中老年肱骨近端骨折的综合治疗
【摘要】 目的 探讨中老年肱骨近端骨折的综合治疗方法及临床效果评价。方法 2001年2月至2007年3月共收治中老年肱骨近端骨折患者187例，分别采用保守治疗和手术治疗，术后应用自制外洗中药康复综合治疗。结果 162例获得随访6个月~2年，无切口感染，骨不愈合，神经损伤。按Neer评价标准，优71例，良23例，一般16例。结论 中老年肱骨近端骨折治疗方法多样，需根据具体情况综合考虑，配合康复锻炼最大限度恢复肩关节功能。
肱骨近端骨折是一种常见的损伤，国外文献报导约占全身骨折的4℅~5℅[1]。任何年龄段都可发病，但是中老年人由于骨质疏松的缘故，发生率更高，肱骨近端骨折类型复杂，预后较差一直是创伤骨科治疗中的难点。本院于2001年2月至2007年3月收治肱骨近端骨折患者187例，根据骨折类型、患者年龄、骨骼质量、功能要求以及所伴发的全身疾病等因素，采用保守和手术治疗，结合自制外洗中药进行有计划的康复综合治疗，取得良好的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组187例，男89例，年龄49~84岁，平均65.3岁。女98例，年龄84~92岁，平均69.6岁。按Neer分类标准[2]，一部分骨折28例，二部分骨折81例，三部分骨折69例，四部分骨折9例，新鲜骨折166例，陈旧骨折21例。其中三部分骨折脱位9例，四部分骨折脱位6例。
1.2 治疗方法 ①非手术治疗大多数肱骨近端骨折采用非手术治疗，对无移位还轻度移位(<1 cm成角在45°内)，无论几处的肱骨近端骨折均采用非手术治疗，初期适当制动，三角巾或颈腕带悬吊，石膏或夹板固定即可。对一部分错位>1 cm或成角畸形>45°的肱骨近端骨折(NeerⅡ型和部分NeerⅢ型骨折采用牵引复位固定)，手法整复夹板、石膏、外展架固定。但对一些不稳定的肱骨近端骨折，紧靠上述方法往往不能维持对位，采用经皮克氏针、外固定架对位固定;②手术治疗经三角肌、胸大肌切口，切口上至喙突上方，下至三角肌附着点。保护头静脉，翻开三角肌后显露肱骨近端。术中以肱二头肌长头腱及结节间沟作标志，确定大小结节位置或作为旋转标志。本组61例行钢板螺钉固定(二部骨折9例，三部骨折52例)，14例行张力带固定(二部骨折8例，三部骨折6例)，3例行人工肩关节置换(均为四部骨折，其中二例为骨折脱位);③康复治疗心理治疗:帮助患者对肩关节损伤和愈后有初步认识，使其认识治疗的程序，并认识到康复治疗的重要性，以便配合功能锻炼。功能锻炼:0~4周非手术治疗者进行耸肩和肩胛骨运动及患侧肘关节、前臂、腕、手活动。手术患者主要进行被动前屈上举、外旋的训练或弯腰90°，用健手帮助患者做被动钟摆运动。4~8周应用自制外洗中药熏蒸、浸泡物理治疗，被动训练肩关节各个方向(前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋活动)，患者助理运动范围逐渐加大，外力借助逐渐减少，向自主运动阶段过渡。8~12周物理治疗以主动运动为主，主动进行肩关节各个方向训练，肩关节肌力训练部分抗阻训练。12~16周物理训练恢复肩关节各个方向最大范围的活动，根据骨折愈合情况，肌肉力量考虑抗阻运动，并增加肌肉收缩的可持续时间，保证动作的可持续性。
2 结果
本组187例，162例获得随访，随访时间6个月~2年，骨折全部愈合。6例出现肱骨头坏死，手术患者无感染、神经损伤，内固定无明显松动、移位。根据Neer功能评分标准，评定疗效总分100，其中疼痛35分，功能30分，活动范围25分，解剖位置10分。优>90分，良80~89分，一般70~79分，差<70分。本组优71例，良73例，一般16例，差2例，总优良率88%，疗效满意。
3 讨论
肱骨近端骨折的分型肱骨近端骨折常用的临床分型有A/分型和Neer分型两种。AO分型将其分成A、B、C三型，A为关节外的单一骨折，B型为关节外的两处骨折，C型为解剖颈或关节面骨折。每一型又分成3种亚型和9个亚组。Neer分型是由关节面骨块、大小结节骨块和肱骨干这四个骨折块之间的相对位置决定的，将骨折分为移位和无移位两大类。如果骨折块间的移位>1㎝或成角>45°则为移位型骨折。
肱骨近端骨折的治疗方法肱骨近端骨折的治疗比较复杂，其治疗的原则是争取正确的复位，尽可能保留肱骨头的血循环供应，保持骨折端的稳定，并能早起开始功能锻炼。肱骨近端骨折的治疗取决于多方面，包括骨折类型、患者年龄、骨骼质量、功能要求以及所伴发的全身疾病。临床统计发现80%~85%的肱骨近端骨折为无移位或轻微移位骨折，经保守治疗即可获得良好效果。只有15%~20%为移位骨折，需手术治疗[3]。对于无移位或轻微移位的可适当固定，对于移位>1㎝成角<45°可通过手法牵引复位，石膏或夹板固定达到满意疗效，或经皮克氏针外固定等固定。对于有明显移位，成角短缩或保守治疗骨折端不稳定的患者建议积极手术切开复位内固定。主要内固定材料是张力带钢丝，拉力螺钉，经皮克氏针固定，髓内针、直角钢板、T型钢板、三叶草钢板。但钢板通常要对肱骨近端广泛削离，结果使已经受损的肱骨头血运雪上加霜，而且所使用钢板的稳定性有赖于钢板和骨骼之间的摩擦，这就要求用钢板固定的骨骼有较好的骨皮质。但是中老年人骨质往往不佳，肱骨近端锁定钢板是一种较好的选择。Lill等[4]最近应用LPHP治疗不稳定肱骨近端骨折，经3个月随访，二、三、四部骨折constant评分分别为77.6、75.1、64.8，全部患者3个月内骨性愈合。对于那些肱骨头损伤严重的肱骨近端骨折，肱骨头置换是另一种选择，采用人工肩关节的优势在于能早期解除患者的疼痛，尽早的恢复肩关节功能[5]。但人工肱骨头置换，可能存在中晚期并发症，如假体的寿命，假体周围骨折与松动等。
有计划的康复治疗影响肱骨近端骨折疗效的主要方面是肩关节活动功能不满意，其主要原因是由于骨折后疼痛使肩关节长期固定而未有效地功能锻炼。关节脱位极严重骨折的出血和软组织损伤造成肩周粘连也是重要原因之一。外洗中药主要由苏木、乳香、没药、当归、赤芍、大活、川羌、木瓜、红花、牛藤、伸筋草、刘寄奴、透骨草组成，具有消肿止痛，祛风除湿，活血伸筋，舒经活络之功效。在实施手法和功能锻炼之前对患者使用外洗中药，既可消肿止痛，又能松解粘连组织，伸展轻度挛缩的组织，有利于保持和增加关节活动范围。在康复过程中能否达到成功，患者的顺应性起着很重要的作用，因此，通过心理治疗，建立医患之间的信任，稳定患者的情绪，让患者了解到自己的病情各期康复进展以配合治疗。康复治疗的效果与损伤类型、程度、骨折处理方法有关，与开始康复治疗的时间成正相比，康复治疗越早，效果越好。
总之，中老年肱骨近端骨折的治疗方法多样，需根据患者的具体情况综合考虑，对与大多数无移位或轻微移位的骨折，可通过上述非手术治疗取得较好的疗效，对轻度移位不稳定骨折可采用闭合复位，经皮克氏针固定治疗，对移位明显的不稳定骨折采用坚强的内固定解剖复位，牢固固定，骨折治疗和康复治疗同步，从而降低肩关节活动功能不满意的发生，取得良好的治疗效果。
参考文献
[1] McKoyBE.BensenCV.HartsovKLA.OrthopclinNorthAm，2000,31(2):205-206.
[2] NeerCsZndDisplacedproximalfracturesIclassificationandevaluation.JBoneJointSurg(Am),1970,52:1077-1089.
[3] 黄强,蒋协远,耿向苏,等.肱骨近端移位骨折的手术治疗.附31例随访分析.中华外科杂志，2000.38:728-731.
[4] LillH,HeppP,RoseT,et al.ZentralblChir，2004,129(l):43-48.
[5] 张前发,庞清江,黄涛.人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端骨折.中华骨科杂志，2004,24:414-417., http://www.100md.com(程 峰 李 奎 崔 冰 宁 宇)
肱骨近端骨折是一种常见的损伤，国外文献报导约占全身骨折的4℅~5℅[1]。任何年龄段都可发病，但是中老年人由于骨质疏松的缘故，发生率更高，肱骨近端骨折类型复杂，预后较差一直是创伤骨科治疗中的难点。本院于2001年2月至2007年3月收治肱骨近端骨折患者187例，根据骨折类型、患者年龄、骨骼质量、功能要求以及所伴发的全身疾病等因素，采用保守和手术治疗，结合自制外洗中药进行有计划的康复综合治疗，取得良好的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组187例，男89例，年龄49~84岁，平均65.3岁。女98例，年龄84~92岁，平均69.6岁。按Neer分类标准[2]，一部分骨折28例，二部分骨折81例，三部分骨折69例，四部分骨折9例，新鲜骨折166例，陈旧骨折21例。其中三部分骨折脱位9例，四部分骨折脱位6例。
1.2 治疗方法 ①非手术治疗大多数肱骨近端骨折采用非手术治疗，对无移位还轻度移位(<1 cm成角在45°内)，无论几处的肱骨近端骨折均采用非手术治疗，初期适当制动，三角巾或颈腕带悬吊，石膏或夹板固定即可。对一部分错位>1 cm或成角畸形>45°的肱骨近端骨折(NeerⅡ型和部分NeerⅢ型骨折采用牵引复位固定)，手法整复夹板、石膏、外展架固定。但对一些不稳定的肱骨近端骨折，紧靠上述方法往往不能维持对位，采用经皮克氏针、外固定架对位固定;②手术治疗经三角肌、胸大肌切口，切口上至喙突上方，下至三角肌附着点。保护头静脉，翻开三角肌后显露肱骨近端。术中以肱二头肌长头腱及结节间沟作标志，确定大小结节位置或作为旋转标志。本组61例行钢板螺钉固定(二部骨折9例，三部骨折52例)，14例行张力带固定(二部骨折8例，三部骨折6例)，3例行人工肩关节置换(均为四部骨折，其中二例为骨折脱位);③康复治疗心理治疗:帮助患者对肩关节损伤和愈后有初步认识，使其认识治疗的程序，并认识到康复治疗的重要性，以便配合功能锻炼。功能锻炼:0~4周非手术治疗者进行耸肩和肩胛骨运动及患侧肘关节、前臂、腕、手活动。手术患者主要进行被动前屈上举、外旋的训练或弯腰90°，用健手帮助患者做被动钟摆运动。4~8周应用自制外洗中药熏蒸、浸泡物理治疗，被动训练肩关节各个方向(前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋活动)，患者助理运动范围逐渐加大，外力借助逐渐减少，向自主运动阶段过渡。8~12周物理治疗以主动运动为主，主动进行肩关节各个方向训练，肩关节肌力训练部分抗阻训练。12~16周物理训练恢复肩关节各个方向最大范围的活动，根据骨折愈合情况，肌肉力量考虑抗阻运动，并增加肌肉收缩的可持续时间，保证动作的可持续性。
2 结果
本组187例，162例获得随访，随访时间6个月~2年，骨折全部愈合。6例出现肱骨头坏死，手术患者无感染、神经损伤，内固定无明显松动、移位。根据Neer功能评分标准，评定疗效总分100，其中疼痛35分，功能30分，活动范围25分，解剖位置10分。优>90分，良80~89分，一般70~79分，差<70分。本组优71例，良73例，一般16例，差2例，总优良率88%，疗效满意。
3 讨论
肱骨近端骨折的分型肱骨近端骨折常用的临床分型有A/分型和Neer分型两种。AO分型将其分成A、B、C三型，A为关节外的单一骨折，B型为关节外的两处骨折，C型为解剖颈或关节面骨折。每一型又分成3种亚型和9个亚组。Neer分型是由关节面骨块、大小结节骨块和肱骨干这四个骨折块之间的相对位置决定的，将骨折分为移位和无移位两大类。如果骨折块间的移位>1㎝或成角>45°则为移位型骨折。
肱骨近端骨折的治疗方法肱骨近端骨折的治疗比较复杂，其治疗的原则是争取正确的复位，尽可能保留肱骨头的血循环供应，保持骨折端的稳定，并能早起开始功能锻炼。肱骨近端骨折的治疗取决于多方面，包括骨折类型、患者年龄、骨骼质量、功能要求以及所伴发的全身疾病。临床统计发现80%~85%的肱骨近端骨折为无移位或轻微移位骨折，经保守治疗即可获得良好效果。只有15%~20%为移位骨折，需手术治疗[3]。对于无移位或轻微移位的可适当固定，对于移位>1㎝成角<45°可通过手法牵引复位，石膏或夹板固定达到满意疗效，或经皮克氏针外固定等固定。对于有明显移位，成角短缩或保守治疗骨折端不稳定的患者建议积极手术切开复位内固定。主要内固定材料是张力带钢丝，拉力螺钉，经皮克氏针固定，髓内针、直角钢板、T型钢板、三叶草钢板。但钢板通常要对肱骨近端广泛削离，结果使已经受损的肱骨头血运雪上加霜，而且所使用钢板的稳定性有赖于钢板和骨骼之间的摩擦，这就要求用钢板固定的骨骼有较好的骨皮质。但是中老年人骨质往往不佳，肱骨近端锁定钢板是一种较好的选择。Lill等[4]最近应用LPHP治疗不稳定肱骨近端骨折，经3个月随访，二、三、四部骨折constant评分分别为77.6、75.1、64.8，全部患者3个月内骨性愈合。对于那些肱骨头损伤严重的肱骨近端骨折，肱骨头置换是另一种选择，采用人工肩关节的优势在于能早期解除患者的疼痛，尽早的恢复肩关节功能[5]。但人工肱骨头置换，可能存在中晚期并发症，如假体的寿命，假体周围骨折与松动等。
有计划的康复治疗影响肱骨近端骨折疗效的主要方面是肩关节活动功能不满意，其主要原因是由于骨折后疼痛使肩关节长期固定而未有效地功能锻炼。关节脱位极严重骨折的出血和软组织损伤造成肩周粘连也是重要原因之一。外洗中药主要由苏木、乳香、没药、当归、赤芍、大活、川羌、木瓜、红花、牛藤、伸筋草、刘寄奴、透骨草组成，具有消肿止痛，祛风除湿，活血伸筋，舒经活络之功效。在实施手法和功能锻炼之前对患者使用外洗中药，既可消肿止痛，又能松解粘连组织，伸展轻度挛缩的组织，有利于保持和增加关节活动范围。在康复过程中能否达到成功，患者的顺应性起着很重要的作用，因此，通过心理治疗，建立医患之间的信任，稳定患者的情绪，让患者了解到自己的病情各期康复进展以配合治疗。康复治疗的效果与损伤类型、程度、骨折处理方法有关，与开始康复治疗的时间成正相比，康复治疗越早，效果越好。
总之，中老年肱骨近端骨折的治疗方法多样，需根据患者的具体情况综合考虑，对与大多数无移位或轻微移位的骨折，可通过上述非手术治疗取得较好的疗效，对轻度移位不稳定骨折可采用闭合复位，经皮克氏针固定治疗，对移位明显的不稳定骨折采用坚强的内固定解剖复位，牢固固定，骨折治疗和康复治疗同步，从而降低肩关节活动功能不满意的发生，取得良好的治疗效果。
参考文献
[1] McKoyBE.BensenCV.HartsovKLA.OrthopclinNorthAm，2000,31(2):205-206.
[2] NeerCsZndDisplacedproximalfracturesIclassificationandevaluation.JBoneJointSurg(Am),1970,52:1077-1089.
[3] 黄强,蒋协远,耿向苏,等.肱骨近端移位骨折的手术治疗.附31例随访分析.中华外科杂志，2000.38:728-731.
[4] LillH,HeppP,RoseT,et al.ZentralblChir，2004,129(l):43-48.
[5] 张前发,庞清江,黄涛.人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端骨折.中华骨科杂志，2004,24:414-417., http://www.100md.com(程 峰 李 奎 崔 冰 宁 宇)