重型颅脑损伤并发应激性溃疡的护理体会
【摘要】 目的 探讨颅脑外伤后应激性溃疡致消化道出血患者的护理措施并总结相关经验。方法 对37例颅脑外伤后应激性溃疡患者进行回顾性分析，胃液出现咖啡色、暗红色或大便呈黑褐色、黑色,潜血实验阳性者可以判断为应激性溃疡,对其进行观察并提出个性化护理干预措施，同时采用预防出血的护理、留置胃管护理、出血期的护理、饮食护理、基础护理等综合护理方法。结果 本组并发应激性溃疡患者出血时间持续3~19 d，平均(5.64±12.27)d，其中15例输血治疗，输血量大于1000 ml 6例，其中1例因止血困难而行胃大部切除术。结论 采取全面及个性化的护理措施可以保障患者安全，有利于降低重型颅脑损伤患者并发应激性溃疡发生率，对已经并发溃疡出血患者，有利于缩短出血时间、减少出血量，进而改善重型颅脑损伤患者预后。
【关键词】颅脑损伤；应激性溃疡
应激性溃疡致消化道出血在以颅脑损伤为主要收治对象的基层医院脑外科较多见，本科2006年1月至2008年12月共收治重型颅脑损伤156例，入院时均符合GCS评分<8分，其中并发应激性溃疡37例，占23.72%，现将护理体会报告如下：
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者男22例，女15例，年龄12~73岁，平均(36.71±20.68)岁，交通事故20例，摔跌8例，殴打5例，空中重物击伤2例，其他原因2例。
1.2 临床表现 CT提示有硬膜外血肿12例，硬膜下血肿及脑内血肿20例，脑挫裂伤16例，颅骨骨折者26例，有2例患者CT未见任何异常，共有19例患者实施了开颅手术。
2 护理方法
2.1 预防出血的护理 密切观察患者呕吐物、大便颜色和量，早期使用H2受体拮抗剂，以抑制胃酸分泌，本组临床应用法莫替丁20 mg静脉推注，2次/d，奥美拉唑40 mg静脉推注，1次/d，持续1周，昏迷3 d以上患者常规上胃管行鼻饲，早期留置胃管予鼻饲饮食。
2.2 留置胃管护理 上胃管时，必须多次实验验证确保胃管在胃内，开始尝试注入生理盐水，患者未见呛咳现象，方可行鼻饲。并嘱患者家属注意防止胃管脱落，注意保持胃管开口的封闭和卫生。鼻饲前应抽胃液，观察是否有出血，如发现胃液呈咖啡色，应立即报告医生，并留标本备送检。
, 百拇医药
2.3 出血期的护理 胃液出现咖啡色、暗红色或大便呈黑褐色、黑色(潜血实验阳性)者可以判断为应激性溃疡发生，出血急性期绝对卧床，头偏一侧，避免呕血时造成窒息，并行胃肠减压，清除胃内积血，经胃管注入去甲肾上腺素冰盐水，50 ml/次(含去甲肾上腺素1 mg)，间隔2 h注入凝血酶400 U及云南白药0.25 g，静脉注射立止血1000 U，4次/d，密切监测血压、脉搏变化，根据病情调整输液速度和脱水剂的使用时机，如血压偏低，应立即报告医生，调整输液量，必要时应输血治疗。
2.4 饮食护理 出血时饮食护理时综合治疗中的一个重要环节，饮食合理有利于止血，否则可能诱发出血，加重病情，本组对出血量大，胃液OB(++)以上者，采取禁食，待出血停止，病情稳定后逐渐予流质饮食，第1天予牛奶、米汤等无刺激性食物，开始50 ml,6次/d，如无腹胀、打嗝，第2天逐渐增加鼻饲量及种类，对少量出血，胃液OB(+)者，不予禁食，可给温凉、清淡无刺激性流质。
2.5 基础护理 因大量出血的患者口腔有陈旧血液残留，细菌容易繁殖，因此，每日予生理盐水清洁口腔2次，如果口腔分泌物较多或异味较重，必要时送口腔分泌物细菌培养。同时，密切观察患者皮肤黏膜，观察穿刺部位凝血功能，患者排柏油样便时，粪便易引起臀部皮肤红肿糜烂，因此每次便后要用温水洗净檫干。
, 百拇医药
3 结果
本组并发应激性溃疡患者出血时间持续3~19 d，平均(5.64±12.27)d，其中15例输血治疗，输血量大于1000 ml 6例，其中1例因止血困难而行胃大部切除术。
4 讨论
应激性溃疡是重型颅脑损伤的常见并发症，属急性胃黏膜病变，发生率为17.4%~28.8%，重型颅脑损伤并发应激性溃疡出血者死亡率可高达50%~60%[1]。重型颅脑损伤并发应激性溃疡出血病因目前尚未完全阐明，可能与下列因素有关[2]：①在颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤应激状态下，可兴奋交感神经和迷走神经，可使胃黏膜血管痉挛收缩，血流量减少及黏膜下动静脉短路开放，使黏膜缺血缺氧加重而损害胃黏膜屏障，导致胃黏膜上皮损害发生糜烂、出血；②颅脑损伤后刺激副交感或抑制交感中枢，引起胃酸和胃蛋白酶的分泌增加，促使和加重胃黏膜屏障的损害；③颅脑损伤后可激活外源性凝血系统，凝血机制的异常在上消化道出血的发生中起一定作用；④常规使用糖皮质激素等药治疗，可损害胃黏膜屏障，易造成胃黏膜糜烂出血；⑤下丘脑或和垂体的直接或间接损害，引起内分泌功能紊乱，并使生长抑素对胃泌素调节发生紊乱，胃泌素的增高可以导致胃酸分泌增加，促进应激性溃疡的形成。
, 百拇医药
重型颅脑损伤后，机体处于高代谢状态，全身代谢平衡严重紊乱，尽早对危重患者行肠内营养支持[3]，可以阻断营养不良与免疫力低下的恶性循环，避免因肠道的细菌移位所致的严重感染及器官功能障碍综合征的发生，并有助于改善胃肠道黏膜的结构和功能，减少胃的饥饿性收缩，并中和胃酸，维持胃肠道的完整性，促进溃疡的愈合。但在损伤急性期并存在严重颅内高压的情况下，患者会有呕吐和胃排空延迟等胃肠功能抑制现象，此时不宜给胃肠营养[4]，以免加重呕吐造成误吸和肺部感染，因此，本组仅对昏迷3 d以上患者方开始行鼻饲。
综上所述，针对应激性溃疡形成机制，采取预防性治疗和护理措施，有利于降低重型颅脑损伤患者并发应激性溃疡发生率[5]，对已经并发溃疡出血患者，实施规范化、个体化护理措施更为重要，有利于缩短出血时间、减少出血量，进而改善重型颅脑损伤患者预后。
参 考 文 献
[1] 郑刚，马军，唐国庆，等.重型颅脑损伤256例临床分析.中国实用神经疾病杂志,2006,9(6)：47-48.
[2] 刘明铎,王伟民,王国良.实用颅脑损伤学.人民军医出版社,2003:373-374.
[3] 聂莉,唐运淘,刘伦波.重型颅脑损伤上消化道溃疡出血的防治.中华消化内镜杂志,2002,19(6):354-356.
[4] 秦怀洲,高国栋,唐红卫.重型颅脑损伤后应激性溃疡出血的预防研究.创伤外科杂志,2005,7(3)178-181.
[5] 张艳艳，徐元清.脑外伤应激性溃疡的预防及护理体会.齐鲁护理杂志,2006,12(9)：1815-1816., 百拇医药(苏 萍 张 震 程 圆 徐 冉)
【关键词】颅脑损伤；应激性溃疡
应激性溃疡致消化道出血在以颅脑损伤为主要收治对象的基层医院脑外科较多见，本科2006年1月至2008年12月共收治重型颅脑损伤156例，入院时均符合GCS评分<8分，其中并发应激性溃疡37例，占23.72%，现将护理体会报告如下：
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者男22例，女15例，年龄12~73岁，平均(36.71±20.68)岁，交通事故20例，摔跌8例，殴打5例，空中重物击伤2例，其他原因2例。
1.2 临床表现 CT提示有硬膜外血肿12例，硬膜下血肿及脑内血肿20例，脑挫裂伤16例，颅骨骨折者26例，有2例患者CT未见任何异常，共有19例患者实施了开颅手术。
2 护理方法
2.1 预防出血的护理 密切观察患者呕吐物、大便颜色和量，早期使用H2受体拮抗剂，以抑制胃酸分泌，本组临床应用法莫替丁20 mg静脉推注，2次/d，奥美拉唑40 mg静脉推注，1次/d，持续1周，昏迷3 d以上患者常规上胃管行鼻饲，早期留置胃管予鼻饲饮食。
2.2 留置胃管护理 上胃管时，必须多次实验验证确保胃管在胃内，开始尝试注入生理盐水，患者未见呛咳现象，方可行鼻饲。并嘱患者家属注意防止胃管脱落，注意保持胃管开口的封闭和卫生。鼻饲前应抽胃液，观察是否有出血，如发现胃液呈咖啡色，应立即报告医生，并留标本备送检。
, 百拇医药
2.3 出血期的护理 胃液出现咖啡色、暗红色或大便呈黑褐色、黑色(潜血实验阳性)者可以判断为应激性溃疡发生，出血急性期绝对卧床，头偏一侧，避免呕血时造成窒息，并行胃肠减压，清除胃内积血，经胃管注入去甲肾上腺素冰盐水，50 ml/次(含去甲肾上腺素1 mg)，间隔2 h注入凝血酶400 U及云南白药0.25 g，静脉注射立止血1000 U，4次/d，密切监测血压、脉搏变化，根据病情调整输液速度和脱水剂的使用时机，如血压偏低，应立即报告医生，调整输液量，必要时应输血治疗。
2.4 饮食护理 出血时饮食护理时综合治疗中的一个重要环节，饮食合理有利于止血，否则可能诱发出血，加重病情，本组对出血量大，胃液OB(++)以上者，采取禁食，待出血停止，病情稳定后逐渐予流质饮食，第1天予牛奶、米汤等无刺激性食物，开始50 ml,6次/d，如无腹胀、打嗝，第2天逐渐增加鼻饲量及种类，对少量出血，胃液OB(+)者，不予禁食，可给温凉、清淡无刺激性流质。
2.5 基础护理 因大量出血的患者口腔有陈旧血液残留，细菌容易繁殖，因此，每日予生理盐水清洁口腔2次，如果口腔分泌物较多或异味较重，必要时送口腔分泌物细菌培养。同时，密切观察患者皮肤黏膜，观察穿刺部位凝血功能，患者排柏油样便时，粪便易引起臀部皮肤红肿糜烂，因此每次便后要用温水洗净檫干。
, 百拇医药
3 结果
本组并发应激性溃疡患者出血时间持续3~19 d，平均(5.64±12.27)d，其中15例输血治疗，输血量大于1000 ml 6例，其中1例因止血困难而行胃大部切除术。
4 讨论
应激性溃疡是重型颅脑损伤的常见并发症，属急性胃黏膜病变，发生率为17.4%~28.8%，重型颅脑损伤并发应激性溃疡出血者死亡率可高达50%~60%[1]。重型颅脑损伤并发应激性溃疡出血病因目前尚未完全阐明，可能与下列因素有关[2]：①在颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤应激状态下，可兴奋交感神经和迷走神经，可使胃黏膜血管痉挛收缩，血流量减少及黏膜下动静脉短路开放，使黏膜缺血缺氧加重而损害胃黏膜屏障，导致胃黏膜上皮损害发生糜烂、出血；②颅脑损伤后刺激副交感或抑制交感中枢，引起胃酸和胃蛋白酶的分泌增加，促使和加重胃黏膜屏障的损害；③颅脑损伤后可激活外源性凝血系统，凝血机制的异常在上消化道出血的发生中起一定作用；④常规使用糖皮质激素等药治疗，可损害胃黏膜屏障，易造成胃黏膜糜烂出血；⑤下丘脑或和垂体的直接或间接损害，引起内分泌功能紊乱，并使生长抑素对胃泌素调节发生紊乱，胃泌素的增高可以导致胃酸分泌增加，促进应激性溃疡的形成。
, 百拇医药
重型颅脑损伤后，机体处于高代谢状态，全身代谢平衡严重紊乱，尽早对危重患者行肠内营养支持[3]，可以阻断营养不良与免疫力低下的恶性循环，避免因肠道的细菌移位所致的严重感染及器官功能障碍综合征的发生，并有助于改善胃肠道黏膜的结构和功能，减少胃的饥饿性收缩，并中和胃酸，维持胃肠道的完整性，促进溃疡的愈合。但在损伤急性期并存在严重颅内高压的情况下，患者会有呕吐和胃排空延迟等胃肠功能抑制现象，此时不宜给胃肠营养[4]，以免加重呕吐造成误吸和肺部感染，因此，本组仅对昏迷3 d以上患者方开始行鼻饲。
综上所述，针对应激性溃疡形成机制，采取预防性治疗和护理措施，有利于降低重型颅脑损伤患者并发应激性溃疡发生率[5]，对已经并发溃疡出血患者，实施规范化、个体化护理措施更为重要，有利于缩短出血时间、减少出血量，进而改善重型颅脑损伤患者预后。
参 考 文 献
[1] 郑刚，马军，唐国庆，等.重型颅脑损伤256例临床分析.中国实用神经疾病杂志,2006,9(6)：47-48.
[2] 刘明铎,王伟民,王国良.实用颅脑损伤学.人民军医出版社,2003:373-374.
[3] 聂莉,唐运淘,刘伦波.重型颅脑损伤上消化道溃疡出血的防治.中华消化内镜杂志,2002,19(6):354-356.
[4] 秦怀洲,高国栋,唐红卫.重型颅脑损伤后应激性溃疡出血的预防研究.创伤外科杂志,2005,7(3)178-181.
[5] 张艳艳，徐元清.脑外伤应激性溃疡的预防及护理体会.齐鲁护理杂志,2006,12(9)：1815-1816., 百拇医药(苏 萍 张 震 程 圆 徐 冉)