OMOM胶囊内镜检查疑诊小肠出血37例分析(2)
2.3 胶囊内镜对小肠出血检查结果 在37受检患者中，33例患者发现小肠病变，病变检出率为89.19%。结合临床表现及检查、检验基本明确小肠出血部位及病因的患者31例，临床诊断符合率为83.78%，包括毛细血管扩张表现4例，小肠静脉血管畸形11例，小肠黏膜多发溃疡、糜烂导致出血10例，小肠肿瘤或黏膜下肿瘤4例，克罗恩病2例。在检查中，发现活动性出血3例。在诊断小肠肿瘤及黏膜下肿瘤者中，1例手术证实回肠末端腺癌，另3例行肠系膜上动脉血管造影，其中2例有异常显影的血管团，其中1例手术证实为间质瘤。
3 讨论
小肠出血在胃肠道疾病导致出血中所占比例较小，只有约3%~5%左右，包括隐性出血和显性出血，前者包括大便潜血阳性和(或)缺铁性贫血，后者则指肉眼明显可见的血便。在胶囊内镜问世前，由于长期缺乏便捷、高效的检查手段，而且由于小肠出血常呈慢性、间断性，出血部位常随肠管蠕动、收缩而变化不定，因此临床确诊小肠出血常较困难[1]。既往文献表明，高达50%的小肠出血诊断不明，成为临床诊治的难点[2]。而胶囊内镜的问世，以其安全、舒适、便捷、高效迅速为小肠出血的诊断带来里程碑式的改变，使临床医生对小肠疾病的诊断水平得到很大提高。Pennazio等对91例患者平均随访18个月，认为胶囊内镜诊断不明原因消化道出血的敏感性高达89%[3]，且发现在后推进式小肠镜检查为正常的患者中，胶囊内镜病变检出率仍可为57.14%，表明了胶囊内镜对不明原因的小肠出血的诊断能力较推进式小肠镜优越[4]。Lewis等的统计结果也支持上述论断，他们在所观察的11例被疑为小肠出血的患者中，7例被检出出血灶；在9 例远端小肠出血灶中，胶囊内镜检出5 例，而推进式小肠镜均无发现[5]。以上结论考虑与医师操作推进式小肠镜不熟练、患者不能耐受痛苦等多种因素有关，而随着临床医师对推进式小肠镜检查的熟练应用及技术改进，部分文献报道推进式小肠镜的诊断率明显提高，甚至高于胶囊内镜[6]。除了检查的高敏感性，胶囊内镜检查结果的可重复性也较好，Beejay 对10例小肠隐性出血患者连续进行的两次胶囊内镜检查，发现两次检查结果的重复性可达70%[7]。本研究统计的数据也表明胶囊内镜的检查敏感性较高，针对疑诊小肠出血患者胶囊内镜诊断率达到83.78%，故此可以认为胶囊内镜是小肠出血患者的有效检查手段。而对比小肠钡餐诊断小肠出血，胶囊内镜也优势尽显。钡餐只能靠间接影像对较明显病变进行推测性诊断，而对于平坦病变则效果不佳，对小肠血管异常则更是束手无策。Costamagna等[8]的研究中发现胶囊内镜对小肠病变的检出率明显高于小肠钡餐，尤其是对隐匿性小肠出血的患者，胶囊内镜更具优势。小肠血管造影在小肠疾病诊断中也有重要意义，虽然不能对小肠黏膜或腔内情况进行直接观察，但在活动性出血中能较好的显示出血灶并予以治疗，同时对胶囊内镜怀疑小肠肿瘤的进一步诊断及定位中也有重要意义，所以小肠血管造影在胶囊内镜检查过程中提供了重要的支持。在统计的4例小肠肿瘤患者中，有3例进行了血管造影，其中两例获得较好的肿瘤供血血管轮廓图像，对疾病的确诊及后期治疗提供了依据。小肠出血原因较复杂，常见的有小肠糜烂或溃疡、小肠憩室病、血管畸形、肿瘤、炎症性肠病等，其中血管畸形、肿瘤、憩室病为多见[9]。在笔者统计的数据中，31例消化道出血诊断中，小肠血管异常(包括毛细血管扩张和血管畸形)所占比例高达48.39%，所占比例最高，其次为小肠溃疡、糜烂占到总数的32.26%,居第3位的为小肠肿瘤，占比12.90%。在观察中，3例检查发现活动出血，比例为9.68%，与Ciorba所报道的21%有一定程度的差别[10]，可能与病例选择和检查时机不同导致的。当然，胶囊内镜在应用中也存在一些缺点，首先，胶囊内镜有一定漏诊率，本次统计的尚未查清病因的比例为16.22%，原因考虑有两个，一个可能为部分病例为出血停止后进行，出血部位自行修复，导致病变不能被查及，其次一个原因为检查不可控、图像随机摄取、不能有目的地重点检查病变部位，尤其在小肠蠕动图像观察更困难。另外胶囊内镜检查的另一个重要问题是胶囊滞留问题。首先为胃内滞留，在37例考虑小肠出血患者中有3例发生了胶囊工作后2.5 h内未进入胃内，后经电子胃镜送入小肠。其次发生小肠内滞留1例，最终经手术取出。因此，术前进行充分的论证分析并对患者进行详细病情交代对胶囊内镜检查的开展具有重要意义。总之，胶囊内镜检查舒适、安全、便捷、有效，患者耐受良好，对可疑小肠出血的病变检出率高，可作为小肠出血诊断的首选方法。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] 陆伟.小肠出血的检查方法评价.胃肠病学，2002,7(2)：70-72.
[2] C Schmit A，Gay F，et a1.Diagnostic efficacy of push-enteroscopy and long-term follow-up of patients with small bowol angiodysplasia.Dig Dis Sa，1996，41(12)：2348-2352.
[3] Pennazio M， Santucci R，et al. Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy： reports of 100 consecutive cases.Gastroenterology， 2004，126：643-653.
, 百拇医药
[4] Pennazio M，santucci R，et a1.Wireless capsule endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding： results of the Italian multi centre experience.Gastrointest Endosc，2002，55(5)：AB87.
[5] Lewis BS，Swain P. Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small intestinal bleeding： the results of the first clinical trial [abstract].Gastrointest Endosc，2001，53：70.
[6] 李英姿,赵晓晏,王雷,樊超强.双气囊小肠镜与胶囊内镜对不明原因消化道出血诊断价值的研究.中国实用内科杂志，2008,28(6)：479-480.
, 百拇医药
[7] Beejay UA，Haber GB，et a1.A pilot trial comparing the diagnostic utility and reproducibility of GIVEN diagnostic imaging system to conventional enteroscopy in the evaluation of chronic obscure gastrointestinal bleeding.AJG，2002，97(9)： 299.
[8] Costamagna G，Shah SK，et al. A prospective trial comparing small bowel radiographs and video capsule endoscopy for suspected small bowel disease.Gastroenterology，2002，123(4)：999-1005.
[9] 钱家鸣.小肠出血的病因诊断.临床误诊误治，2001,14(4)：241-243.
[10] Ciorba M，Prakash C,et a1.Diagnostic yield of capsule endoscopy is similar in obscure-occult and obscure-overt gastrointestinal bleeding but diagnosis vary.A J G,2002,97(9)： 80., 百拇医药(吴复刚 张智高 贾爱芹 刘长江 孙自勤 王要军)
3 讨论
小肠出血在胃肠道疾病导致出血中所占比例较小，只有约3%~5%左右，包括隐性出血和显性出血，前者包括大便潜血阳性和(或)缺铁性贫血，后者则指肉眼明显可见的血便。在胶囊内镜问世前，由于长期缺乏便捷、高效的检查手段，而且由于小肠出血常呈慢性、间断性，出血部位常随肠管蠕动、收缩而变化不定，因此临床确诊小肠出血常较困难[1]。既往文献表明，高达50%的小肠出血诊断不明，成为临床诊治的难点[2]。而胶囊内镜的问世，以其安全、舒适、便捷、高效迅速为小肠出血的诊断带来里程碑式的改变，使临床医生对小肠疾病的诊断水平得到很大提高。Pennazio等对91例患者平均随访18个月，认为胶囊内镜诊断不明原因消化道出血的敏感性高达89%[3]，且发现在后推进式小肠镜检查为正常的患者中，胶囊内镜病变检出率仍可为57.14%，表明了胶囊内镜对不明原因的小肠出血的诊断能力较推进式小肠镜优越[4]。Lewis等的统计结果也支持上述论断，他们在所观察的11例被疑为小肠出血的患者中，7例被检出出血灶；在9 例远端小肠出血灶中，胶囊内镜检出5 例，而推进式小肠镜均无发现[5]。以上结论考虑与医师操作推进式小肠镜不熟练、患者不能耐受痛苦等多种因素有关，而随着临床医师对推进式小肠镜检查的熟练应用及技术改进，部分文献报道推进式小肠镜的诊断率明显提高，甚至高于胶囊内镜[6]。除了检查的高敏感性，胶囊内镜检查结果的可重复性也较好，Beejay 对10例小肠隐性出血患者连续进行的两次胶囊内镜检查，发现两次检查结果的重复性可达70%[7]。本研究统计的数据也表明胶囊内镜的检查敏感性较高，针对疑诊小肠出血患者胶囊内镜诊断率达到83.78%，故此可以认为胶囊内镜是小肠出血患者的有效检查手段。而对比小肠钡餐诊断小肠出血，胶囊内镜也优势尽显。钡餐只能靠间接影像对较明显病变进行推测性诊断，而对于平坦病变则效果不佳，对小肠血管异常则更是束手无策。Costamagna等[8]的研究中发现胶囊内镜对小肠病变的检出率明显高于小肠钡餐，尤其是对隐匿性小肠出血的患者，胶囊内镜更具优势。小肠血管造影在小肠疾病诊断中也有重要意义，虽然不能对小肠黏膜或腔内情况进行直接观察，但在活动性出血中能较好的显示出血灶并予以治疗，同时对胶囊内镜怀疑小肠肿瘤的进一步诊断及定位中也有重要意义，所以小肠血管造影在胶囊内镜检查过程中提供了重要的支持。在统计的4例小肠肿瘤患者中，有3例进行了血管造影，其中两例获得较好的肿瘤供血血管轮廓图像，对疾病的确诊及后期治疗提供了依据。小肠出血原因较复杂，常见的有小肠糜烂或溃疡、小肠憩室病、血管畸形、肿瘤、炎症性肠病等，其中血管畸形、肿瘤、憩室病为多见[9]。在笔者统计的数据中，31例消化道出血诊断中，小肠血管异常(包括毛细血管扩张和血管畸形)所占比例高达48.39%，所占比例最高，其次为小肠溃疡、糜烂占到总数的32.26%,居第3位的为小肠肿瘤，占比12.90%。在观察中，3例检查发现活动出血，比例为9.68%，与Ciorba所报道的21%有一定程度的差别[10]，可能与病例选择和检查时机不同导致的。当然，胶囊内镜在应用中也存在一些缺点，首先，胶囊内镜有一定漏诊率，本次统计的尚未查清病因的比例为16.22%，原因考虑有两个，一个可能为部分病例为出血停止后进行，出血部位自行修复，导致病变不能被查及，其次一个原因为检查不可控、图像随机摄取、不能有目的地重点检查病变部位，尤其在小肠蠕动图像观察更困难。另外胶囊内镜检查的另一个重要问题是胶囊滞留问题。首先为胃内滞留，在37例考虑小肠出血患者中有3例发生了胶囊工作后2.5 h内未进入胃内，后经电子胃镜送入小肠。其次发生小肠内滞留1例，最终经手术取出。因此，术前进行充分的论证分析并对患者进行详细病情交代对胶囊内镜检查的开展具有重要意义。总之，胶囊内镜检查舒适、安全、便捷、有效，患者耐受良好，对可疑小肠出血的病变检出率高，可作为小肠出血诊断的首选方法。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] 陆伟.小肠出血的检查方法评价.胃肠病学，2002,7(2)：70-72.
[2] C Schmit A，Gay F，et a1.Diagnostic efficacy of push-enteroscopy and long-term follow-up of patients with small bowol angiodysplasia.Dig Dis Sa，1996，41(12)：2348-2352.
[3] Pennazio M， Santucci R，et al. Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy： reports of 100 consecutive cases.Gastroenterology， 2004，126：643-653.
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[4] Pennazio M，santucci R，et a1.Wireless capsule endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding： results of the Italian multi centre experience.Gastrointest Endosc，2002，55(5)：AB87.
[5] Lewis BS，Swain P. Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small intestinal bleeding： the results of the first clinical trial [abstract].Gastrointest Endosc，2001，53：70.
[6] 李英姿,赵晓晏,王雷,樊超强.双气囊小肠镜与胶囊内镜对不明原因消化道出血诊断价值的研究.中国实用内科杂志，2008,28(6)：479-480.
, 百拇医药
[7] Beejay UA，Haber GB，et a1.A pilot trial comparing the diagnostic utility and reproducibility of GIVEN diagnostic imaging system to conventional enteroscopy in the evaluation of chronic obscure gastrointestinal bleeding.AJG，2002，97(9)： 299.
[8] Costamagna G，Shah SK，et al. A prospective trial comparing small bowel radiographs and video capsule endoscopy for suspected small bowel disease.Gastroenterology，2002，123(4)：999-1005.
[9] 钱家鸣.小肠出血的病因诊断.临床误诊误治，2001,14(4)：241-243.
[10] Ciorba M，Prakash C,et a1.Diagnostic yield of capsule endoscopy is similar in obscure-occult and obscure-overt gastrointestinal bleeding but diagnosis vary.A J G,2002,97(9)： 80., 百拇医药(吴复刚 张智高 贾爱芹 刘长江 孙自勤 王要军)