重型颅脑外伤的病情监测
【摘要】 目的 探讨重型颅脑外伤病情监测的项目及意义。方法 回顾性分析本院2007年11月至2008年11月收治的78例重型颅脑外伤患者的临床资料。结果 78例中治愈44例，治愈率56.41%；死亡24例，死亡率30.77%；致残10例，致残率12.82%。结论 严密监测神经系统、生命体征、颅脑影像学、并发症变化，为正确诊断、治疗提供依据，分秒必争地实施有效的抢救治疗措施，可降低死亡率、致残率，提高生存质量。
【关键词】 重型颅脑外伤；病情观察
重型颅脑外伤病情危重而复杂，变化快，严重威胁患者的生命，必须严密监测神经系统、生命体征、颅脑影像学、并发症变化，及时做出正确判断，实施有效的抢救治疗。本院2007年11月至2008年11月收治的78例重型颅脑外伤患者，对其临床资料进行回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组78例，男57例，女21例，年龄10-69岁，GCS评分均在3~8分。受伤原因：交通事故58例，坠落伤12例，跌伤8例。
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1.2 方法 通过体检监测意识状态、瞳孔、肢体功能等神经系统体征；用自动监测仪监测体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征；动态监测头CT变化；通过临床表现、化验、辅助检查监测并发症情况。
2 结果
手术治疗57例，非手术治疗21例。治愈44例，治愈率56.4%；死亡24例，死亡率30.7%；致残10例，致残率12.8%。死亡原因为脑疝、呼吸循环衰竭、多脏器功能衰竭。
3 讨论
重型颅脑外伤病情往往具有多变、易变的特点，常用来监测病情的项目如下。
3.1 神经系统监测
3.1.1 意识状态 意识变化是判断颅脑损伤的重要措施之一，分为清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。要严密监测意识障碍的程度及其变化趋势，Glasgow评分是目前通行的评估方法。每15~30 min进行一次GCS评分，如有以下情况常提示颅内血肿的可能：GCS评分减少；烦躁不安者突然转为安静；有昏迷-清醒-昏迷改变；神志转清后，伴有剧烈头痛、频繁呕吐等颅内高压及脑受压表现；意识障碍进行性加重。
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3.1.2 瞳孔 瞳孔的变化是反映颅脑损伤程度及病情发展的重要指标，每15~30 min观察瞳孔一次。如双侧瞳孔对称性缩小，多系蛛网膜下腔出血、动眼神经受刺激；瞳孔时大时小，眼球位置歪斜或凝视，光反射消失，提示中脑损伤；双侧瞳孔极度缩小，提示脑桥损伤；脑疝瞳孔典型改变是伤后一侧瞳孔一过性缩小，很快出现一侧或双侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，眼球固定，是病情危重表现，应立即采取积极抢救措施。
3.1.3 肢体功能 仔细检查肢体感觉、运动及反射功能，判断有无偏瘫、单瘫。如果患者逐渐出现肢体活动障碍，尤其是继发于意识障碍加重和瞳孔改变，则提示病情恶化[1]。
3.2 生命体征监测 伤后生命体征的变化，能较早反映颅内继发性损伤的情况，每15~30 min测量呼吸、血压、脉搏一次。
3.2.1 呼吸 脑干损伤时，可出现呼吸紊乱，表浅或不规则，严重者呼吸停止，注意观察呼吸频率、深度和类型。
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3.2.2 血压、脉搏 伤后血压升高，脉博、呼吸变慢，提示脑受压、颅内压增高。伤后血压下降，脉速而弱，呼吸减慢，多为脑干损伤或合并休克。
3.2.3 体温 伤后高热，伴意识障碍，多为丘脑下部或脑干损伤所致中枢性高热，需持续物理降温。急性期可出现38℃左右吸收热，5~7 d后可逐渐下降。如体温持续不退或下降后又上升，或伤后3~4 d始出现发热，应考虑感染所致[2]，注意伤口、颅内、肺部或泌尿系感染可能性。
3.3 颅脑影像学监测 伤后尽快行第一次头CT检查，伤后5~7 d内每天行头CT检查，如出现意识状态、瞳孔、生命体征等变化时随时复查头CT，主要监测内容包括：颅内血肿、脑挫伤、中线结构移位或受压、脑干受压、脑室及蛛网膜下腔积血、脑积水、轴索损伤、脑水肿、缺血性脑梗塞等情况，重点是动态观察，判断有无占位效应、手术指征及指导手术方案选择。
3.4 并发症监测 重型颅脑外伤并发症多，可直接影响预后，及时发现并发症，可提高治愈率，降低死亡率。
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3.4.1 颅内高压 颅内各种原发性、继发性损伤可引起颅内的容积代偿失调导致颅内高压。如不及早发现及控制，可导致脑灌注压下降、脑血流量不足、脑代谢障碍、脑电生理活动异常和脑疝形成等严重后果，可直接导致死亡。
3.4.2 低氧血症 有研究表明脑外伤后曾出现低血压和低氧血症的患者预后明显较差。连续监测血氧饱和度、动脉血气分析发现，伤后低氧血症发生率高达60%~70%，如能及时发现，并尽早采取切实可行的措施以保证稳定而充分的通气，可达到防治继发性脑损害的目的[3]。
3.4.3 电解质紊乱 伤后常需使用渗透性脱水利尿剂，血容量补充又不及时、不足，易出现脱水、高钠血症、低钾血症，各种电解质紊乱均可出现，使原有病情加重。
3.4.4 糖代谢异常 伤后由于急性应激、输入葡萄糖液体等因素，易出现高血糖，影响预后。
3.4.5 应激性溃疡 脑外伤后由于下丘脑功能紊乱、急性应激、交感神经过度兴奋，可导致应激性溃疡，甚至出血，轻者仅表现为排黑便，重者可出现呕血，甚至失血性休克。
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3.4.6 癫痫发作，甚至持续状态 癫痫发作时可导致血压、颅内压波动，呼吸异常，机体耗氧量增加，诱发或加重颅内出血，使脑外伤的病情加重，注意防治癫痫，尽快控制持续状态。
3.4.7 脑血管痉挛 这是颅脑损伤后常见而严重的并发症，决定预后的重要因素，它影响脑血流，使脑循环减慢，导致脑灌注不足，引起相应受累血管供应区脑组织产生缺血性脑梗塞，最终导致死亡。因颅脑外伤而死亡的病例中，发现90%有缺血性脑梗死[4]。
3.4.8 肺部感染 重型颅脑外伤中后期，肺部感染成为主要并发症和死亡原因。患者因中枢性呼吸功能障碍引起呼吸异常，咳嗽反射减弱或消失，排痰功能减弱，尤其是建立人工气道后，呼吸道防御功能降低，易出现误吸而导致肺部感染。
对重型颅脑外伤患者严密监测神经系统、生命体征、颅脑影像学、并发症等情况的变化，及时作出正确判断，为正确诊断、治疗提供依据，分秒必争地实施有效的抢救治疗措施，可降低死亡率、致残率，提高生存质量。
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参 考 文 献
[1] 郑冬莉.对颅脑损伤患者神经系统的观察与评价.西南军医，2007，9(5)：136-137.
[2] 谢永肖.重型颅脑损伤患者的临床观察及护理.国际医药卫生导报，2006，12(15)：132-133.
[3] 赵洪洋.神经外科学新进展.湖北科学技术出版社，2003：42-54.
[4] Romer B，Bellner J，Kongstad P et al.Elevated Transcranial Doppler flow velocities after severe head injury：cerebral vasospasm or hyperemia.J Neurosurg，1996，85：97., http://www.100md.com(宋海锋 毛怀东 魏建彬 黄 斌 莫文庆)
【关键词】 重型颅脑外伤；病情观察
重型颅脑外伤病情危重而复杂，变化快，严重威胁患者的生命，必须严密监测神经系统、生命体征、颅脑影像学、并发症变化，及时做出正确判断，实施有效的抢救治疗。本院2007年11月至2008年11月收治的78例重型颅脑外伤患者，对其临床资料进行回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组78例，男57例，女21例，年龄10-69岁，GCS评分均在3~8分。受伤原因：交通事故58例，坠落伤12例，跌伤8例。
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1.2 方法 通过体检监测意识状态、瞳孔、肢体功能等神经系统体征；用自动监测仪监测体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征；动态监测头CT变化；通过临床表现、化验、辅助检查监测并发症情况。
2 结果
手术治疗57例，非手术治疗21例。治愈44例，治愈率56.4%；死亡24例，死亡率30.7%；致残10例，致残率12.8%。死亡原因为脑疝、呼吸循环衰竭、多脏器功能衰竭。
3 讨论
重型颅脑外伤病情往往具有多变、易变的特点，常用来监测病情的项目如下。
3.1 神经系统监测
3.1.1 意识状态 意识变化是判断颅脑损伤的重要措施之一，分为清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。要严密监测意识障碍的程度及其变化趋势，Glasgow评分是目前通行的评估方法。每15~30 min进行一次GCS评分，如有以下情况常提示颅内血肿的可能：GCS评分减少；烦躁不安者突然转为安静；有昏迷-清醒-昏迷改变；神志转清后，伴有剧烈头痛、频繁呕吐等颅内高压及脑受压表现；意识障碍进行性加重。
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3.1.2 瞳孔 瞳孔的变化是反映颅脑损伤程度及病情发展的重要指标，每15~30 min观察瞳孔一次。如双侧瞳孔对称性缩小，多系蛛网膜下腔出血、动眼神经受刺激；瞳孔时大时小，眼球位置歪斜或凝视，光反射消失，提示中脑损伤；双侧瞳孔极度缩小，提示脑桥损伤；脑疝瞳孔典型改变是伤后一侧瞳孔一过性缩小，很快出现一侧或双侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，眼球固定，是病情危重表现，应立即采取积极抢救措施。
3.1.3 肢体功能 仔细检查肢体感觉、运动及反射功能，判断有无偏瘫、单瘫。如果患者逐渐出现肢体活动障碍，尤其是继发于意识障碍加重和瞳孔改变，则提示病情恶化[1]。
3.2 生命体征监测 伤后生命体征的变化，能较早反映颅内继发性损伤的情况，每15~30 min测量呼吸、血压、脉搏一次。
3.2.1 呼吸 脑干损伤时，可出现呼吸紊乱，表浅或不规则，严重者呼吸停止，注意观察呼吸频率、深度和类型。
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3.2.2 血压、脉搏 伤后血压升高，脉博、呼吸变慢，提示脑受压、颅内压增高。伤后血压下降，脉速而弱，呼吸减慢，多为脑干损伤或合并休克。
3.2.3 体温 伤后高热，伴意识障碍，多为丘脑下部或脑干损伤所致中枢性高热，需持续物理降温。急性期可出现38℃左右吸收热，5~7 d后可逐渐下降。如体温持续不退或下降后又上升，或伤后3~4 d始出现发热，应考虑感染所致[2]，注意伤口、颅内、肺部或泌尿系感染可能性。
3.3 颅脑影像学监测 伤后尽快行第一次头CT检查，伤后5~7 d内每天行头CT检查，如出现意识状态、瞳孔、生命体征等变化时随时复查头CT，主要监测内容包括：颅内血肿、脑挫伤、中线结构移位或受压、脑干受压、脑室及蛛网膜下腔积血、脑积水、轴索损伤、脑水肿、缺血性脑梗塞等情况，重点是动态观察，判断有无占位效应、手术指征及指导手术方案选择。
3.4 并发症监测 重型颅脑外伤并发症多，可直接影响预后，及时发现并发症，可提高治愈率，降低死亡率。
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3.4.1 颅内高压 颅内各种原发性、继发性损伤可引起颅内的容积代偿失调导致颅内高压。如不及早发现及控制，可导致脑灌注压下降、脑血流量不足、脑代谢障碍、脑电生理活动异常和脑疝形成等严重后果，可直接导致死亡。
3.4.2 低氧血症 有研究表明脑外伤后曾出现低血压和低氧血症的患者预后明显较差。连续监测血氧饱和度、动脉血气分析发现，伤后低氧血症发生率高达60%~70%，如能及时发现，并尽早采取切实可行的措施以保证稳定而充分的通气，可达到防治继发性脑损害的目的[3]。
3.4.3 电解质紊乱 伤后常需使用渗透性脱水利尿剂，血容量补充又不及时、不足，易出现脱水、高钠血症、低钾血症，各种电解质紊乱均可出现，使原有病情加重。
3.4.4 糖代谢异常 伤后由于急性应激、输入葡萄糖液体等因素，易出现高血糖，影响预后。
3.4.5 应激性溃疡 脑外伤后由于下丘脑功能紊乱、急性应激、交感神经过度兴奋，可导致应激性溃疡，甚至出血，轻者仅表现为排黑便，重者可出现呕血，甚至失血性休克。
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3.4.6 癫痫发作，甚至持续状态 癫痫发作时可导致血压、颅内压波动，呼吸异常，机体耗氧量增加，诱发或加重颅内出血，使脑外伤的病情加重，注意防治癫痫，尽快控制持续状态。
3.4.7 脑血管痉挛 这是颅脑损伤后常见而严重的并发症，决定预后的重要因素，它影响脑血流，使脑循环减慢，导致脑灌注不足，引起相应受累血管供应区脑组织产生缺血性脑梗塞，最终导致死亡。因颅脑外伤而死亡的病例中，发现90%有缺血性脑梗死[4]。
3.4.8 肺部感染 重型颅脑外伤中后期，肺部感染成为主要并发症和死亡原因。患者因中枢性呼吸功能障碍引起呼吸异常，咳嗽反射减弱或消失，排痰功能减弱，尤其是建立人工气道后，呼吸道防御功能降低，易出现误吸而导致肺部感染。
对重型颅脑外伤患者严密监测神经系统、生命体征、颅脑影像学、并发症等情况的变化，及时作出正确判断，为正确诊断、治疗提供依据，分秒必争地实施有效的抢救治疗措施，可降低死亡率、致残率，提高生存质量。
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参 考 文 献
[1] 郑冬莉.对颅脑损伤患者神经系统的观察与评价.西南军医，2007，9(5)：136-137.
[2] 谢永肖.重型颅脑损伤患者的临床观察及护理.国际医药卫生导报，2006，12(15)：132-133.
[3] 赵洪洋.神经外科学新进展.湖北科学技术出版社，2003：42-54.
[4] Romer B，Bellner J，Kongstad P et al.Elevated Transcranial Doppler flow velocities after severe head injury：cerebral vasospasm or hyperemia.J Neurosurg，1996，85：97., http://www.100md.com(宋海锋 毛怀东 魏建彬 黄 斌 莫文庆)