剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术临床对比分析
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妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的妊娠合并症,由于晚婚、晚育、高龄分娩的增多及超声诊断的普及,近年来发生率有上升趋势。由于肌瘤生长部位不同,可对妊娠、分娩及产褥期造成不同影响,故处理是否适当直接关系到母儿健康。然而,剖宫产同时是否对肌瘤进行剔除,一直存有争议。2003年1月至2007年12月,笔者对97例妊娠合并子宫肌瘤的患者在剖宫产同时进行了肌瘤剔除术进行对比分析,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 肌瘤剔除组例，年龄23~36岁,平均32.2岁。孕37+2~42-3周。初产妇52例,经产妇45例。均在妊娠期经B超发现。浆膜下87例,肌壁间9例,1例黏膜下。肌瘤直径大小为0.1~10 cm,平均(2.9±0.8)cm。另随机选取101例同期行单纯剖宫产的产妇设为对照组,年龄24~36岁,平均31.9岁,孕37+1~42-1周。两组均无下腹部手术史,无凝血功能异常及各项产科合并症或并发症,两组一般资料比较具有可比性。
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1.2 手术方法 采用腹膜内子宫下段剖宫产,娩出胎儿,缝合子宫切口后行子宫肌瘤剔除术。在瘤的基底部或周围注入缩宫素12~20 U[1],根据瘤的位置、大小及数目选择合适的切口。在肌瘤表面切开假包膜达肌瘤核,鼠齿钳钳夹肌瘤向外提拉,用食指或刀柄在假包膜与瘤核之间快速钝性分离,较大的壁间肌瘤剥离时应注意尽量不穿透宫腔。用1号可吸收线间断缝合瘤腔,再褥式缝合子宫切口。另外直径<1.0 cm的浆膜表面的肌瘤,于其基底部用4号丝线结扎,待其萎缩脱落,无需其他处理。术后给予足量抗生素,肌肉注射缩宫素10 U每8 h 1次,共6次。
1.3 观察指标 分别观察两组产妇的手术时间、术中出血量及术后24 h阴道流血量、术后肛门排气时间、产褥病率(产后6 d内用口表每日测量体温4次,其中2次≥38℃)及住院天数等情况,出血量估计采用容积法和称重法。
1.4 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 两组术中出血量及手术时间等情况比较见表1。
2.2 随访 97例剖宫产+子宫肌瘤剔除术患者术后均无发热和感染,腹部切口甲级愈合;产后
42 d检查产妇子宫复旧良好,恶露持续时间及产褥方面无明显差异。产后半年、1年、2年随访,无一例复发。
3 讨论
3.1 子宫肌瘤对妊娠的影响 子宫肌瘤对妊娠的影响可因肌瘤的大小和生长部位不同而异。黏膜下或肌壁间肌瘤单个较大或多发性,常使子宫肌瘤发育不良或宫腔被挤压变形,孕产物随孕期增长致宫腔压力大,会促发子宫收缩导致流产或早产。较大的子宫肌瘤可能影响胎儿宫内活动,导致胎位异常,如横位、臀位等,肌瘤如果位于宫颈部或宫体下段或嵌顿于盆腔可阻碍胎先露入盆或下降,导致梗阻性难产。多发性子宫肌瘤,尤其肌壁间肌瘤影响子宫收缩,易致产后出血,。
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3.2 子宫肌瘤处理方式 对于剖宫产术中是否同时剔除肌瘤,一直没有统一的观点。一种观点认为妊娠期子宫壁血供丰富,剖宫产时剔除肌瘤出血较多,易造成产后出血或增加感染机会,并且因胎儿娩出后子宫收缩导致肌瘤与周围界限不清,手术难度增加,同时产后肌瘤可缩小,故不主张在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术；另一种观点则认为妊娠时子宫肌瘤边界大多较清晰易于分离,剖宫产术中如不同时处理可能会影响子宫缩复,导致盆腔感染机会增加,并且再次手术又增加了患者的痛苦和经济负担,因此主张剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术[2]。本组研究表明剖宫产时剔除子宫肌瘤与单纯剖宫产组相比术中出血量增加不多,手术难度也无明显增加,剖宫产同时行肌瘤剔除可免除二次开腹手术[3],并减少今后因肌瘤增大过度而行子宫切除,从而使卵巢因缺乏靶器官而早衰,妇女提前进入更年期,影响生活质量。本研究的统计数据也支持上述结论。
因此笔者认为,选择合适的病例,剖宫产同时行肌瘤剔除术是有必要的,也是可行的。但要严格掌握手术的指征及娴熟的手术技能,术中权衡利弊,避免如处理不当导致子宫切除,给产妇带来心理和精神上的痛苦。
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参考文献
[1] Sapmaz E，Celik H,Altungul A.Bilateral ascending uterine artery ligation vs tourniquetuse for hemostasis in cesarean myomectomy.Acom-parison.JReprod Med，2003，48:950-954.
[2] 乔福元.妊娠合并子宫肌瘤的处理.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(3):179-180.
[3] 郑郑,刘颖,陈庆云,等.剖宫产术中对合并子宫肌瘤处理的探讨.中日友好医院学报，2005，19(6):337-339., 百拇医药(王丽华 王丽平)