化疗相关性腹泻的观察与护理
作者单位：457000河南省濮阳市人民医院血液科
化疗相关性腹泻是肿瘤患者经化疗后引起的消化道反应在的一种，轻者可降低患者的体质和生活质量，重者可出现血性腹泻、脱水、电解质紊乱甚至引起休克危及生命，并且增加住院费用、加重患者的心理负担，降低治疗效果。自2003年以来本院血液科住院患者中发生化疗相关性腹泻15例，经积极治疗和护理，均已治愈，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者15例，均为河南省濮阳市人民医院血液科2003年1月以来收治的恶性血液病患者，其中男7例，女8例，年龄12~60岁，平均37.4岁。腹泻发生在化疗过程中7例，发生在化疗后8例。各种化疗方案中，继发于CHOP方案(长春新碱+阿霉素+环磷酰胺+泼尼松)4例,DA方案(柔红霉素+阿糖胞苷)、MA方案(米托蒽醌+阿糖胞苷)、VDLP方案(长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松)各3例，HA方案(高三尖杉酯碱+阿糖胞苷)、EA(依托泊苷+阿糖胞苷)各1例。
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1.2 腹泻程度的判断标准[1] 0级：无腹泻；I级：排便次数较治疗前多，2~3次/日；II级：排便4~6次/日，夜间腹泻伴有腹痛；III级：排便7~9次/日，腹痛加重；IV级：每日排便10次以上，有血性腹泻。
1.3 患者腹泻情况 腹泻发生时间，化疗开始后2~5 d，排便次数3~14次不等，持续时间1~8 d，排除不洁食物史、受凉、使用缓解剂等引起的腹泻。I级腹泻6例、II级腹泻5例、III
级腹泻3例、IV级腹泻1例，患者常伴有乏力、气短、消瘦、皮肤弹性下降。
2 临床观察与评估
观察腹泻次数、量及大便性质，观察腹泻伴随的症状，如食欲下降、腹痛、恶心呕吐、口渴、肛周疼等，观察生命体征及全身中毒症状，密切观察有无肠道坏死、出血及假膜性肠炎的发生，评估患者的营养状况及水、电解质平衡状态，包括摄入量与排出量、尿比重、皮肤弹性及黏膜温湿度，血清钾的水平；评估患者肛门周围皮肤的完整状态，评估腹泻对日常生活质量的影响，腹泻超过每日三次通知医生同时留取大便标本，做普通细菌培养，对II~IV级腹泻者严格记录出入水量、大便次数，作为医生补充水、电解质及调整输液成分、输液量的依据，以防止发生水、电解质平衡紊乱及酸中毒。
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3 护理
化疗相关腹泻的发生主要由于化疗药物对肠黏膜细胞直接抑制和破坏所致，同时由于肠道继发感染、情绪紧张等因素有关。治疗的主要目标是患者恢复正常排便，维持水、电解质平衡，补充营养、保持皮肤完整性，稳定患者的情绪，改善患者的生活质量，从而帮助患者顺利接受化疗。
3.1 心理护理 患者的心理状态直接影响疾病的转归，面对血液病患者观察、掌握患者患病过程中的心理变化特点，不失时机的实施有针对性的护理措施十分重要。由于患者知道自己患白血病、淋巴瘤后身心受到严重的打击，其心理反应强烈，往往表现为抑郁、恐惧，加入化疗后出现不同程度的腹泻更加重了患者精神紧张、消极悲观的情绪，这些不良情绪降低了患者对化疗的依从性，影响化疗方案的顺利进行。因此护理人员要给予患者更多的关心帮助和支持，耐心解释化疗期间出现大便次数增多是化疗的不良反应，不是原病情加重，使其正确认识和对待化疗。尽量满足患者合理需求，态度和霭，以精湛的业务技术取得患者的信任，鼓励患者积极与疾病作斗争，消除其恐惧、消极心理，使化疗如期进行。
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3.2 基础护理 ①口腔护理：因为化疗会引起白细胞减少、机体抵抗力下降，此时口腔的正常菌群也易随食物引起肠道感染，肠道感染时，临床常用广谱抗生素或高效抗生素，极易引起霉菌感染。而口腔黏膜最易发生和发现的部位，因此口腔护理对腹泻患者也是非常重要的，应经常观察患者口腔黏膜的异常改变，让患者养成饭后刷牙漱口的习惯。使用淡盐水、朵贝氏液漱口，预防口腔感染，也可选用2%~4%碳酸氢钠或制霉菌素液漱口；②肛周护理：由于频繁腹泻，常造成肛门及肛周皮肤受损，出现糜烂、溃疡等引发感染，因此维持肛周皮肤完整性很重要。常用措施，每晚用1/5000高锰酸钾液坐浴，预防肛周感染，保持会阴部清洁干燥，大便后用温水清洗后再用脱脂棉擦干后，涂红霉素软膏。肛周皮肤发红、疼痛或黏膜有破溃时局部清洗干净后用康复新喷涂，2次/d，再用可见光照射15 min，灯距20~30 cm，每日两次。观察局部皮肤颜色及温度变化，防止烫伤；③预防压疮：年老体弱及长期卧床患者发生化疗相关性腹泻，做好压疮评估，保持床铺清洁干燥，及时更换污染床单及污衣物，定时翻身、按摩受压部位；④安全护理：受化疗药物的影响，患者出现不同程度的体质虚弱、头晕、低血压、心情烦燥，这些症状可引起患者跌倒、坠床等意外。应加强安全护理，密切观察病情变化，可加床挡或采用保护性约束，确保患者的安全。
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3.3 腹部护理 避免腹部按摩、压迫和负压增加等机械性刺激、减少肠蠕动，有利于减轻腹痛症状。调整患者所用的被服或衣物，特别注意腹部保暖，可用热水袋热敷，但出血者禁用。
3.4 饮食护理 化疗相关性腹泻是由于化疗药物对肠道黏膜的急性损伤所致，恰当的饮食调节和肠道休息可减轻腹泻症状，护理中应指导患者选择温热、柔软、易消化、高热量、高维生素、低脂肪饮食，坚持少量多餐，避免刺激性、过敏性、高渗性、产气及油腻性食物，忌食生冷拌菜，多饮水以补充腹泻所损失的水分，同时对食物进行加热，以达到消毒的目的。严重腹泻而导致脱水、电解质紊乱的患者应及时补充水分、电解质，不能进食者给予静脉高营养。
3.5 药物治疗与护理
3.5.1 给药的方法 对I~II级腹泻患者用苯乙哌啶或思密达治疗，此类药物抗腹泻活性在于阻断肠道中的鸦片受体，减弱了小肠和大肠的分泌、蠕动功能，使传导时间延长。伴轻度腹痛者，给予复方颠茄合剂10 ml口服每日三次。腹痛较重者，加用生理盐水30 ml庆大霉素4万U山莨菪碱10 mg保留灌肠。对III~IV级腹泻患者，用苯乙哌啶联合阿托品治疗。如伴有感染同时给予抗感染治疗。治疗无效或出现脱水、血性腹泻等症状，给予生理盐水500 ml联合善宁0.3 mg持续静滴12 h，1次/d，此药直接作用于上皮细胞，抑制胰腺和胃肠激素分泌，延长大肠排空时间，促进肠道吸收电解质减少肠细膜血流和液体电解质分泌[2]。有一例严重腹泻的患者用善宁5天后腹泻症状得到控制。
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3.5.2 药物不良反应的观察 应用苯乙哌啶后偶有头晕、恶心呕吐、腹部不适一般减少剂量或停药后症状消失，应用善宁易出现腹痛、恶心呕吐、高血糖等不良反应，密切观察病情变化。
4 小结
引起化疗相关性腹泻的化疗方案中多为含蒽环类药物的方案，如柔红霉素、阿霉素、米托蒽醌等。通过对化疗相关性腹泻患者的病情观察、分析、评估，提高了对化疗相关性腹泻的认识，经采取有针对性的护理措施，特别加强对腹泻患者的心理护理、基础护理、饮食护理、药物治疗及护理，使15例患者腹泻症状消失，身心得到康复，提高了治疗效果和患者的生活质量。
参考文献
[1] 贾立群,朱世杰.肿瘤放化疗不良反应.北京科学技术文献出版社,2004:44-49.
[2] 林宏伟,高睿.奥曲肽治疗化疗后腹泻疗效观察.山东医药,2003,43(19):5., http://www.100md.com(户艳霞)
化疗相关性腹泻是肿瘤患者经化疗后引起的消化道反应在的一种，轻者可降低患者的体质和生活质量，重者可出现血性腹泻、脱水、电解质紊乱甚至引起休克危及生命，并且增加住院费用、加重患者的心理负担，降低治疗效果。自2003年以来本院血液科住院患者中发生化疗相关性腹泻15例，经积极治疗和护理，均已治愈，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者15例，均为河南省濮阳市人民医院血液科2003年1月以来收治的恶性血液病患者，其中男7例，女8例，年龄12~60岁，平均37.4岁。腹泻发生在化疗过程中7例，发生在化疗后8例。各种化疗方案中，继发于CHOP方案(长春新碱+阿霉素+环磷酰胺+泼尼松)4例,DA方案(柔红霉素+阿糖胞苷)、MA方案(米托蒽醌+阿糖胞苷)、VDLP方案(长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松)各3例，HA方案(高三尖杉酯碱+阿糖胞苷)、EA(依托泊苷+阿糖胞苷)各1例。
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1.2 腹泻程度的判断标准[1] 0级：无腹泻；I级：排便次数较治疗前多，2~3次/日；II级：排便4~6次/日，夜间腹泻伴有腹痛；III级：排便7~9次/日，腹痛加重；IV级：每日排便10次以上，有血性腹泻。
1.3 患者腹泻情况 腹泻发生时间，化疗开始后2~5 d，排便次数3~14次不等，持续时间1~8 d，排除不洁食物史、受凉、使用缓解剂等引起的腹泻。I级腹泻6例、II级腹泻5例、III
级腹泻3例、IV级腹泻1例，患者常伴有乏力、气短、消瘦、皮肤弹性下降。
2 临床观察与评估
观察腹泻次数、量及大便性质，观察腹泻伴随的症状，如食欲下降、腹痛、恶心呕吐、口渴、肛周疼等，观察生命体征及全身中毒症状，密切观察有无肠道坏死、出血及假膜性肠炎的发生，评估患者的营养状况及水、电解质平衡状态，包括摄入量与排出量、尿比重、皮肤弹性及黏膜温湿度，血清钾的水平；评估患者肛门周围皮肤的完整状态，评估腹泻对日常生活质量的影响，腹泻超过每日三次通知医生同时留取大便标本，做普通细菌培养，对II~IV级腹泻者严格记录出入水量、大便次数，作为医生补充水、电解质及调整输液成分、输液量的依据，以防止发生水、电解质平衡紊乱及酸中毒。
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化疗相关腹泻的发生主要由于化疗药物对肠黏膜细胞直接抑制和破坏所致，同时由于肠道继发感染、情绪紧张等因素有关。治疗的主要目标是患者恢复正常排便，维持水、电解质平衡，补充营养、保持皮肤完整性，稳定患者的情绪，改善患者的生活质量，从而帮助患者顺利接受化疗。
3.1 心理护理 患者的心理状态直接影响疾病的转归，面对血液病患者观察、掌握患者患病过程中的心理变化特点，不失时机的实施有针对性的护理措施十分重要。由于患者知道自己患白血病、淋巴瘤后身心受到严重的打击，其心理反应强烈，往往表现为抑郁、恐惧，加入化疗后出现不同程度的腹泻更加重了患者精神紧张、消极悲观的情绪，这些不良情绪降低了患者对化疗的依从性，影响化疗方案的顺利进行。因此护理人员要给予患者更多的关心帮助和支持，耐心解释化疗期间出现大便次数增多是化疗的不良反应，不是原病情加重，使其正确认识和对待化疗。尽量满足患者合理需求，态度和霭，以精湛的业务技术取得患者的信任，鼓励患者积极与疾病作斗争，消除其恐惧、消极心理，使化疗如期进行。
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3.2 基础护理 ①口腔护理：因为化疗会引起白细胞减少、机体抵抗力下降，此时口腔的正常菌群也易随食物引起肠道感染，肠道感染时，临床常用广谱抗生素或高效抗生素，极易引起霉菌感染。而口腔黏膜最易发生和发现的部位，因此口腔护理对腹泻患者也是非常重要的，应经常观察患者口腔黏膜的异常改变，让患者养成饭后刷牙漱口的习惯。使用淡盐水、朵贝氏液漱口，预防口腔感染，也可选用2%~4%碳酸氢钠或制霉菌素液漱口；②肛周护理：由于频繁腹泻，常造成肛门及肛周皮肤受损，出现糜烂、溃疡等引发感染，因此维持肛周皮肤完整性很重要。常用措施，每晚用1/5000高锰酸钾液坐浴，预防肛周感染，保持会阴部清洁干燥，大便后用温水清洗后再用脱脂棉擦干后，涂红霉素软膏。肛周皮肤发红、疼痛或黏膜有破溃时局部清洗干净后用康复新喷涂，2次/d，再用可见光照射15 min，灯距20~30 cm，每日两次。观察局部皮肤颜色及温度变化，防止烫伤；③预防压疮：年老体弱及长期卧床患者发生化疗相关性腹泻，做好压疮评估，保持床铺清洁干燥，及时更换污染床单及污衣物，定时翻身、按摩受压部位；④安全护理：受化疗药物的影响，患者出现不同程度的体质虚弱、头晕、低血压、心情烦燥，这些症状可引起患者跌倒、坠床等意外。应加强安全护理，密切观察病情变化，可加床挡或采用保护性约束，确保患者的安全。
, 百拇医药
3.3 腹部护理 避免腹部按摩、压迫和负压增加等机械性刺激、减少肠蠕动，有利于减轻腹痛症状。调整患者所用的被服或衣物，特别注意腹部保暖，可用热水袋热敷，但出血者禁用。
3.4 饮食护理 化疗相关性腹泻是由于化疗药物对肠道黏膜的急性损伤所致，恰当的饮食调节和肠道休息可减轻腹泻症状，护理中应指导患者选择温热、柔软、易消化、高热量、高维生素、低脂肪饮食，坚持少量多餐，避免刺激性、过敏性、高渗性、产气及油腻性食物，忌食生冷拌菜，多饮水以补充腹泻所损失的水分，同时对食物进行加热，以达到消毒的目的。严重腹泻而导致脱水、电解质紊乱的患者应及时补充水分、电解质，不能进食者给予静脉高营养。
3.5 药物治疗与护理
3.5.1 给药的方法 对I~II级腹泻患者用苯乙哌啶或思密达治疗，此类药物抗腹泻活性在于阻断肠道中的鸦片受体，减弱了小肠和大肠的分泌、蠕动功能，使传导时间延长。伴轻度腹痛者，给予复方颠茄合剂10 ml口服每日三次。腹痛较重者，加用生理盐水30 ml庆大霉素4万U山莨菪碱10 mg保留灌肠。对III~IV级腹泻患者，用苯乙哌啶联合阿托品治疗。如伴有感染同时给予抗感染治疗。治疗无效或出现脱水、血性腹泻等症状，给予生理盐水500 ml联合善宁0.3 mg持续静滴12 h，1次/d，此药直接作用于上皮细胞，抑制胰腺和胃肠激素分泌，延长大肠排空时间，促进肠道吸收电解质减少肠细膜血流和液体电解质分泌[2]。有一例严重腹泻的患者用善宁5天后腹泻症状得到控制。
, 百拇医药
3.5.2 药物不良反应的观察 应用苯乙哌啶后偶有头晕、恶心呕吐、腹部不适一般减少剂量或停药后症状消失，应用善宁易出现腹痛、恶心呕吐、高血糖等不良反应，密切观察病情变化。
4 小结
引起化疗相关性腹泻的化疗方案中多为含蒽环类药物的方案，如柔红霉素、阿霉素、米托蒽醌等。通过对化疗相关性腹泻患者的病情观察、分析、评估，提高了对化疗相关性腹泻的认识，经采取有针对性的护理措施，特别加强对腹泻患者的心理护理、基础护理、饮食护理、药物治疗及护理，使15例患者腹泻症状消失，身心得到康复，提高了治疗效果和患者的生活质量。
参考文献
[1] 贾立群,朱世杰.肿瘤放化疗不良反应.北京科学技术文献出版社,2004:44-49.
[2] 林宏伟,高睿.奥曲肽治疗化疗后腹泻疗效观察.山东医药,2003,43(19):5., http://www.100md.com(户艳霞)