瑞芬太尼复合丙泊酚静脉全麻在小儿扁桃体、腺样体手术的应用
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【摘要】 目的 比较瑞芬太尼复合丙泊酚静脉全麻用于小儿扁桃体，腺样体手术麻醉的安全性、有效性及可控性。 方法 选择期扁桃体，腺样体手术的患儿40例，随机分为两组：瑞芬太尼复合丙泊酚静脉全麻组(观察组)和异氟吸人全麻组(对照组)，每组20例。观察组麻醉维持采用静脉持续输注瑞芬太尼0.1 μg/(kg min)和丙泊酚，对照组麻醉组维持用异氟醚吸人，术中根据麻醉深度调整异氟醚吸人浓度和丙泊酚输注速度，观察围术期两组血流动力学变化、自主呼吸恢复、气管拔管和清醒捍间，苏醒后躁动和恶心呕吐的发生率。 结果 观察组麻醉苏醒时间、自主呼吸恢复时间、意识恢复时间和拔管时间均明显短于对照组(P<0.05)。观察组术后躁动、恶心呕吐发生率，均低于对组(P<0.05)。结论 瑞芬太复合泊酚静脉全麻可为小儿扁桃体，腺样体手术提供稳定血流动力学状态，快速苏醒，适用于小儿扁桃体，腺样体的手术麻醉。
【关键词】 小儿；扁桃体，腺样体手术
作者单位：163316黑龙江省大庆市人民医院
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小儿扁桃体，腺样体手术一般时间较短，要求患者安静合作，麻醉镇痛完全，术手恢复迅速平顺等特点，瑞芬太尼是一种新的阿片类镇痛药，具有起效迅速，作用时间短，消除快等优点。为了解瑞芬太尼复合丙泊酚在小儿扁桃体，腺样体手术麻醉能否满足手术效果，并与异氟醚吸入麻醉进行比效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年5月~11月在经口气管插全身麻醉下行小儿扁桃体，腺样体手术的择期患者40例，年龄4~8岁ASAⅠ~Ⅱ级，男19例，女21例，体质量15~26 kg，随机分为两组，两组术前各项检查均正常，既往无药物过敏史及喘史，无麻木不仁醉禁忌证。
1.2 方法 麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.015 mg/kg，入室后开放静脉，监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱合度(SPO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，监测心电(ECG)。麻醉诱导：对照组：咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼3.0 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg静脉输注，肌松后气管插管。观察组：咪仑唑 化0.05 mg/kg，瑞芬太纪2 μg/kg和丙泊酚2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg静脉输注，气管插管后机械通气，潮气量为10 ml/kg，调整呼吸次数保持PETCO2为30~40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kpa)，观察组麻醉维持采用静脉持续输注瑞芬太民尼0.1 μg/(kgmin)和丙泊酚，对照组用异氟醚吸入根据订醉深度调整异氟醚吸入浓度和丙泊酚输注速度。
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手术结束前5 min停用丙泊酚和异氟醚，手术结束时停用瑞芬太纪，高流量吹出吸入麻醉药诱导自主呼吸。术中连续监测MAP、HR、SpO2、PETCO2、呼气末麻醉气体浓度，记录麻醉前(T0)和麻醉诱导后(T1)、气管插管后(T2)、手术开始时(T3)、手术进行10 min(T4)、手术结束时(T5)的各时间点MAP、HR，记录停药至自主呼吸恢复时间、气管拔管和清醒旱间(能用出指令动作)，同时记录苏醒期躁动、恶心呕吐发生率。
1.3 统计学方法 数据使用SPSS12.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
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两组患儿性别、年龄、体质量、ASA分级、手术时间、手术种类无显著性差异(P>0.05)，两组患儿血流动力学变化见表1。两组串儿MAP变化：两组T1、T2、T3、T4与T0比较，MAP无明显差异(P>0.05)T5与T0比较MAP无明显差异(P>0.05)。两组儿HR变化：对照组：T3、T4与T0比较HR明显增快，观察组比较，HR变化无明显差异(P>0.05)，组间比较：两组在T0、T1、T2、T3、T4、T5点，MAP无明显差异(P>0.05)。两组患儿HR变化：对照组：T3、T4、T5与T0比较，HR明显增快(P<0.05),观察组：T1、T2、T3、T4与T0比较，HR明显降低(P>0.0.5)。T5与T0比较，HR变化无明显差异，观察组与对照组在T1、T2、T3、T4、T5比较，HR明显降低(P<0.01)，见表1。术后恢复情况，观察组呼吸恢复时间、气管拔除时间和清醒时间显著低于对照组(P<0.05)，观察组术后躁动、恶心呕吐发生率，均低于对照组(P<0.05),见表 2。
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3 讨论
小儿扁桃体，腺样体手术操作精细，麻醉要求镇痛完全，保持眼位相对固定， 术后恢复要求迅速平顺，因小儿往往不能合作，通常需在全麻下完成，小儿在全身麻醉后呼吸道梗阻的发生率高，这往往与麻醉药物的残余药物有关[1]。应用短效的的麻醉性镇痛药可以大大缩短小儿术后的恢复时间并提高患儿的清醒程度，降低呼吸道合并症。异氟醚是常用吸入麻醉药中苏醒较迅速的药物，排出为7~10 min，具有麻醉相对平稳、镇痛镇痛完美特点，但代谢较慢，达到完全清醒时间长，麻醉起相应的并发症，目前认为，吸入麻醉药物是引起躁动的一个重要原因[2]。
瑞芬太民尼是新一代阿片类u受体激动剂，具有镇痛作用强、起效迅速、作用时间短等特点，瑞芬太尼化学结构中扣丙酸甲酯键可被血浆注给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积。研究表明瑞芬太尼用于4~8岁小儿同样具有上述特点[3]。本研究显示观察组在插管后，血压心率均降低，说明气管插管前给小儿静脉应用小剂量瑞芬太纪可显著减轻喉镜经口气管反应。瑞芬太尼2 μg/kg单次使用，复合咪达唑仑，丙泊酚及维库溴铵诱导能较好地抑制气管插管刺激所致的应激反应[4]。瑞芬太尼0.1 μg/(kg min)t和丙泊酚持续输注，血液动力学稳定，能维持适宜的麻醉深度。丙后酚是一种新型的快速短效的静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，其在监床应用较为广泛[5]，目前瑞芬太民尼得合丙泊酚静脉麻醉已被证实可根据手术刺激变化控制麻醉深度，麻醉更显平衡易控，苏醒更安全迅速，本研究结果也与之相符。瑞芬太尼和丙泊酚复合应用可以发挥瑞芬太尼作用消失快，中枢神经系统和呼吸功能恢复迅速，患儿术后清醒彻底迅速，达到满意的麻醉效果，且丙泊酚和瑞芬太尼在体内无蓄积，停止输注后下降速度相当地时间，二者合用可减少各自的用量和不良反应。本研究观察组自主拔除时间和完全清醒时间显著低于对照组，且术后躁动和恶心和呕吐作用有关，对照组由于异氟醚代谢时间有界图灵机长，患儿清醒慢，易于引发良反应。瑞芬太尼和丙泊酚复合应用全麻手术后，患儿苏醒迅速、各种生理反射和功能恢复快，可以减少全麻术后并发症的发生，同时瑞芬太尼复合丙泊酚静脉输注起到了良好的镇静、镇痛的麻醉效果，不良反应少，血流动力学稳定，更适合于小儿扁桃体，腺样体的手术麻醉。
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综上所述，瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉与异氟醚吸入麻醉比较可为小儿扁桃体、腺样体的手术提供稳定血流动力学状态，苏醒快速，并发症少，是小儿扁桃体、腺样体手术首选的麻醉方法。
参考文献
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[2] Roulleau P,Gall O,Desjeux L，,et al,Remientanil for cleft palste in young infans .Paediatr Anaesth,2003,13(8):701-707.
[3] 继承，周述芝，姜鲜.婴幼儿麻醉恢复期瑞芬太尼血药浓度的变化.中国医师进修杂志，2007，(12)：47-48.
[4] 甘亚倩，肖向锋，张传汉.全凭静脉麻醉对腹部手术患者因液动力学及苏醒时间的影响.医师进修杂志，2006，(30)：15-16.
[5] 耿志宇，宋琳琳，许幸，等.异丙酚复合芬太尼或瑞芬太尼靶控静及麻醉与静吸复合麻醉的比较.中华麻醉学杂志，2004(1)：14-17., 百拇医药(赵文财 邓海峰 李 晶 陈 枫)