腹腔镜手术治疗异位妊娠的临床分析
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【摘要】 目的 探讨电视腹腔镜手术治疗异位妊娠的临床价值。方法 将本院2005年1月至2007年12月间住院治疗的165例异位妊娠患者与同期开腹手术115例进行比较，分为腹腔镜手术组和剖腹手术组，对比观察两组手术效果。结果 异位妊娠行腹腔镜手术治疗165例无中转开腹，与同期开腹手术115例进行比较，术中出血量、术后排气时间、住院时间及术后进食时间差异均有统计学意义(P<0.05)，而手术操作时间及术后并发症均无统计学意义(P>0.05)。结论 腹腔镜手术组术中出血少，术后恢复快，为治疗异位妊娠的一种理想的手术方式。也是对早期异位妊娠的一种可靠诊断方法。
【关键词】腹腔镜手术；剖腹手术；异位妊娠
随着腹腔镜手术在妇科领域的广泛应用，腹腔镜手术治疗异位妊娠有取代开腹手术的趋势[1]。本院于2005年开始应用腹腔镜手术治疗异位妊娠，腹腔镜手术占35%，到2007年腹腔镜手术治疗异位妊娠达到96%，几乎取代了开腹手术。现将我院2005年1月至2007年12月间住院治疗的165例异位妊娠患者与同期开腹手术115例进行比较，分为腹腔镜手术组和剖腹手术组，对比观察两组手术效果。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2005年1月至2007年12月间住院治疗的165例异位妊娠患者与同期开腹手术115例进行比较，行腹腔镜手术165例(腹腔镜手术组)，同时选择同期开腹手术115例作为对照组(剖腹手术组)。腹腔镜手术组年龄18~40岁，平均26.8岁；剖腹手术组年龄19~41岁，平均27.5。两组患者年龄、孕产史、手术史等项比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组病例均有停经、阴道流血及腹痛病史，术前均行血-HCG、尿HCG和超声检查明确诊断。腹腔镜手术和开腹手术两种均根据病情及患者的生育要求来决定术式。异位妊娠失血性休克11例中行腹腔镜手术治疗6例均获成功。腹腔镜手术治疗165例无中转开腹。
1.2 手术方法 腹腔镜手术组采用日本Olympus公司生产的电视腹腔镜及器械。所有患者均在全麻下进行。麻醉成功后取头低足高仰卧位，脐孔部气腹针穿刺，注入CO2气体形成气腹，气腹压力设置为1.73 kPa(13 mm Hg)；用10 mm套管针穿刺置入腹腔镜，左下腹置入5 mm或10 mm套管针，右下腹置入5 mm套管针。常规观察腹腔，检查肝、胆、膈肌、胃及肠管表面，吸净腹腔内积血及积血块，检查子宫及双附件，根据异位妊娠的部位、是否破裂、有无生育要求决定行输卵管切除术适用于无生育要求或虽有生育要求，但输卵管破坏严重，估计已丧失功能者。或输卵管切开取胚胎术适用于未破裂而有生育要求者。术后观察血压脉搏及腹部体征，术后1周复查血HCG并与术前比较。开腹手术组均采用连续硬膜外麻醉，按常规开腹手术进行。两组术后均常规抗感染治疗。腹腔镜手术组术后6 h拔除导尿管，下床活动；剖腹手术组术后24 h拔导尿管，下床活动。
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1.3 观察指标 观察手术时间、术中出血量、术后平均住院日及日常生活恢复时间。
1.4 统计学方法 计量资料采用t检验进行统计学分析。
2 结果
2.1 腹腔镜组165例均成功实施腹腔镜手术治疗，无中转开腹病例。通过腹腔镜手术检查证实165例异位妊娠的诊断，而另115例开腹手术也证实异位妊娠的诊断，共计证实280例异位妊娠的诊断。按着床类型进行分类，流产型最为多见，共209例，占74.64%(209/280)；其次为破裂型47例，占16.79%(47/280)；其它24例，占8.57%(24/280)。施行输卵管部分切除术244例，占87.14%(244/280)；其次为输卵管部分切开取胚术31例，占11.07%(31/280)；再次子宫角部分切除术5例，占1.79%(5/280)。异位妊娠失血性休克11例中行腹腔镜手术治疗6例均获成功。
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异位妊娠腹腔镜手术治疗165例与同期开腹手术115例进行比较，术中出血量、术后排气时间、住院时间、及术后进食时间均有显著性差异(P<0.05)，而手术操作时间及术后并发症均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.3 术后随访 门诊有专人随访术后日常生活恢复时间，两组病例中的大部分是无生育要求者，对有生育要求的腹腔镜组9例及开腹手术的8例进行追踪，要求术后每个月进行输卵管通液术，其中术后1个月通畅者腹腔镜组有8例，开腹手术有6例，腹腔镜组保守性手术后1例发现HCG持续性阳性，经肌注MTX后转阴。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术的疗效 为比较腹腔镜手术与剖腹手术治疗异位妊娠的疗效，笔者进行了对比研究，结果表明腹腔镜手术组除手术时间与剖腹手术组比较差异无显著性(P>0.05)外，腹腔镜手术组术中出血量、术后住院天数及日常生活恢复时间均明显少于剖腹手术组(P<0.05)。腹腔镜手术时视野开阔且清晰，易清除腹腔内的积血及积血块，因此腹腔镜手术治疗异位妊娠是首选的手术方式[2]。
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3.2 手术方式 选择保守性手术还是根治性手术，应根据患者的生育要求，输卵管妊娠的部位及破裂程度，对侧输卵管情况以及盆腔粘连程度等综合考虑。异位妊娠保守性手术，最常见的并发症是持续性输卵管妊娠，其发生率为3%~20%。因为输卵管妊娠种植在输卵管腔内的胚囊很快侵入固有层和肌层而成为腔外种植，事实证明，滋养细胞的侵入可以是管腔内或外为主的，偶尔两者皆有。所以在任何情况下通过挤压的方法从切口或伞端来清除妊娠物都是不可取的，因为它不仅会损伤黏膜组织，而且常常不能完全清除所有已经侵入的滋养细胞，从而导致持续性输卵管妊娠，有人曾主张用大量温林格液冲洗管腔，将已剥离的妊娠物及血块冲出，同时可防止术后粘连和减少再次宫外孕的发生[3]。对于保守性手术防止残留的滋养细胞继续生长，术后监测HCG非常重要，在正常情况下，术后1~2周HCG即可降至正常，所以术后每周检测HCG可以尽早发现持续性输卵管妊娠，及时应用MTX治疗，以减少其发生率。
但是保守性手术治疗输卵管妊娠是保留生育功能的最理想的选择，可以提高术后宫内妊娠率，其效果明显优于根治术[4]。至于腹腔镜下保守性手术术后妊娠率是否明显高于常规开腹保守性手术，这有待于在以后的实践中证实。总之，腹腔镜手术治疗异位妊娠的技术已经被广泛推广，取代开腹手术已是目前我国妇科微创技术的发展趋势[5]。
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参考文献
[1] 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.科学技术文献出版社，2004:77-99.
[2] 冷金花，郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(4)：204.
[3] John A，ROCK(主编)，杨来春(编译).铁林迪妇科手术学.山东科学技术出版社，2003：4851.
[4] Bouyer，Job SN，Pouly JI，et al.Fertility after ectopic pregnancy:first results of population-based cohort study in France.BJOG,2000,107(6):714.
[5] 白延青，孙丽君，孙待飞等.腹腔镜手术治疗异位妊娠137例分析.中国实用妇科与产科杂志,2001,17(5):313., 百拇医药(范 涛)