛时再给药为是较晚，现主张定时或患者自控给药。妊高征患者经硬膜外或静脉自控给药，可获得术后镇痛、控制血压和制止高血压危象的满意效果，能防止术后子癫心力衰竭的发生。而且，患者自控镇痛对术后子宫收缩无不良影响，并能减轻产妇焦虑、紧张情绪反应，增加催乳素分泌，改善哺乳量。
参 考 文 献
[1] 应诗达.疑难合并症麻醉学.中国医药科技出版社，1996：191-194.
[2] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社，1998：113-121., 百拇医药(张玉庆 高凌雁)