难于确诊的食道结核1例分析
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1 病例资料
男，26岁。因无明显诱因出现吞咽疼痛，偶有低热，活动后时有气短，伴乏力、消瘦一个月入院。无咳嗽、咳痰及声音嘶哑，双肺呼吸音清；腹部平软，无压痛，未及包块；全身未触及浅表肿大淋巴结；否认结核及肝炎病史。化验检查：血白细胞13.90×109/L，血红蛋白121g/L，粒细胞12.20×109，红细胞沉降率46.00 mm/h；尿潜血2+，红细胞3~5个/高倍镜视野，酸碱度pH 6~7；癌胚抗原0~5 ng/ml。
食道钡餐造影：食道中下段不规则狭窄、充盈缺损及黏膜破坏，可见小龛影，钡剂通过轻度受阻，周围见软组织肿块，病变段食管未见明显蠕动及张缩，考虑为中段食道癌。
胸部CT检查：纵隔内见多个肿大淋巴结(图1)，边界欠清，主要位于隆突下，食管前方，部分融合成团，肿大淋巴结压迫食道前壁及侧壁，并与食道分界不清。增强扫描部分淋巴结不均匀强化，肺内未见异常病灶(图2)。提示为食道癌。
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食道镜活检病理：食道慢性溃疡性病变(图3)。结合抗炎对症治疗2周复查，胸部CT示：右肺上叶尖段见多发结节状高密度影(图4)，部分融合斑片状，气管前腔静脉及管隆突下见软组织肿块影，密度不均，隆突下软组织影与局部食管相通。疑食道结核，遂行PPD化验检查：结果为强阳性。综合临床，考虑本例为纵隔淋巴结结核累及食道伴肺内支气管播散可能性较大。
2 讨论
食道结核临床极为少见，分原发性和继发性两种。据文献报道继发性食道结核较常见，可归纳为以下五种[1，2]：①食道原有病变如食道炎、溃疡、肿瘤或机体抵抗力极度低下，当食用被结核杆菌污染的的食物及吞咽大量结核杆菌时，结核菌易在受损的的食道黏膜处感染并发展为食道结核；②食道周围结核直接侵犯食道，如纵隔淋巴结结核、肺结核、胸椎结核直接侵犯食道；③由咽喉结核直接蔓延而至；④气管旁、支气管淋巴结核淋巴液返流而至；⑤全身血行播散性肺结核的一部分。其中最常见的感染途径是食道周围结核侵犯食道。分析本例考虑由纵隔淋巴结结核破溃累及食道并引起肺内支气管播散所致。
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2.1 临床特点 ①临床症状无特异性，几乎都有吞咽困难及轻度咽下功能障碍，部分患者伴胸骨后疼痛发热、体质量减轻、乏力、盗汗及贫血等，表现及发展过程与食道恶性肿瘤相似；②发病率低，因此在诊断及鉴别诊断中和容易被忽视；③食道结核可引起食道憩室和食道狭窄，可并发食道气管瘘，食道穿孔引起纵隔炎等。
2.2 影像学表现 影像学检查是诊断食道结核的重要手段，以食道钡餐为首选，但X线检查缺乏特异性，易误诊为食道恶性肿瘤。CT检查为辅助手段，对于食道壁的厚度，有无细小钙化、小的坏死腔、食道周围情况显示准确。
2.3 鉴别诊断 食道结核多发生于青壮年，低于45岁，女性多见。症状较轻，呈非进行性吞咽困难，病程多数较短，皮肤结核菌素实验阳性，血清结核抗体阳性，血沉快。纵隔淋巴结核引起食道结核诊断较困难，常误诊为其他病变，食道镜检是诊断食道病变的金标准，但食道结核由于病灶部位较深，特别是溃疡性，常常不能通过食道镜活检取得准确的病理学诊断。本例钡餐造影表现为充盈缺损、狭窄、溃疡和窦道改变缺乏特异性[3]。
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食道结核应与食道Ca相鉴别：①食道结核以管腔狭窄较常见，向心性病变的管壁与正常管壁分界清楚，管腔虽狭窄但仍可见轻度扩张，龛影位于腔外，而食道癌反之，充盈缺损明显，病变偏心性为主，分界截然，低张造影无扩张表现，腔内龛影，发病年龄较大；②食道结核病程时间长，往往可以发现胸或肺部结核病灶同时存在，食道癌则极少见；③食道结核常伴有长期低热、盗汗等结核中毒症状；④对症药物治疗后症状可缓解，而食道癌则进行性加重[4]。所以，此类年轻患者应详细了解病史，反复活检，尽早取得病理诊断依据，在诊断食道癌时要谨慎。
参考文献
[1] Jayanthi V ,Victor S,Nayak VM.Primary and periesophageal tuerculosis.Trop Geogr Med，1990,42:151-156.
[2] 谢东，苏丹柯，周小燕，等.良恶性胃肠道间质瘤的CT与病理对照研究.影像诊断与介入放射学，2006，15(5)：216-219.
[3] 邓栓江,越恒忠，薄献生，等.食管结核的X线诊断及鉴别诊断.中华放射学杂志，1994，28(2)：119-121.
[4] Nagib,Lala,Konchhar R,et al.Maging of esophageal tuberculosis a review of 23 cases.Acta Radiol,2003,44(3):329-333., 百拇医药(高丽群)