腰椎间盘突出症二次手术原因分析及其对策
【摘要】 目的 提高腰椎间盘突出症首次手术的疗效，避免二次手术。方法 回顾分析1990-2007年间9例腰椎间盘突出症二次手术治疗的原因。结果 定位错误、多间隙遗漏、原位处理不当、瘢痕增生压迫、血肿压迫等主客观多因素是造成二次手术的主要原因。结论 术前详尽的检查，尤其是必要的辅助检查；术中准确定位、有限椎板切除，术后充分引流是保证腰椎间盘突出症首次手术成功的关键。 【关键词】腰椎间盘突出症；二次手术；原因；对策
随着医学、影像学的发展，人们对腰椎间盘突出症的认识也逐步提高，从而使腰椎间盘突出症的手术在基层医院开展也成为可能。本院自1990-2007年间780多例腰椎间盘突出症手术
中有9例于我院行二次手术治疗，回顾分析有主客观多方面的因素，现将此病例介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组共9例，男8例，女1例；年龄26~56岁，平均42.5岁；其中定位失误有3例，1例因术后症状严重，住院期间于手术1周后行二次手术，另2例于术后3个月至半年再次手术；多间隙遗漏有2例，因术后症状有所多改善，均与半年后再次入院手术；原位处理不当有2例，1例于术后半年再次手术；1例全椎板切除术后近3年因瘢痕增生压迫再次入院手术；1例因局部血肿形成出现马尾综合征表现急行血肿清除手术。
1.2 手术方法和结果 9例二次手术患者，针对不同原因，采用相应措施；①重新准确定位；②遗漏间盘切除；③原位处理不当，1例是由于髓核切除较少，半年后发生原位再突出，1例是由于过分强调“开窗”小切口，神经根管狭窄未能得到扩大减压，住院期间二次手术；④瘢痕增生压迫采用瘢痕切除，硬膜外覆盖脂肪组织防再次粘连压迫；⑤血肿压迫者急行血肿清除术。
2 结果
以上9例经二次手术均痊愈出院。
3 讨论
腰椎间盘突出症是目前临床常见病和多发病，其手术治疗逐渐被患者接受。但由于种种原因其并发症和再次手术多次被报道[1-3]。本研究旨在对临床工作中所遇到的腰椎间盘突出症二次手术的原因加以分析并制定对策，以提高首次手术的疗效，避免二次手术。
3.1 定位失误 重新认识定位失误的原因：1例是由于操作者经验不足，误将膨隆的L4~5间盘当作突出的L5~S1而致手术失败；另2例是由于客观上脊柱发育异常，发生骶椎腰化，而基层医院早些年因考虑患者经济困难，往往仅凭拍摄的CT片作为辅助诊断的唯一依据。针对前者要提高自身素质，提高诊断水平，在有经验的医师指导和协助下完成手术，提高手术成功率。对于后者近年来常规拍摄腰椎正、侧、双斜位片，必要时行MRI检查，术中C臂X线机透视定位，防止由于脊柱发育异常而导致定位失误。
3.2 多间隙遗漏1例是由于L5~S1间盘明显突出而L4~5间盘呈极外侧型突出于椎间孔内而未能及时发现，对于此类患者要认识极外侧腰椎间盘突出症的影像学表现[4]，工作中仔细阅读每一张CT片，防止遗漏；另例是由于L4~5间盘明显突出，L5~S1间盘包绕神经根，CT却表现为阴性，后因腰腿痛再次入院，行MRI检查后发现。对此类患者要严格仔细查体，对可疑多间隙突出者要分析和排除有可能导致CT表现为阴性的各种原因，必要时行MRI等相关检查，避免冒然手术，影响疗效。
3.3 原位处理不当 1例由于髓核组织切除少，患者系青年人，术后活动多，后原位再突出行二次手术；对此现在行髓核切除时要注意将退变的髓核尽可能切净，一般要5~10 g左右。另1例是由于一味追求小切口“开窗”，未能将合并的神经根管狭窄实施减压。
故二次手术行扩大“开窗”，扩大侧隐窝和神经求小切口“开窗”，未能将合并的神经根狭窄实施减压，根管而痊愈。对此在开窗行髓核摘除的同时，要求神经根能移动1 mm为度。
3.4 瘢痕增生压迫和血肿形成1例因全椎板切除手术后3年瘢痕增生致腰椎管狭窄而入院。采用瘢痕切除减压、硬膜外覆盖脂肪组织症状缓解后出院。目前对于巨大中央型椎间盘突出和腰椎间盘突出症合并锥管狭窄者采用保留棘突和后部结构的改良术式[6]，结合有限椎板切除，既能切除髓核、扩大椎管，又能有效防止全椎板切除后瘢痕增生所造成的压迫，同时对脊柱稳定性破坏亦不大。1例因血肿形成压迫而急行血肿清除术。对此保持有效的引流非常必要。
总之，通过提高技术，充分认识腰椎间盘突出症首次手术失败的原因，制定必要合理的对策，可以有效地提高手术疗效，避免二次手术，杜绝医疗活动中因此而引发的医疗纠纷。
参考文献
[1] 王昭，黄宏前.腰椎间盘突出症再次手术治疗分析.颈腰痛杂志，2000，21(1)：53-54.
[2] 黄永辉，沈铁成，袁胜茂.腰椎间盘推出症初次手术失败的原因与对策.中国矫形外科杂志，2000，7(2)：198-199.
[3] 何锐敏，秦安，张毅.腰椎间盘突出症再手术原因分析.实用骨科杂志，2001，7(1)：32-34.
[4] 张凤山，陈仲强，党耕町，等.椎间孔及椎间孔外腰间盘突出症的影像学诊断.中国脊柱脊髓杂志，1999，9(5)：248.
[5] 斐继强，闫何新，曹玉海.腰椎间盘突出症CT表现阴性的原因分析.中国脊柱脊椎杂志，2000，10，(4)：244.
[6] 褚明德，莱安平，王建林.改良椎板切除治疗腰椎管疾病(附107例报告).实用骨科杂志，1995，2，(1):37., 百拇医药(包玉象 包永革 李晓华)
随着医学、影像学的发展，人们对腰椎间盘突出症的认识也逐步提高，从而使腰椎间盘突出症的手术在基层医院开展也成为可能。本院自1990-2007年间780多例腰椎间盘突出症手术
中有9例于我院行二次手术治疗，回顾分析有主客观多方面的因素，现将此病例介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组共9例，男8例，女1例；年龄26~56岁，平均42.5岁；其中定位失误有3例，1例因术后症状严重，住院期间于手术1周后行二次手术，另2例于术后3个月至半年再次手术；多间隙遗漏有2例，因术后症状有所多改善，均与半年后再次入院手术；原位处理不当有2例，1例于术后半年再次手术；1例全椎板切除术后近3年因瘢痕增生压迫再次入院手术；1例因局部血肿形成出现马尾综合征表现急行血肿清除手术。
1.2 手术方法和结果 9例二次手术患者，针对不同原因，采用相应措施；①重新准确定位；②遗漏间盘切除；③原位处理不当，1例是由于髓核切除较少，半年后发生原位再突出，1例是由于过分强调“开窗”小切口，神经根管狭窄未能得到扩大减压，住院期间二次手术；④瘢痕增生压迫采用瘢痕切除，硬膜外覆盖脂肪组织防再次粘连压迫；⑤血肿压迫者急行血肿清除术。
2 结果
以上9例经二次手术均痊愈出院。
3 讨论
腰椎间盘突出症是目前临床常见病和多发病，其手术治疗逐渐被患者接受。但由于种种原因其并发症和再次手术多次被报道[1-3]。本研究旨在对临床工作中所遇到的腰椎间盘突出症二次手术的原因加以分析并制定对策，以提高首次手术的疗效，避免二次手术。
3.1 定位失误 重新认识定位失误的原因：1例是由于操作者经验不足，误将膨隆的L4~5间盘当作突出的L5~S1而致手术失败；另2例是由于客观上脊柱发育异常，发生骶椎腰化，而基层医院早些年因考虑患者经济困难，往往仅凭拍摄的CT片作为辅助诊断的唯一依据。针对前者要提高自身素质，提高诊断水平，在有经验的医师指导和协助下完成手术，提高手术成功率。对于后者近年来常规拍摄腰椎正、侧、双斜位片，必要时行MRI检查，术中C臂X线机透视定位，防止由于脊柱发育异常而导致定位失误。
3.2 多间隙遗漏1例是由于L5~S1间盘明显突出而L4~5间盘呈极外侧型突出于椎间孔内而未能及时发现，对于此类患者要认识极外侧腰椎间盘突出症的影像学表现[4]，工作中仔细阅读每一张CT片，防止遗漏；另例是由于L4~5间盘明显突出，L5~S1间盘包绕神经根，CT却表现为阴性，后因腰腿痛再次入院，行MRI检查后发现。对此类患者要严格仔细查体，对可疑多间隙突出者要分析和排除有可能导致CT表现为阴性的各种原因，必要时行MRI等相关检查，避免冒然手术，影响疗效。
3.3 原位处理不当 1例由于髓核组织切除少，患者系青年人，术后活动多，后原位再突出行二次手术；对此现在行髓核切除时要注意将退变的髓核尽可能切净，一般要5~10 g左右。另1例是由于一味追求小切口“开窗”，未能将合并的神经根管狭窄实施减压。
故二次手术行扩大“开窗”，扩大侧隐窝和神经求小切口“开窗”，未能将合并的神经根狭窄实施减压，根管而痊愈。对此在开窗行髓核摘除的同时，要求神经根能移动1 mm为度。
3.4 瘢痕增生压迫和血肿形成1例因全椎板切除手术后3年瘢痕增生致腰椎管狭窄而入院。采用瘢痕切除减压、硬膜外覆盖脂肪组织症状缓解后出院。目前对于巨大中央型椎间盘突出和腰椎间盘突出症合并锥管狭窄者采用保留棘突和后部结构的改良术式[6]，结合有限椎板切除，既能切除髓核、扩大椎管，又能有效防止全椎板切除后瘢痕增生所造成的压迫，同时对脊柱稳定性破坏亦不大。1例因血肿形成压迫而急行血肿清除术。对此保持有效的引流非常必要。
总之，通过提高技术，充分认识腰椎间盘突出症首次手术失败的原因，制定必要合理的对策，可以有效地提高手术疗效，避免二次手术，杜绝医疗活动中因此而引发的医疗纠纷。
参考文献
[1] 王昭，黄宏前.腰椎间盘突出症再次手术治疗分析.颈腰痛杂志，2000，21(1)：53-54.
[2] 黄永辉，沈铁成，袁胜茂.腰椎间盘推出症初次手术失败的原因与对策.中国矫形外科杂志，2000，7(2)：198-199.
[3] 何锐敏，秦安，张毅.腰椎间盘突出症再手术原因分析.实用骨科杂志，2001，7(1)：32-34.
[4] 张凤山，陈仲强，党耕町，等.椎间孔及椎间孔外腰间盘突出症的影像学诊断.中国脊柱脊髓杂志，1999，9(5)：248.
[5] 斐继强，闫何新，曹玉海.腰椎间盘突出症CT表现阴性的原因分析.中国脊柱脊椎杂志，2000，10，(4)：244.
[6] 褚明德，莱安平，王建林.改良椎板切除治疗腰椎管疾病(附107例报告).实用骨科杂志，1995，2，(1):37., 百拇医药(包玉象 包永革 李晓华)