重症颅脑损伤后应激性溃疡患者的观察与护理
【关键词】颅脑损伤；应激性溃疡； 护理
作者单位：130011吉林大学第四医院神经外科
应激性溃疡是重症颅脑损伤的常见并发症，临床上死亡率高达30%~50%[1]，严重影响患者的愈后，因此如何观察和护理应激性溃疡的发生对提高重症颅脑损伤患者的治愈率，挽救患者的生命起着十分重要的作用。我科自2006年8月至2008年4月共收治重症颅脑损伤并发应激性溃疡患者78例，经精心观察及护理取得满意效果，现将护理体会总结
如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组78例，男52例，女26例，年龄16~83岁，平均41.2岁，其中有溃疡病史者8例。致伤原因：交通事故36例，坠落伤19例，打击伤23例，损伤类型：广泛脑挫裂伤26例，脑干损伤去大脑强直9例，硬膜外血肿16例，硬膜下血肿18例，脑挫裂伤合并多发性颅内血肿13例。
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1.2 临床表现 呕血22例，胃管内抽出咖啡内容物39例，柏油样便17例。
1.3 治疗结果 生存并预后良好者39例，占50%；重残21例，占26.9%；死亡18例，占23.1%。
2 观察与护理
2.1 病情观察 密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化，应激性溃疡的发生与颅脑损伤的程度呈正比关系[2]。如患者意识障碍进行性加重，双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝，提示有脑疝发生的可能，如出现针尖样瞳孔，提示有脑干损伤，患者躁动不安、脉搏细速、血压下降、血氧饱和度降低，提示有出血的可能，部分患者出血前常常有顽固性呃逆。
2.2 早期留置胃管 昏迷患者提倡48 h内留置胃管[3]，即可补充营养，又可监测胃内的变化。早期留置胃管可减轻胃内张力及胃黏膜缺血，还能刺激伤后胃黏膜细胞的增殖与修复，定时观察胃液的颜色，随时发现有无应激性溃疡的发生，及时采取有效措施控制出血。另外，早期进食可中和胃酸、保护胃黏膜，防止应激性溃疡的发生，还能提供胃肠道代谢所需要的能量，提高机体的抗病能力，有研究发现早进食比晚进食的患者发生应激性溃疡的机会低40%[4]。
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2.3 预防性药物治疗 早期应用H2受体阻滞剂，通过阻断胃黏膜壁细胞H2受体拮抗组织胺和其他H2受体激动剂刺激胃酸分泌，传统的H2受体阻滞剂西米替丁由于抑制作用相对较弱，现已被奥美拉唑取代，奥美拉唑40 mg， 2次/d静脉推注。
2.4 出血时的护理 并发应激性溃疡者应禁食，将为内容物抽吸干净，使胃内局部降温，胃黏膜血管收缩，有利于止血。用冰盐水100 ml加去甲肾上腺素4 mg反复冲洗，温度以4℃~10℃为宜，再用50 ml生理盐水加凝血酶2000 U灌注，每2 h一次，经常改变患者体位，使胃内的止血药物与胃黏膜充分接触，使溃疡面早期愈合，一般3~5 d即可达到止血的目的。记录出入量，如入量多出量少，易引起腹胀，直接影响止血效果。
2.5 保持呼吸道通畅 重症颅脑损伤并发应激性溃疡患者，应绝对卧床休息，头偏向一侧，避免呕血时造成窒息，及时吸出呕吐物和呼吸道内分泌物。双下肢抬高10°~15°以增加回心血量，防止脑组织缺血、缺氧[5]，降低颅内压。持续中流量吸氧，密切观察血氧饱和度的变化，必要时行气管切开，以减轻肺部感染。
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2.6 加强口腔护理 颅脑损伤患者因呕吐、呕血、禁食等原因，易引起真菌感染，特别要重视口腔卫生。呕血患者口腔内有陈旧性血液残留，并有腥臭味，细菌极易繁殖，因此用生理盐水棉球做口腔护理2次/d，清洁口腔，消除口臭，预防感染等并发症发生。
2.7 合理营养支持 已发生溃疡者在使用止血药的同时，也应增强机体抵抗力，给予肠道外高营养，深静脉输入血浆、白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳等营养液，维持机体营养需要和水电解质平衡。出血停止24 h后可给予温凉清淡、易消化的高蛋白、高热量、低脂肪、低钠流质饮食，这对应激性溃疡患者尤为重要，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸促进溃疡愈合[6]。
3 讨论
重型颅脑损伤患者,由于交感神经兴奋,体内儿茶酚胺类物质及胃泌素增高,使胃、十二指肠黏膜缺血、糜烂、溃疡,极易发生胃黏膜病变,表现为消化道出血。颅脑损伤越严重,发病率越高,而且有少数特重型颅脑损伤患者中发生应激性溃疡出血是不可避免的。
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颅脑损伤后，丘脑下部或低位脑干发生原发或继发性损害，引起植物神经功能紊乱，神经体液调节与内分泌失衡，使胃酸与胃蛋白酶分泌增高，胃黏膜血流量减少，胃黏膜缺血缺氧粘液分泌减少，胃肠蠕动减弱甚至消失，破坏胃黏膜屏障，造成胃黏膜损伤而发生应激性溃疡。另外，颅脑损伤后大剂量糖皮质激素的使用，也是造成应激性溃疡的危险因素，因此对既往有溃疡病史者应禁用。
重症颅脑损伤并发应激性溃疡的护理工作是细致而繁重的，它直接关系患者的生存，护士应严密观察病情变化，及早发现出血倾向，并采取积极有效的护理措施，这对提高患者的治愈率降低死亡率起着极其重要的作用。
参考文献
[1] 李学芳，李英.重症颅脑损伤患者并发应激性溃疡的护理.齐齐哈尔医学院学报，2004，25(2)：230.
[2] 柏慧华.重症颅脑损伤合并应激性溃疡的防治及护理进展.护理研究，2007，21(1)：102.
[3] 彭旭，葛永敏.重型颅脑损伤并发应激性溃疡的观察与护理.临床医学，2000，20(2)：63-64.
[4] 杨晓明.ICU室颅脑损伤患者应激性溃疡防治的回顾性分析.山西医科大学学报，2003，33(5):440-442.
[5] 李艳芹.重症颅脑损伤并发应激性溃疡出血48例护理体会.齐鲁护理杂志，2006，12(5)：928-929.
[6] 张丽，刘芳.重症颅脑损伤并发应激性溃疡的预见性观察及护理.齐鲁护理杂志，2002，8(1)：39., 百拇医药(王亚清 周宇楠 赵立兵)
作者单位：130011吉林大学第四医院神经外科
应激性溃疡是重症颅脑损伤的常见并发症，临床上死亡率高达30%~50%[1]，严重影响患者的愈后，因此如何观察和护理应激性溃疡的发生对提高重症颅脑损伤患者的治愈率，挽救患者的生命起着十分重要的作用。我科自2006年8月至2008年4月共收治重症颅脑损伤并发应激性溃疡患者78例，经精心观察及护理取得满意效果，现将护理体会总结
如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组78例，男52例，女26例，年龄16~83岁，平均41.2岁，其中有溃疡病史者8例。致伤原因：交通事故36例，坠落伤19例，打击伤23例，损伤类型：广泛脑挫裂伤26例，脑干损伤去大脑强直9例，硬膜外血肿16例，硬膜下血肿18例，脑挫裂伤合并多发性颅内血肿13例。
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1.2 临床表现 呕血22例，胃管内抽出咖啡内容物39例，柏油样便17例。
1.3 治疗结果 生存并预后良好者39例，占50%；重残21例，占26.9%；死亡18例，占23.1%。
2 观察与护理
2.1 病情观察 密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化，应激性溃疡的发生与颅脑损伤的程度呈正比关系[2]。如患者意识障碍进行性加重，双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝，提示有脑疝发生的可能，如出现针尖样瞳孔，提示有脑干损伤，患者躁动不安、脉搏细速、血压下降、血氧饱和度降低，提示有出血的可能，部分患者出血前常常有顽固性呃逆。
2.2 早期留置胃管 昏迷患者提倡48 h内留置胃管[3]，即可补充营养，又可监测胃内的变化。早期留置胃管可减轻胃内张力及胃黏膜缺血，还能刺激伤后胃黏膜细胞的增殖与修复，定时观察胃液的颜色，随时发现有无应激性溃疡的发生，及时采取有效措施控制出血。另外，早期进食可中和胃酸、保护胃黏膜，防止应激性溃疡的发生，还能提供胃肠道代谢所需要的能量，提高机体的抗病能力，有研究发现早进食比晚进食的患者发生应激性溃疡的机会低40%[4]。
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2.3 预防性药物治疗 早期应用H2受体阻滞剂，通过阻断胃黏膜壁细胞H2受体拮抗组织胺和其他H2受体激动剂刺激胃酸分泌，传统的H2受体阻滞剂西米替丁由于抑制作用相对较弱，现已被奥美拉唑取代，奥美拉唑40 mg， 2次/d静脉推注。
2.4 出血时的护理 并发应激性溃疡者应禁食，将为内容物抽吸干净，使胃内局部降温，胃黏膜血管收缩，有利于止血。用冰盐水100 ml加去甲肾上腺素4 mg反复冲洗，温度以4℃~10℃为宜，再用50 ml生理盐水加凝血酶2000 U灌注，每2 h一次，经常改变患者体位，使胃内的止血药物与胃黏膜充分接触，使溃疡面早期愈合，一般3~5 d即可达到止血的目的。记录出入量，如入量多出量少，易引起腹胀，直接影响止血效果。
2.5 保持呼吸道通畅 重症颅脑损伤并发应激性溃疡患者，应绝对卧床休息，头偏向一侧，避免呕血时造成窒息，及时吸出呕吐物和呼吸道内分泌物。双下肢抬高10°~15°以增加回心血量，防止脑组织缺血、缺氧[5]，降低颅内压。持续中流量吸氧，密切观察血氧饱和度的变化，必要时行气管切开，以减轻肺部感染。
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2.6 加强口腔护理 颅脑损伤患者因呕吐、呕血、禁食等原因，易引起真菌感染，特别要重视口腔卫生。呕血患者口腔内有陈旧性血液残留，并有腥臭味，细菌极易繁殖，因此用生理盐水棉球做口腔护理2次/d，清洁口腔，消除口臭，预防感染等并发症发生。
2.7 合理营养支持 已发生溃疡者在使用止血药的同时，也应增强机体抵抗力，给予肠道外高营养，深静脉输入血浆、白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳等营养液，维持机体营养需要和水电解质平衡。出血停止24 h后可给予温凉清淡、易消化的高蛋白、高热量、低脂肪、低钠流质饮食，这对应激性溃疡患者尤为重要，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸促进溃疡愈合[6]。
3 讨论
重型颅脑损伤患者,由于交感神经兴奋,体内儿茶酚胺类物质及胃泌素增高,使胃、十二指肠黏膜缺血、糜烂、溃疡,极易发生胃黏膜病变,表现为消化道出血。颅脑损伤越严重,发病率越高,而且有少数特重型颅脑损伤患者中发生应激性溃疡出血是不可避免的。
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颅脑损伤后，丘脑下部或低位脑干发生原发或继发性损害，引起植物神经功能紊乱，神经体液调节与内分泌失衡，使胃酸与胃蛋白酶分泌增高，胃黏膜血流量减少，胃黏膜缺血缺氧粘液分泌减少，胃肠蠕动减弱甚至消失，破坏胃黏膜屏障，造成胃黏膜损伤而发生应激性溃疡。另外，颅脑损伤后大剂量糖皮质激素的使用，也是造成应激性溃疡的危险因素，因此对既往有溃疡病史者应禁用。
重症颅脑损伤并发应激性溃疡的护理工作是细致而繁重的，它直接关系患者的生存，护士应严密观察病情变化，及早发现出血倾向，并采取积极有效的护理措施，这对提高患者的治愈率降低死亡率起着极其重要的作用。
参考文献
[1] 李学芳，李英.重症颅脑损伤患者并发应激性溃疡的护理.齐齐哈尔医学院学报，2004，25(2)：230.
[2] 柏慧华.重症颅脑损伤合并应激性溃疡的防治及护理进展.护理研究，2007，21(1)：102.
[3] 彭旭，葛永敏.重型颅脑损伤并发应激性溃疡的观察与护理.临床医学，2000，20(2)：63-64.
[4] 杨晓明.ICU室颅脑损伤患者应激性溃疡防治的回顾性分析.山西医科大学学报，2003，33(5):440-442.
[5] 李艳芹.重症颅脑损伤并发应激性溃疡出血48例护理体会.齐鲁护理杂志，2006，12(5)：928-929.
[6] 张丽，刘芳.重症颅脑损伤并发应激性溃疡的预见性观察及护理.齐鲁护理杂志，2002，8(1)：39., 百拇医药(王亚清 周宇楠 赵立兵)